Arrêté - Formulaire papier entreprise EPTZ individuel 0

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Arrêté - FORMULAIRE TYPE ENTREPRISE INDIVIDUEL ACTION DOM

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Arrêté - Formulaire papier entreprise EPTZ individuel 0

Arrêté - Formulaire papier entreprise EPTZ individuel 0 Document publié le Vendredi 1 janvier 2021 par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (Arrêté - Formulaire papier entreprise EPTZ individuel 0)Thèmes du document : Énergies, Environnement, Logement, TRAVAUX D’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE ÉLIGIBLES À L’ÉCO-PRÊT À TAUX ZÉRO

« FORMULAIRE TYPE ENTREPRISE INDIVIDUEL ACTION METROPOLE » APPLICABLE À COMPTER DU 1er JANVIER 2021

À faire remplir aux professionnels par le demandeur

À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant (*) par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement, sur la base des devis validés par le demandeur.

En signant le présent document, l’entreprise certifie sur l’honneur que les équipements, appareils, matériaux visés respectent les critères d’éligibilité prévus par l’arrêté n° NOR DEVU0903668A, en particulier les critères de performance requis. Elle vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent aux exigences fixées dans l’arrêté précité. L’entreprise certifie qu’elle, ou le cas échéant son sous-traitant dont la dénomination et le SIRET sont mentionnés au devis joint, dispose du signe de qualité RGE pour les actions de performance énergétique réalisées. Elle certifie que le montant indiqué aux pages 1 et 2 correspond aux coûts des actions d’amélioration de la performance énergétique et des éventuels travaux additionnels/nécessaires qu’elle réalise. Si une entreprise tierce réalise tout ou partie des travaux additionnels/nécessaires, les montants sont indiqués dans un cadre des pages 3 et 4 du formulaire, signé par l’entreprise tierce si elle est RGE ou à défaut par l’entreprise réalisant les travaux de l’action liée. En cas d’inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l’entreprise sera sanctionnée d’une amende d’un montant égal à 10% du montant non justifié des travaux. Seuls la catégorie des travaux et les coûts éligibles indiqués par l'entreprise font foi.

Logement

Adresse de réalisation des travaux : (*) En cas de travaux réalisés pour une copropriété, le syndic atteste du coût

revenant au logement.

N° : _______ Voie : ________________________________ Nom du syndic : ____________________________

Code postal : _______ Ville : ________________________________ Signature du syndic :

ACTION a)- Isolation thermique performante de la totalité de la surface de la toiture (article 3 de l’arrêté)

Isolation en plancher de combles perdus

Isolation en rampants de toiture et plafond de combles

Isolation de toiture terrasse

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N°SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entrepriseACTION b)- Isolation thermique performante d'au moins la moitié de la surface des murs (article 4 de l’arrêté)

Isolation des murs donnant sur l'extérieur

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

________________ €

_______________

€(*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N°SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

Signature de l’entreprise

ACTION c)- Isolation thermique performante d'au moins la moitié des parois vitrées, à condition que les matériaux utilisés viennent en remplacement de parois en simples vitrages et portes donnant sur l’extérieur (article 5 de l’arrêté)

Remplacement de fenêtres ou portes-fenêtres / Remplacement de fenêtres en toiture / Pose de doubles-fenêtres, consistant en la pose sur la baie existante d'une seconde fenêtre à double vitrage renforcé

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N°SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entreprise

ACTION d)- Systèmes de chauffage ou de refroidissement, ou de production d’eau chaude sanitaire (ECS) (article 6 de l’arrêté)

Pose d’une chaudière à très haute performance énergétique, à l’exception de celle utilisant le fioul comme source d’énergie, avec programmateur de chauffage

[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]

Pose d'une PAC de type air-eau, pour le chauffage avec programmateur de chauffage, et/ou la production d'ECS

Pose d'une PAC de type géothermique, pour le chauffage avec programmateur de chauffage, et/ou la production d'ECS

Installation ou remplacement d’équipements de raccordement, ou au titre des droits et frais de raccordement, à un réseau de chaleur ou de froid alimenté majoritairement par des énergies renouvelables ou de récupération ou par une installation de cogénération

