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unknown - Formulaire demande accès BE Document publié le Jeudi 21 novembre 2024 par la commune de Chazey-sur-Ain. Lien du pdf (unknown - Formulaire demande accès BE)Thèmes du document : Justice et droit, Éthique publique, Lutte contre le terrorisme, * Les informations suivies d’un astérisque sont nécessaires au traitement de la demande. A défaut, le compte ne pourra être créé. Une seule catégorie qualité de personne ne peut être déclarée.

21 novembre 2024

Formulaire de demande d’accès aux données des bénéficiaires effectifs

1. Identification du demandeur à l’accès au compte

NOM et PRENOM*

ENTITE REPRESENTEE*

FONCTION*

N° DE TELEPHONE

COURRIEL PROFESSIONNEL*

2. Qualité de la personne demandant à accéder aux informations relatives aux bénéficiaires

effectifs*

Selon la catégorie à laquelle appartient le demandeur, celui‐ci devra fournir en soutien à sa demande

toute pièce justificative permettant d’attester de sa qualité (liste fournie sur le site).

A. Accès à la base de données pour les autorités et personnes assujetties à la lutte contre le

blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme

☐ Je soussigné(e) ________________________________________________________________,

atteste sur l’honneur avoir un besoin d’accéder à la base de données relatives aux bénéficiaires

effectifs en ma qualité :

☐ De personne physique ou morale relevant de la catégorie mentionnée au 2° de l’article L.561‐46 du

code monétaire et financier parmi les autorités compétentes en matière de lutte contre le blanchiment

de capitaux et le financement du terrorisme :

__________________________________________________________________________________

☐ De personne physique ou personne morale relevant de la catégorie mentionnée à l'article L.561‐2

du code monétaire et financier parmi les entités et professions assujetties à la lutte contre le

blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme :

__________________________________________________________________________________* Les informations suivies d’un astérisque sont nécessaires au traitement de la demande. A défaut, le compte ne pourra être créé. Une seule catégorie qualité de personne ne peut être déclarée.

21 novembre 2024

B. Accès à la base de données pour les autres personnes autorisées

☐ Je soussigné(e) _______________________________________________________________,

atteste sur l’honneur présenter un intérêt légitime à accéder à la base de données relatives aux

bénéficiaires effectifs en ma qualité :

☐ De personne agissant à des fins journalistiques, de signalement ou de toute autre forme

d’expression médiatique en lien avec la prévention ou la lutte contre le blanchiment de capitaux, ses

infractions sous‐jacentes, et le financement du terrorisme,

☐ De représentant d’un organisme à but non lucratif ou chercheur universitaire dont les activités sont

liées à la prévention ou la lutte contre le blanchiment de capitaux, ses infractions sous‐jacentes, et le

financement du terrorisme,

☐ De société ou établissement public industriel et commercial soumis aux obligations de l’article 17

de la loi du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la

modernisation de la vie économique, 1

☐ De prestataire extérieur ayant un contrat avec une des catégories de personnes habilitées

suivantes :

‐ ☐ Personne assujettie aux obligations de vigilance relatives à la lutte contre le

blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme au sens de l’article L. 561‐2 du

code monétaire et financier, portant sur au moins une des mesures de vigilance

mentionnée à ce même article.

‐ ☐ Société ou établissement public industriel et commercial soumis aux obligations de

l’article 17 de la loi du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la

corruption et à la modernisation de la vie économique, portant sur la réalisation d’au

moins une des mesures de vigilance mentionnée à ce même article.

‐ ☐ Autorité mentionnée au 2° de l’article L. 561‐46 du code monétaire et financier, dans

le cadre de l’exercice de ces compétences en matière de lutte contre le blanchiment de

capitaux, ses infractions sous‐jacentes et le financement du terrorisme.

1 Sont soumises à ces obligations les sociétés employant au moins cinq cents salariés, ou appartenant à un groupe de sociétés dont la

société mère a son siège social en France et dont l'effectif comprend au moins cinq cents salariés, et dont le chiffre d'affaires ou le chiffre d'affaires consolidé est supérieur à 100 millions d'euros ; ainsi que les établissements publics à caractère industriel et commercial employant au moins cinq cents salariés, ou appartenant à un groupe public dont l'effectif comprend au moins cinq cents salariés, et dont le chiffre d'affaires ou le chiffre d'affaires consolidé est supérieur à 100 millions d'euros.* Les informations suivies d’un astérisque sont nécessaires au traitement de la demande. A défaut, le compte ne pourra être créé. Une seule catégorie qualité de personne ne peut être déclarée.

