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Procès Verbal - 1858996
Acte - SORTIE DE TERRITOIRE
unknown - Sortie Territoire
Acte - autorisation de sortie de territoire
unknown - formulaire inscription 4
unknown - 2026.06.14 formulaire inscription et sortie territoire
Document publié le Samedi 2 mai 2026 à 07h05 par la commune de Montvalezan.
Lien du pdf (unknown - 2026.06.14 formulaire inscription et sortie territoire)
Thèmes du document : Justice et droit, Famille, Santé,
— SORTIE JOURNÉE JEUNES &. AINÉS —
COURMAYEUR
Programme du dimanche 14 juin 2026 (En cas de météo défavorable l’évènement sera reporté au dimanche 28 juin 2026)
Une montée au SKYWAY Monte Bianco à Courmayeur jusqu’à Punta Helbronner à 3466m d’altitude, pour découvrir les panoramas exceptionnels du Mont-Blanc et profiter d’un vrai temps de découverte sur site, avec les terrasses panoramiques, les espaces de visite et un moment convivial au pavillon.
Le déjeuner pourra être pris au restaurant intermédiaire du Skyway (Pavillon) avec une inscription préalable obligatoire afin de permettre au CCAS de négocier un tarif de groupe. Pour celles et ceux qui le souhaitent, l’option pique-nique personnel restera également possible.
L’après-midi se poursuivra de façon plus douce avec la visite du sanctuaire Notre-Dame de Guérison puis un temps libre à Courmayeur pour se promener, profiter du centre-ville, partager un glacier ou faire quelques achats souvenirs sans multiplier les déplacements afin de privilégier le confort de toutes et tous.
!!!RETOUR DE L’INSCRIPTION au plus tard LE 17 MAI !!!!
Nom ……………………………………………………………Prénom………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………Age ……………………………………………………………….
Adresse postale……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de Téléphone…………………………………………Mail………………………………………………………………….
Déjeuner :
o Je souhaite prendre mon repas au restaurant
o Je souhaite emporter mon pique-nique Pour les mineurs représentant légal :
Nom……………………………………Prénom……………………………
N° Téléphone ………………………………………………...Mail………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom ……………………………………………………………Prénom …………………………………………………………
N° de téléphone ………………………………………….
Médecin traitant ……………………………………………N° de téléphone………………………………………………
Traitement médical en cours OUI / NON
Si oui lequel ……………………………………………………………………………………………………………………….
! Pièce d’identité valide obligatoire !!!!!
DECLARATION SUR L’HONNEUR DE NON-CONTRE-INDICATION A LA MONTEE EN
ALTITUDE
Je soussigné Nom…………………Prénom……………………
Né(e) le…………………et demeurant ……………………………………………………………………
Atteste sur l’honneur ne pas présenter de contre-indication médicale à la montée en
altitude (3466 m) à ce jour.
La présente déclaration est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait MONTVALEZAN,
Le……/………………/2026
Signature Sortie dimanche 14 juin 2026
(Si météo défavorable évènement reporté au dimanche 28 juin 2026)
ATTESTATION DE RESIDENCE SUR LA COMMUNE
Je soussigné(e) Nom/Prénom……………………………………………………………tuteur légal
de Nom/Prénom………………………………………………………, atteste sur l’honneur
résider à l’année sur la commune de Montvalezan 73700 où au moins 8 mois sur 12.
Fait à MONTVALEZAN,
Le ………/……………/2026
Signature
………………………………………………………………………………………………………………………………………
A retourner au plus tard le 17 mai 2026 :
o Le bulletin d’inscription ci-joint
o La déclaration de non-contre-indication de montée en altitude
o L’attestation de résidence
o Pour les mineurs l’autorisation de sortie du territoire
o La fiche parentale médicale d’urgence AUTORISATION
DE
SORTIE
DU
TERRITOIRE
(AST)
D
É
æ
Liberté
«+ Égalité«
Fraternité
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
D'UN
MINEUR
NON
ACCOMPAGNÉ
PAR
UNTITULAIRE
DE
L'AUTORITÉ
PARENTALE
N°
15646*01
{article
371-6
du
code
civil;
décret
n° 2016-1483
du
2
novembre
2016
relatifà
l'autorisation
de
sortie
du
territoire
d’un
mineur
non
accompagné
par
un
titulaire
de
l'autorité
parentale;
arrêté
du
13
décembre
2016)
_1.
PERSONNE
MINEURE
AUTORISÉE
À SORTIR
DUTERRITOIRE
FRANÇAIS
Nom
(figurant
sur
l'acte
de
naissance!
:
Prénom(s) : Né(e)
le
|
y
y
Lu
rt
|
à
(lieu
de
naissance)
:
Pays
de
naissance :
RTE
ET
PU
RM
ETC
EEE
Nom
(figurant
sur
l'acte
de
naissance)
:
Nom
d'usage
{ex.
nom
d'épouse/d'époux)
:
Prénom(s)
:
Né(e)
le
Lu
Lu
Lu
rt
à
(lieu
de
naissance)
:
Pays
de
naissance
:
anna
NatiONalité
:
Qualité
au
titre
de
laquelle
la
personne
exerce
l'autorité
parentale
(cocher
la
case):
LI
Père
Mère
O
Autre
(préciser)
:
Adresse
: N°
(bis,
ten]
Type
de
voie
Nom
de
la voie
Code
postal
LLT
LT
Commune
:
Pays
:
Téléphone
(recommandé):
11
1
1
Courriel
frecommandé):
RACITÉL EUR
EUTNNES
La
présente
autorisation
est
valable
jusqu'au
:Lu
y
À
nr
1]
inclus.
