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Document publié le Mercredi 1 janvier 2020 par la commune de Saint-Coulomb.
Lien du pdf (unknown - dossier d'inscription stages juillet 2026 (002))
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Enseignement supérieur,
NOM : PRENOM : AGE :
Responsable légal
Autorisation parentale
STAGE MULTISPORTS
JUILLET 2026
Feuille d’inscription à déposer au complexe sportif de Saint-Coulomb ou à renvoyer à complexesportif@saintcoulomb.com
lundi 6 juillet 2026 de 10h à 16h mardi 7 juillet 2026 de 10h à 16h mercredi 8 juillet 2026 de 10h à 16h
mercredi 15 juillet 2026 de 10h à 16h jeudi 16 juillet 2026 de 10h à 16h vendredi 17 juillet 2026 de 10h à 16h
lundi 20 juillet 2026 de 10h à 16h mardi 21 juillet 2026 de 10h à 16h mercredi 22 juillet 2026 de 10h à 16h
Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………...…………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Tél : 1- …………………………………………………………………… 2- ……………………………………………………………………...
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
J’autorise ................................................. à participer au stage multisports aux dates indiquées ci-dessus.
J’autorise le cas échéant le responsable du stage à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence ou d’accident
et notamment à avertir les services de secours afin que mon enfant soit orienté vers la structure hospitalière la plus
proche.
J’autorise la municipalité à utiliser et à diffuser des images prises pendant le stage :
Sur le site internet de la commune Dans la presse
J’autorise mon enfant à partir seul à 16h : OUI NON
Je déclare avoir transmis la fiche sanitaire, ainsi que mon assurance responsabilité civile.
Date et signature :
Ne pas oublier le pique-nique, la gourde d’eau, la casquette, la crème solaire,
des chaussures pour la pratique en extérieur et des chaussures pour la pratique en intérieur.