unknown - Formulaire Interdiction de jeux

Documents similaires

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

unknown - formulaire interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux

unknown - Formulaire Interdiction de jeux Document publié le Mercredi 6 janvier 2021 par la commune d'Aups. Lien du pdf (unknown - Formulaire Interdiction de jeux)Thèmes du document : Données personnelles, Justice et droit, Sécurité routière, J’atteste que cette demande est réalisée pour moi-même.

Attention ! La demande d’interdiction volontaire de jeux doit être uniquement réalisée par la personne concernée, dans le cas contraire la

demande ne pourra aboutir. L’ANJ poursuivra toute personne qui tentera d’usurper l'identité d'un tiers. Nous vous rappelons que le fait d'usurper

l'identité d'un tiers est puni d'un an d'emprisonnement et de 15.000 euros d'amende (article 226-4-1 du Code pénal).

ÉTAT CIVIL

Civilité : Madame Monsieur

Nom de naissance :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nom d’usage : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prénom 1 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Prénom 3 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prénom 2 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Prénom 4 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Date de naissance : Jour |_|_| Mois |_|_| Année |_|_|_|_|

Ville de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Département de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Pays de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

COORDONNÉES

Adresse postale :

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Code postal : |_|_|_|_|_| Ville : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Pays : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Adresse électronique : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Téléphone portable : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| Téléphone fixe : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| (Nous sommes susceptibles de vous contacter pour vérifier votre identité notamment en cas de suspicion d’usurpation)

Envoyez votre demande par courrier postal à l’adresse suivante :

Autorité nationale des jeux (ANJ)

11, boulevard Gallieni

92130 Issy-les-Moulineaux

Il est indispensable de nous transmettre une copie lisible d’une pièce d’identité en cours de validité :

carte d’identité recto/verso, passeport, permis de conduire, carte de séjour

J’ai bien compris qu’une interdiction volontaire de jeux m’interdit :

- d’entrer dans un casino physique ou un club de jeux en France ;

- ET d’accéder à un site de jeux en ligne agréé par l’ANJ ;

- ET d’accéder aux jeux de la FDJ et du PMU réalisés avec un compte joueur.

Cette inscription est valable pour une durée de trois ans minimum,

renouvelable tacitement.

Cette durée ne peut donc pas être interrompue les 3 premières années. SIGNATURE

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l’Autorité nationale des jeux pour la gestion du fichier des personnes interdites de jeux. La

base légale du traitement sont les dispositions combinées des articles L. 320-9-1, R. 321-27 et R. 321-28 du code de sécurité intérieur. Les données sont conservées durant l’interdiction

de jeux et pour une durée de 6 ans du jour où elle prend fin (Article 7 de l’arrêté du 6 janvier 2021). Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur

effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous

pouvez nous contacter par l’intermédiaire du formulaire en ligne disponible sur www.anj.fr.

DEMANDE D’INTERDICTION

VOLONTAIRE DE JEUX