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N° SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entrepriseACTION e)- Équipements de chauffage utilisant une source d’énergie renouvelable (article 7 de l’arrêté)

Pose d’une chaudière bois avec programmateur de chauffage

Pose d'un ou plusieurs poêles à bois, foyers fermés ou inserts de cheminée intérieurs ou cuisinières utilisées comme mode de chauffage

Pose d'un système utilisant l'énergie solaire pour la production de chauffage et dotés de capteurs solaires, installés avec appoint intégré, et dispositifs solaires installés sur appoint séparé, neuf ou existant, pour la production de chauffage ou d'eau chaude sanitaire

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N° SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entreprise

ACTION f)- Équipements de production d’eau chaude sanitaire (ECS) utilisant une source d’énergie renouvelable (article 8 de l’arrêté)

Pose d'un système utilisant l'énergie solaire pour la production d'eau chaude sanitaire et, le cas échéant, le chauffage, fonctionnant à l'énergie solaire et dotés de capteurs solaires, installés avec appoint intégré, et dispositifs solaires installés sur appoint séparé, neuf ou existant

Pose d’une PAC dédiée à la production d’ECS

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N° SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entreprise

ACTION g)- Isolation thermique performante de la totalité de la surface des planchers bas sur soussol, sur vide sanitaire ou sur passage ouvert (article 8bis de l’arrêté)

Isolation des planchers bas sur sous-sol, sur vide sanitaire ou sur passage ouvert

Identité de l’entreprise

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

Nom de l’entreprise :

_______________________________________

N° SIRET :

_______________________________________________

Fait à : __________________________ le ____________

_______________

________________ € €(*)

Signature de l’entrepriseTravaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)

Actions auxquelles

les travaux peuvent

être

indissociablement

liés

Ventilation a), b), c), d), e), f), g)

Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c)

Pose de volets isolants c)

Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS d), e), f)

Appareils de régulation et de programmation de chauffage d), e), f)

[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]

Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul d), e)

Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f), g)

Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon

entreprise réalisant l’action principale)

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

________________ €

_______________

€(*) Nom de l’entreprise : ________________________________

N° SIRET :

______________________________________________

Fait à : __________________________ le ___________

Signature de l’entreprise

Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)

Actions auxquelles

les travaux peuvent

être

indissociablement

liés

Ventilation

a), b), c), d), e), f), g)

Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c)

Pose de volets isolants c)

Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS

d), e), f)

Appareils de régulation et de programmation de chauffage d), e), f)

[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]

Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul d), e)

Travaux nécessaires

a), b), c), d), e), f), g)

Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon

entreprise réalisant l’action principale)

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

________________ €

_______________

€(*) Nom de l’entreprise : ________________________________

N° SIRET :

______________________________________________

Fait à : __________________________ le ___________

Signature de l’entrepriseTravaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)

Actions auxquelles

les travaux peuvent

être

indissociablement

liés

Ventilation a), b), c), d), e), f), g)

Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c)

Pose de volets isolants c)

Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS d), e), f)

Appareils de régulation et de programmation de chauffage d), e), f)

[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]

Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul d), e)

Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f), g)

Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon

entreprise réalisant l’action principale)

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

________________ €

_______________

€(*) Nom de l’entreprise : ________________________________

N° SIRET :

______________________________________________

Fait à : __________________________ le ___________

Signature de l’entreprise

Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)

Actions auxquelles

les travaux peuvent

être

indissociablement

liés

Ventilation

a), b), c), d), e), f), g)

Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c)

Pose de volets isolants c)

Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS

d), e), f)

Appareils de régulation et de programmation de chauffage d), e), f)

[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]

Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul d), e)

Travaux nécessaires

a), b), c), d), e), f), g)

Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon

entreprise réalisant l’action principale)

Coût éligible € TTC attesté par

Entreprise Syndic (*)

________________ €

_______________

€(*) Nom de l’entreprise : ________________________________

N° SIRET :

______________________________________________

Fait à : __________________________ le ___________

Signature de l’entreprise