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Acte - cerfa 14998.do
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
Lien du pdf (Acte - cerfa 14998.do)
Thèmes du document : Démocratie, Outre-mer, Institutions publiques,
Je reconnais avoir été informé(e) :
1. qu’en application des articles 6-III et 31-II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l’objet de deux traitements automatisés, autorisés sous les appellations « Application Élections » et « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;
2. que ces données, à l’exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I. de l’article 5 du décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l’intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;
3. que le droit d’accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s’exerce directement auprès de la préfecture par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n’y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.
DATE : SIGNATURE :
(1) Veuillez indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (2) Cette mention n’est pas obligatoire. Le candidat tête de liste peut indiquer la mention « sans étiquette ». S’il laisse la rubrique vide, la liste sera considérée comme « sans étiquette »
1. IDENTITÉ DU CANDIDAT TÊTE DE LISTE
Nom de naissance : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom(s)(1) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sexe: Masculin Féminin
Né(e) le :
Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __
Courriel (recommandé) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
DECLARATION DE CANDIDATURE DE LISTE AUX ELECTIONS MUNICIPALES ET COMMUNAUTAIRES POUR LES COMMUNES DE 1 000 HABITANTS ET PLUS
(Code électoral, articles L.263 à L.267)
Formulaire à remplir par le candidat tête de liste
Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)
Élection dans la commune de : .............................................................................................................................................................................................................................................
Département ou Collectivité : ...................................................................................................................................................................................................................................................
cerfa
N° 14998*02
2. CONSENTEMENT
Titre de la liste : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Étiquette politique déclarée de la liste(2) : .....................................................................................................................................................................................................
Déclare vouloir déposer la candidature de cette liste aux élections municipales et communautaires de la commune dont le nom figure en tête de la présente déclaration. Documents à fournir
– Le présent formulaire de la déclaration de liste.
– La liste des candidats au conseil municipal dans l’ordre de présentation, en indiquant, après leur numéro de position, les nom, prénom et sexe de chaque candidat et en précisant pour chacun d’entre eux, par une case cochée, s’ils sont candidats aux sièges de conseillers communautaires.
– La liste des candidats aux sièges de conseillers communautaires, dans l’ordre de présentation, en indiquant, après leur numéro de position, les nom, prénom(s) et sexe de chaque candidat.
– La déclaration de candidature de chaque membre de la liste et les documents justificatifs à joindre avec la déclaration.
– Pour les communes de 9 000 habitants et plus, les pièces de nature à prouver que le candidat tête de liste a procédé à la désignation d’un mandataire financier ou celles nécessaires pour y procéder.
– En Nouvelle-Calédonie, le candidat tête de liste a la possibilité d’indiquer, dans un document annexé au présent formulaire, la couleur des bulletins de vote ainsi que l’emblème figurant sur les bulletins de vote (article L. 390 du code électoral).
Recommandations générales
Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible.
L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.
En Nouvelle-Calédonie, ce formulaire est à remplir par tous les candidats tête de liste, y compris dans les communes de moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste s’appliquant dans ces communes.
En Polynésie française, ce formulaire ne s’applique pas aux communes de 1 000 habitants et plus composées de communes associées.
NOTICE EXPLICATIVE
MI - SG/DICOM 2019