Offres
API
Connexion
Documents similaires
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
Arrêté - Formulaire ATU
unknown - Formulaire saisine mediateur FGT
Acte - Formulaire indemnisation terrorisme ayant droit
unknown - Formulaire indemnisation terrorisme Victime
Arrêté - Formulaire ATU
Document publié le Mercredi 15 février 2012 par la commune de Montsenelle.
Lien du pdf (Arrêté - Formulaire ATU)
Thèmes du document : Données personnelles, Inégalités sociales, Institutions publiques,
(plusieurs cases peuvent être cochées)
*champs facultatifs
Avis de travaux urgents
Au titre de l’article R. 554-32 du code de l’environnement
(Annexe 1-2 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)
Exploitant : _____________________________________________________
Destinataire : _____________________________________________________
Complément / Service : _____________________________________________________
Numéro / Voie : _____________________________________________________
Lieu-dit / BP : _____________________________________________________
Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________
Pays : _____________________________________________________
Fax : abbbbbbbbbbbc
Courriel : _____________________________________________________
Consultation du téléservice
N° consultation : abbbbbbbbbbbbc - Date : ____ / ____ / ________
Cadre à remplir uniquement pour les réseaux sensibles pour la sécurité concernés
Justification de l’urgence
Sécurité Continuité du service public Sauvegarde des personnes ou des biens Cas de force majeure
Personne ordonnant les travaux urgents (Commanditaire des travaux)
Nom (ou dénomination) : _____________________________________________________________________________________
Complément d’adresse : ______________________________ N° : _____ Voie : _______________________________________
Lieu-dit / BP : _____________________________________ Code postal : abbbc Commune : ________________________
Pays : ____________________________________________ N° SIRET * : abc abc abc abbbc
Nom du contact : ___________________________________ Tél. : abbbbbbbbbbbc Fax * : abbbbbbbbbbbc
Courriel * : ________________________________________________________________________________________________
Entreprise chargée de l’exécution des travaux
Nom : _____________________________________________
Adresse : __________________________________________ Code postal : abbbc Commune : _____________________
Travaux : Emplacement – Durée - Description
Adresse de l’emprise des travaux : ____________________________________________________________________________
Code postal : abbbc Commune : _______________________________
NB : Ne pas oublier de joindre à cet avis le plan fourni par le téléservice
Date et heure de début des travaux : ____ / ____ / _______ à ____ h ____ Durée : ac demi-journées
Travaux et moyens mis en œuvre :_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
Signature du commanditaire ou de son représentant
Nom : ___________________________ Signature :
Que les réseaux soient ou non sensibles,
vous devez envoyer dans les meilleurs délais
cet avis de travaux urgents à leurs
exploitants, de préférence par voie
dématérialisée.
L’envoi de cet avis peut être postérieur aux
travaux ; il est toutefois préférable que
l’envoi aux exploitants de réseaux sensibles
soit antérieur aux travaux et dans ce cas il
doit être dématérialisé.
Si les travaux urgents doivent être
réalisés dans une zone à proximité de
laquelle des réseaux sensibles pour la
sécurité sont implantés, vous ne pouvez
les engager qu’après avoir transmis à
l’entreprise exécutante les données de
localisation et les consignes de sécurité
que vous aurez obtenues de l’exploitant.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Demande d’information avant travaux Avis informatif après travaux
Contact téléphonique avant travaux1 Si le démarrage des travaux est prévu dans un délai supérieur à 1 journée ouvrée et si le présent avis est transmis par voie dématérialisée : le contact de
l’exploitant sur le numéro d’urgence n’est pas obligatoire1 : l’exploitant doit fournir les informations utiles à la réalisation des travaux en sécurité au plus tard 1/2 journée avant le démarrage des travaux.
Dans les autres cas, le commanditaire doit contacter l’exploitant de réseau sensible sur son numéro d’urgence1.
N° 14523*03
A remplir en cas de contact téléphonique avant l’envoi de l’ATU
Nom du représentant de l’exploitant contacté : ________________________________________________
Date du contact téléphonique : ____ / ____ / ________ - Heure du contact téléphonique : ____ h ____ 1 Un contact téléphonique préalable aux travaux est toujours obligatoire auprès des exploitants de canalisations de transport de
gaz, d’hydrocarbures et de produits chimiques.