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Document publié le Jeudi 19 juillet 2001 par la commune de Saint-Cyr-en-Val.
Lien du pdf (Déliberation - PJ 115 23 4 Annexe 3 Formulaire Rbt frais de deplacement temporaire watermark)
Thèmes du document : Transports, Outre-mer, Guerre en Ukraine,
Envoyé en préfecture le 07/12/2023
Reçu en préfecture le 07/12/2023
Publié le S'LOF
Collectivité ou établissement République française
ID : 045-214502726-20231204-2023 23-DE
État des frais a de déplacement temporaire
Décret n° 2001-654 du 19 juillet 2001 modifié
Identité de l’agent -
n° de sécurité sociale : | | | | | | | | L_| | L__| | clé : L 1 |
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom : Date de naissance: _ _ / 1 2 _
Emploi : Grade :
[] fonctionnaire territorial [] contractuel [] autre (préciser) :
résidence administrative ( :
résidence familiale :
Autorisation de déplacement
Pour l'agent ‘ [] ordre de mission
CT ordre de mission permanent référence :
Pour le véhicule personnel de l’agent [1] automobile ou autre véhicule (préciser) :
date de la décision d'autorisation © : circonscription :
immatriculation : puissance fiscale : CV
nombre de km déjà parcourus depuis le 1° janvier (automobile seulement) :
nombre de km autorisés à parcourir :
Transports en commun.
Les frais de transports en commun ont-ils été pris en charge par voie de réquisition ? CT oui CT non
1 [] je déclare bénéficier de % sur les tarifs de
de % sur les tarifs de
‘ [] je déclare ne bénéficier d'aucun avantage personnel sur les moyens de transports en commun.
Cocher la case correspondante.
Validité limitée à 12 mois, prorogation tacite pour le déplacement dans le département. Date de la décision d'autorisation annuelle de circuler. S'il s'agit d'une autorisation ponctuelle, la mentionner et la joindre. Résidence administrative et résidence familiale selon l’article 4 du décret N° 2001-654 du 19 juillet 2001. SON
"1 " . . . Bé 11 (titre) - 5! 8 (inter), B -Li It, (0706), tél, : 03 83 38 83 83 Publié électroniquement sur le site internet de la commune de Saint-Cyr-en-Val le : 07/12/2023 (htps:/\www.mairie-sainteyrenval.fr/) Publié électroniquement sur le site internet de la commune de Saint-Cyr-en-Val le : 07/12/2023 (https://www.mairie-saintcyrenval.fr/) pièces justificatives à produire
Envoyé en préfecture le 07/12/2023
Reçu en préfecture le 07/12/2023
Publié le SLOT
ID : 045-214502726-20231204-2023 23-DE
véhicule ni de _ fraiss de repas xs (9)
autre véhicule | personnel NÉ Re (indiquer le nombre
train avion taxi moyen de de (indiquer les] péage DRE 7 derepas)
… (3) (4) transport | _ location km (4) see _ Llautre structure
PRESS ASSSES (5) (4) parcourus)
jusqu’à | à partir du | à partir du | à partir du rene autre (4) (6)
10jours | 11*jour | 31*jour | 61° jour un e restaurant
(6) Préciser dans la colonne “moyen de transport”
(7) Distinguer, le cas échéant, les frais de Séjour p
(8) Le cas échéant, distinguer les frais Paris et Province. Rayer la mention inutile.
(9) Taux fixé par arrêté ministériel.
Publié électroniquement sur le site internet de la commune de Saint-Cyr-en-Val le : 07/12/2023 (https:/www.mairie-saintcyrenval.fr/)
le type de véhicule personnel (voiture, motocyclette, vélomoteur, etc.).
our la métropole, l'outre-mer ou l'étranger.
Réf.
520
211
(titre)
-501
368
(inter)
Berger-Levrault
(0706),
tél.
:03
83
38
83
83
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