Elle
ne
peut
excéder
un
an
à
compter
de
la
date
de
sa
signature.
Exemple
: une
autorisation
signée
le
1°
septembre
ne
peut
excéder
le
31
août
de
l’année
suivante.
4. SIGNATURE DU TITULAIRE
DE LAUTORITÉ PARENTALE
«
Je
certifie
sur
l'honneur
l'exactitude
des
présentes
déclarations
»!):
DATE
Li
y
Li
Signature
du
titulaire
de
l'autorité
parentale :
Toute
fausse
déclaration
est
passible
des
peines
d'emprisonnement
et
des
amendes
prévues
aux
articles
441-6
et
441-7
du
Code
pénal.
l os
COPIE
CT
DOCUMENT.
ou
Das
CUS
DEN
À
L'APPUI
DE
L'AUTORISATION
ne
Type
de
document
(cocher
la
case):
CL]
Carte
nationale
d'identité
a
Passeport
a
Autre
(Préciser
:
}
Délivré(e)
le : L_1_ 1 1 | 1 1 1 |
Par
{autorité
de
délivrance)
:
f}
La
photocopie
du
document
officiel
justifiant
de
l'identité
du
signataire
doit
être
lisible
et
comporter
les
nom,
prénoms,
date
et
lieu
de
naissance,
photographie
et
signature
du
titulaire,
ainsi
que
dates
de
délivrance
et
de
validité
du
document,
autorité
de
délivrance.
{
Personne
de
nationalité
française:
carte
nationale
d'identité
ou
passeport,
en
cours
de
validité
ou
périmés
depuis
moins
de
5
ans;
Ressortissant
de
l'Union
européenne
ou
d'un
État
partie
à
l'accord
sur
l'Espace
Économique
Européen
{Islande,
Norvège
et
Liechtenstein)
ou
de
la
Suisse
:
carte
nationale
d'identité
ou
passeport,
délivrés
par
l'administration
compétente
de
l'État
dont
le
titulaire
possède
la
nationalité,
ou
document
de
séjour
délivré
en
France
{art.
L.
311-1
et
s.
du
CESEDA),
en
cours
de
validité;
Ressortissant
d’un
pays
tiers
à
l'Union
européenne
:
passeport
délivré
par
l'administration
compétente
de
l'État
dont
le
titulaire
possède
la
nationalité
ou
document
de
séjour
délivré
en
France
(art.
L. 311-1
et s. du
CESEDA)
ou
titre
d'identité
et de
voyage
pour
réfugié(e}
ou
pour
apatride,
en
cours
de
validité.
RAPPEL
; «
La
présente
autorisation
n'a
pas
pour
effet
de
faire
échec
aux
mesures
d'opposition
à
la
sortie
du
territoire
(OST)
ou
d'interdiction
de
sortie
du
territoire
(IST).
Si
votre
enfant
fait
l'objet
d'une
mesure
d'interdiction
de
sortie
du
territoire
sans
l'autorisation
des
deux
parents,
il doit
justifier
de
l'autorisation
prévue
à
l'article
1180-4
du
code
de
procédure
civile.
» Nom
et
Prénom
de
l'enfant
: nn
nrnnrrersenseerenrerrnnrse
’
Date
de
naissance
:
inner
cannes
;
N°
de
sécurité
sociale
de
l'enfant
: inner
Autorisation
parentale
médicale
d'urgence
Je soussigné(e)
M,
Mme
{1}
: ner
ernnnrneennenneiennse
,
Demeurant
à
:
in
ner nnsnenennnesennmeesernennnense
Autorise
l'établissement
re
à
prendre,
en
cas
de
nécessité
toutes
mesures
utiles :
+
Pour
une
hospitalisation,
+
Pour
une
opération
chirurgicale
d'urgence.
Ces
informations
sont
importantes
car
elles
peuvent
éviter
des
erreurs
de
diagnostics
envers
votre
enfant.
Elles
restent
confidentielles.
Procédures
médicales
en
vigueur
de
l'établissement
+
En
cas
de
problème
de
santé
léger,
l'enfant
est
invité
à se reposer
en
salle
de
soins,
la
personne
responsable
pouvant
alors
proposer
un
médicament
de
base
(type
Doliprane,
Spasfon,
etc.),
après
s'être
informé
des
contre-indications
éventuelles.
e
Si
le
problème
s'avère
plus
important
(forte
fièvre,
douleurs
nécessitant
des
radiographies,
etc.)
le responsable
prend
contact
avec
la
famille
pour
que
celle-ci
vienne
chercher
l'enfant.
+
Si le cas
est jugé
grave
(chute
avec
suspicion
de
fracture
; perte
de
connaissance,
etc.)
le
responsable
téléphone
au
médecin
coordinateur
(Samu-Pompiers)
ou
S.O.S.
médecins
et avertit
simultanément
la famille.
Autres
contacts
+
Téléphone
fixe
du
domicile
:
nes
,
°
Nom,
prénom
et qualité
du
responsable
1 :
is
,
e
Téléphone
portable
du
responsable
1 : in
,
+
Nom,
prénom
et qualité
du
responsable
2
: in
,
+
Téléphone
portable
du
responsable
2
:
ner
,
+
Autres
personnes
à
CONTACÉET
:
nn
rene
eenmenneeeennenmennnses
Page
:1 Maladies,
traitements
en
cours
et
informations
médicales
à
connaitre
sur
l'enfant Les
maladies
héréditaires
ou
familiales
nn
en
nn
mm
nn ee DR (I D
pan
SR
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RON
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RU
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AUD DURAND
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SORA SUR
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En
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Page
: 2