21 novembre 2024

C. Demande d’information ciblée 2

☐ Je soussigné(e) ______________________________________________________________,

atteste sur l’honneur présenter un intérêt légitime à accéder à des données ciblées relatives aux

bénéficiaires effectifs de la société dénommée_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

dont le numéro SIREN est le suivant ______________________________ en ma qualité :

☐ De personne physique ou morale susceptible d’entrer en relation d’affaires et dans le cadre de la

prévention de tout risque de blanchiment de capitaux, de financement du terrorisme ou de

commission d’infractions sous‐jacentes,

☐ De personne physique ou morale soumise à des obligations de lutte contre le blanchiment de

capitaux ou le financement du terrorisme dans un pays non membre de l’Union européenne afin de

remplir une obligation de contrôle préalable prévue par mon pays de résidence,

☐ D’autorité d’un pays non‐membre de l’Union européenne homologue aux autorités compétentes

françaises afin de remplir une mission de lutte contre le blanchiment de capitaux ou de financement

du terrorisme, ou contre toute infraction sous‐jacente,

☐ D’administration de l’Etat, de collectivité territoriale, d’établissement public ou de société

d’économie mixte chargée de délivrer une subvention ou de passer un contrat de commande publique,

☐ De représentant de la société dont je souhaite consulter les déclarations,

☐ De personne physique déclarée comme bénéficiaire effectif de la société dont je souhaite consulter

les déclarations.

2 L’accès ciblé confère uniquement la possibilité de consulter les informations d’une société donnée. Cet accès est prévue pour : les sociétés

entrant en relation d’affaires avec un tiers, les assujettis aux obligations de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme non membres de l’Union européenne, les autorités compétentes non membres de l’Union européenne dans le cadre de leurs missions de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, les administrations publiques dans le cadre de la distribution d’une subvention ou de la passation de contrats publics.* Les informations suivies d’un astérisque sont nécessaires au traitement de la demande. A défaut, le compte ne pourra être créé. Une seule catégorie qualité de personne ne peut être déclarée.

21 novembre 2024

3. Précisions complémentaires sur la demande d’accès

☐ Au titre de ma demande d’accès aux données sur les bénéficiaires effectifs et en ma qualité

d’autorité d’un pays non‐membre de l’Union européenne homologue aux autorités compétentes

françaises, dans le but de remplir une mission de lutte contre le blanchiment de capitaux et le

financement du terrorisme, ou contre une infraction sous‐jacente, je sollicite le besoin que mon

identité ne soit pas communiquée au bénéficiaire effectif qui réaliserait une demande sur les

consultations le concernant, en raison des besoin de l’enquête ou des analyses en cours.

☐ Je souhaite apporter une précision complémentaire utile pour le traitement de ma demande d’accès

aux données sur les bénéficiaires effectifs :

4. Engagement du déclarant*

Je soussigné(e)______________________________________________________________

m’engage à respecter les conditions d’utilisation suivantes :

Signaler à l’INPI tout changement de situation concernant les informations renseignées dans ce

formulaire.

N’user de l’accès aux données relatives aux bénéficiaires effectifs que dans le cadre des missions,

projets ou besoins mentionnés dans ce formulaire.* Les informations suivies d’un astérisque sont nécessaires au traitement de la demande. A défaut, le compte ne pourra être créé. Une seule catégorie qualité de personne ne peut être déclarée.

21 novembre 2024

Pour les personnes agissant à des fins journalistiques, de signalement ou de toute autre forme

d’expression médiatique ; les représentants d’ONG ou les chercheurs : Ne communiquer à des tiers les

informations dont j’obtiens la communication que dans le cadre des activités justifiant mon intérêt

légitime à accéder à ces informations.

Pour les prestataires extérieurs :

‐ Ne mettre à disposition les informations dont j’obtiens la communication uniquement

dans le cadre de contrats avec une personne habilitée.

‐ Fournir sur demande de l’INPI, dans un délai de douze jours ouvrables, la liste des

personnes bénéficiant par son intermédiaire d’un accès aux données relatives aux

bénéficiaires effectifs.

‐ Fournir sur demande de l’INPI, dans un délai de douze jours ouvrables, la liste des sociétés

ou établissements publics industriels et commerciaux soumis aux obligations de l’article

17 de la loi du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption

et à la modernisation de la vie économique, ayant consulté par mon intermédiaire les

données relatives aux bénéficiaires effectifs.

Pour toutes les autres personnes : Ne pas communiquer à des tiers les informations dont j’obtiens la

communication.

Toute fausse attestation sur l’honneur constitue un faux et un usage de faux passible des peines

d’amende et d’emprisonnement prévues aux articles 441‐1 et suivants du code pénal.

Fait à _____________________________________________________ Le_____________________

Signature*