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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Vigor-le-Grand.
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Thèmes du document : Famille, Humanitaire, Santé,
MAISON DES JEUNES
commune de Saint-Vigor le Grand
22 rue Saint-Sulpice 14400 SAINT-VIGOR-LE-GRAND
mdj.saintvigorlegrand@gmail.com 02 31 10 51 69 / 07 88 64 24 65
FICHE D’INSCRIPTION
Dossier à rendre complet à la maison des Jeunes de Saint-Vigor le Grand
ADHERENT
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Prénom :………………………………..………………………………………………………………..…………………………
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………….
Lieu de naissance :………………………..…………………………………………..…………………………………..
Numéro de téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Vaccins Certifions que les vaccinations obligatoires de notre enfant ont bien été effectuées (merci de cocher la case ci-contre)
Suit-il un traitement médical ? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
PARENTS / RESPONSABLE LEGAL
Nom, prénom :…………………………………………….……
adresse : ………………………………………………………..…
Code postal, ville : ………………………………………….
téléphone : ……….…….…………………………………..…..
mail : ……………………………………………………………......
Profession : ………………………………………………..….
………………………………………………………..…
…………………………………………………………..
……….…….…………………………………..……..
……………………………………………………………
..………………………………………………..….……
…………………………………………………………..
N° d’allocataire CAF ou MSA : …………………………………………………… Quotient (réservé administration)
Nom et adresse de la personne
effectuant le règlement :
Pièces à joindre : Copie de la carte d’identité (jeune et parents ou responsable légal) Attestation d’assurance scolaire, extra-scolaire
Attestation de quotient familial (régime général ou agricole) Certificat médical en cas de pratique d’activités sportives
Cotisation annuelle de 10 €
(en cas de premier dossier dans
l’année, ou dans le cadre d’un
changement de situation)
merci de compléter le verso L’adhérent a-t-il déjà eu les allergies suivantes :
Asthme Oui Non Médicamenteuses Oui Non
Alimentaires Oui Non Autres (animaux, plantes, pollen…)
Oui Non
Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..........................
L’adhérent a-t-il déjà eu les maladies suivantes?
Rubéole Oui Non Oreillons Oui Non
Varicelle Oui Non Otite Oui Non
Angine Oui Non Rougeole Oui Non
Coqueluche Oui Non Scarlatine Oui Non
Rhumatisme articulaire aigu Oui Non
RECOMMANDATION UTILES DES PARENTS (Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne) : .................................................................................................................................................................... .............................................................................................
Personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à récupérer l’adhérent (autres que parents) :
Nom et Prénom
Lien avec l’adhérent
Adresse
Téléphone domicile
Téléphone portable
A appeler en cas d’urgence
Autorisations parentales :
En cas de maladie ou d’accident, l’adhérent est orienté et transporté par les services de secours d’urgence qui déterminent le lieu d’hospitalisation. La famille est immédiatement avertie par nos soins.
➢ Autorisons l’équipe pédagogique à prendre toutes mesures d’urgence (hospitalisation et anesthésie si nécessaire de notre enfant)
➢ Autorisons ( oui non) la Maison des Jeunes à prendre des photos ou vidéos de notre enfant dans le cadre des activités.
➢ Autorisons ( oui non) la publication des photos sur le Facebook de la structure et le site de la mairie.
➢ Autorisons ( oui non) le service de la mairie agréé par les services de la CAF ou de la MSA à prendre connaissance de notre Quotient Familial.
➢ Autorisons ( oui non) mon enfant à rentrer seul après chaque activité.
➢ Autorisons ( oui non) mon enfant à être transporté par des personnes bénévoles ou salariés de la commune de Saint Vigor le Grand par leur véhicule personnel et/ou véhicule de la commune.
Date et signature