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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Montsenelle.
Lien du pdf (unknown - s3135)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Santé,
PRESCRIPTION MÉDICALE POUR GRAND APPAREILLAGE
NOTICE D’UTILISATION
S 3135 b
n° 50561#03
L
charge initiale par l’assurance maladie d
La prescription initiale auprès d’un spécialiste garantit l’adéquation de votre appareillage à votre handicap ainsi qu’un suivi possible en cas d’évolution de votre pathologie.
Votre médecin vous a remis la prescription. Vous devez :
- compléter les informations contenues dans la « partie à compléter par l’assuré(e) » des 3 volets, - conserver le volet 1, et fermer le volet 3 qui contient la partie médicale confidentielle destinée au médecin conseil,
- présenter le volet 2 de cette prescription au fournisseur de votre choix afin qu’il établisse une "demande d’accord préalable pour grand appareillage" (S3604).
Votre fournisseur vous remettra ensuite ces documents (le volet 2 de la prescription médicale et la
Le défaut de réponse de l’organisme, dans un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la "demande d’accord préalable" vaut accord.
En cas de refus, la décision de l’organisme vous sera notifiée dans le délai imparti avec les voies de recours.
4 - SUIVI ET CONTROLE DE LA BONNE EXECUTION ET LA BONNE ADAPTATION DE L’APPAREILLAGE :
La bonne exécution de la prescription et la bonne adaptation des appareils qui vous sont délivrés peuvent faire l'objet de contrôles de la part de l’Assurance Maladie.
Vous pouvez également être à l’origine de ces demandes de contrôle auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel vous êtes affilié, notamment si l’appareil livré ne vous semble pas adapté à vos besoins.
1- QUI PRESCRIT LE GRAND APPAREILLAGE ?
2 - COMMENT UTILISER LES DIFFERENTS VOLETS DE LA PRESCRIPTION ?
3 - MODALITES DE REPONSE DE L’ORGANISME
Sauf dispositions particulières au sein de la Nomenclature relative à un appareillage donné, la prise en es appareils mentionnéscidessous est subordonnée à la
- pourlesprothèses oculaires et faciales (titre II - chapitre 5 de la Liste des Produits et Prestations (LPP) : médecinspécialiste en ophtalmologie ou en chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgieORL et cervico-faciale ; ces exigences de spécialités s'appliquent également à la prise en chargedesrenouvellements ;
- pourlespodo-orthèses (titre II - chapitre 6 de la LPP), orthoprothèses sur mesure (titre II - chapitre 7 de la LPP) : médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation fonctionnelle ou médecin spécialiste en orthopédie ou en rhumatologie, neurologie, neurochirurgie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructive,
Présentez alors au fournisseur le volet 1 de la prescription médicale que vous avez conservé, pour
"demande d'accord préalable pour grand appareillage" ) que vous enverrez, ainsi que le volet 3 clos au contrôle médical de votre organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe spéciale (remise par le fournisseur , après l’avoir suffisamment affranchie. )
exécution de la prestation.
chirurgie vasculaire,pédiatrie, dermatologie ou gériatrie. Pour les trois dernières spécialités, la prise en charge initiale est également subordonnée au rattachement du prescripteur à un établissement de santé.
Encasderenouvellemen t de votre appareillage,laprescription peut être effectuée par votre médecin traitant,hormispouruneprothèse oculaire et faciale.
Vous devez conserver ce volet 1, pour être en mesure de le présenter à votre médecin lors de l'établissement d'une prescription pour le renouvellement de votre appareillage.
prescriptionparunmédecin justifiant d'une des spécialités suivantes : VOLET 1
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
conditions de prise en charge de l'appareillage
partie à compléter par l'assuré(e)
nom et prénom
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
personne bénéficiaire de l'appareillage
assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
date signature
nom et prénom
n° structure
identifiant
raison sociale
adresse
à conserver par l'assuré(e)
partie à compléter par le prescripteur ( ATTENTION : soulever les volets 1 et 2 pour compléter la partie confidentielle du volet 3)
qui bénéficie de l'appareillage n
prescription médicale pour grand appareillage
(articles R. 165-1, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale)
en cas d'hospitalisation en cours
date d'entrée service :
la prescription fait-elle suite à un accident causé par un tiers ?
oui date non
descriptif précis de l'appareil (matériaux, segments, moyens de jonctions, etc)
type d'appareil
nature de l'appareil
prothèse
orthèse
membre supérieur membre inférieur
tronc
prothèse oculaire et maxillo-faciale podo- orthèses appareil atypique sur devis
•
•
•
•
maladie
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins en rapport avec une ALD : oui non soins dispensés au titre d'une pension militaire (art. L.115) oui non
autre
renouvellement réparation définitif provisoire
•
•
•
•
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
date de naissance
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
membre supérieur
prothèse
orthèse membre inférieur orthèse
(art. R. 165-25 du Code sécurité sociale)
n° 12042*02
S 3135 b
SPECIMEN VOLET 2
destiné à l'organisme
d'assurance maladie
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
conditions de prise en charge de l'appareillage
partie à compléter par l'assuré(e)
nom et prénom
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
personne bénéficiaire de l'appareillage
assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
date signature
nom et prénom
n° structure
identifiant
raison sociale
adresse
partie à compléter par le prescripteur ( ATTENTION : soulever les volets 1 et 2 pour compléter la partie confidentielle du volet 3)
qui bénéficie de l'appareillage n
prescription médicale pour grand appareillage
(articles R. 165-1, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale)
en cas d'hospitalisation en cours
date d'entrée service :
la prescription fait-elle suite à un accident causé par un tiers ?
oui date non
descriptif précis de l'appareil (matériaux, segments, moyens de jonctions, etc)
type d'appareil
nature de l'appareil
prothèse
orthèse
membre supérieur membre inférieur
tronc
prothèse oculaire et maxillo-faciale podo- orthèses appareil atypique sur devis
•
•
•
•
maladie
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins en rapport avec une ALD : oui non soins dispensés au titre d'une pension militaire (art. L.115) oui non
autre
renouvellement réparation définitif provisoire
•
•
•
•
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
date de naissance
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
membre supérieur
prothèse
orthèse membre inférieur orthèse
(art. R. 165-25 du Code sécurité sociale)
n° 12042*02
S 3135 b
SPECIMEN VOLET 3
destiné à l'organisme
d'assurance maladie
HUMECTEZ ICI
HUMECTEZ ICI
HUMECTEZ ICI
• le prescripteur doit indiquer ci-dessous les éléments médicaux justifiant la prise en charge de l'appareillage
partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil
partie à compléter par l'assuré(e)
nom et prénom
(à remplir si la personne ’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
personne bénéficiaire de l'appareillage
assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
qui bénéficie de l'appareillage n
prescription médicale pour grand appareillage
(articles R. 165-1, R. 165-26 et R. 165-28 du Code de la sécurité sociale)
en cas d'hospitalisation en cours
date d'entrée service :
la prescription fait-elle suite à un accident causé par un tiers ?
oui date non
•
•
•
•
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
date de naissance
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
(nom de famille (de naissance), suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
date signature
nom et prénom
n° structure
identifiant
raison sociale
adresse
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
n° 12042*02
S 3135 b
SPECIMEN