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Document publié le Samedi 20 décembre 2025 à 02h43 par la commune de Saint-Ambroix.
Lien du pdf (unknown - s3132)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Santé,
demande d'accord préalable
Examens de biologie médicale
à compléter par le prescripteur
à compléter par le directeur de laboratoire qui dispense l'(es) examen(s)
autorisation de pratiquer l'(les) examen(s) – n° et/ou date
(à compléter si nécessaire)
VOLET 1
à adresser
au contrôle médical
personne recevant les soins et assuré(e)
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 2)
nature de(s) examen(s) prescrit(s) :
motif de(s) examen(s) et indications cliniques :
code(s) de(s) examen(s) et cotation(s) :
date signature
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
date de réception :
identification du directeur de laboratoire et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
date signature
maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement
accident du travail ou maladie professionnelle date
maladie
conditions de prise en charge des examens
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement . (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
examen en rapport avec une ALD : oui non
(Liste des actes et prestations visés à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale article L.6211-1 du Code de la santé publique)
S 3132c
cerfa
n° 10128*04 VOLET 2
à conserver
par l'assuré(e)
à compléter par le prescripteur
à compléter par le directeur de laboratoire qui dispense l'(es) examen(s)
autorisation de pratiquer l'(les) examen(s) – n° et/ou date
(à compléter si nécessaire)
personne recevant les soins et assuré(e)
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 2)
nature de(s) examen(s) prescrit(s) :
code(s) de(s) examen(s) et cotation(s) :
date signature
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
identification du directeur de laboratoire et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
date signature
maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement
accident du travail ou maladie professionnelle date
examen en rapport avec une ALD : oui non maladie
conditions de prise en charge des examens
cerfa
n° 10128*04
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement . (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
demande d'accord préalable
Examens de biologie médicale (Liste des actes et prestations visés à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale
article L.6211-1 du Code de la santé publique)
S 3132c notice
La présente demande doit être établie pour tous les examens de la nomenclature des actes de biologie
Les volets 1 et 3 doivent être adressés préalablement à l'exécution des examens au service médical
Le volet 2 est conservé par l'assuré(e).
LA NON RÉPONSE 'ORGANISME SOUS 15 JOURS, À COMPTER DE LA DATE DE RÉCEPTION DE LA DEMANDE
, ÉQUIVAUT À UN ACCORD.
Dans tous les cas, le remboursement du traitement ou des examens de biologie médicale accordés est
des actes de biologie médicale.
La loi 78.17 du 6.1.78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.
D'ACCORD PRÉALABLE
modifiée
médicale soumis à l'obligation de l'accord préalable.
par le directeur de laboratoire.
de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré(e), à l'aide de l'enveloppe prévue à cet effet et remise
DE L
demande d'accord préalable
Examens de biologie médicale
(Liste des actes et prestations visés à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale
subordonné aux conditions administratives d'ouverture de droit et à leur inscription à la nomenclature
article L.6211-1 du Code de la santé publique)
S 3132c
cerfa
n° 50053*04 avis médical décision administrative
favorable droits ouverts
accord
défavorable : sous réserve de l'ouverture des droits
refus – notification le
signature :
cachet
VOLET 3
à adresser
au contrôle médical
date :
signature :
date :
personne recevant les soins et assuré(e)
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 2)
à compléter par le directeur de laboratoire qui dispense l'(es) examen(s)
autorisation de pratiquer l'(les) examen(s) – n° et/ou date
(à compléter si nécessaire)
code(s) de(s) examen(s) et cotation(s) :
identification du directeur de laboratoire et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
date signature
cachet
date signature
maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement
accident du travail ou maladie professionnelle date
maladie
conditions de prise en charge des examens
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement . (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille ( naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
demande d'accord préalable
Examens de biologie médicale
(Liste des actes et prestations visés à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale
examen en rapport avec une ALD : oui non
article L.6211-1 du Code de la santé publique)
de
S 3132c
n° 10128*04
cerfa