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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Châtillon-le-Duc.
Lien du pdf (unknown - 15652 01)
Thèmes du document : Logement, Bois et produits du bois, Guerre en Ukraine,
Ministère chargé
du logement
Demande d’autorisation préalable
de mise en location de logement
Mise en location Nouvelle location
Art. L.635-1 à L.635-11 et R.635-2 du Code de la construction et de l’habitat
N° 15652*01
Cochez les cases correspondant aux renseignements à fournir
Cadre réservé à l’administration
Date de dépôt de la demande Numéro d'enregistrement
Commune : NOM de la commune : -------------------------------- Département : --------------
Établissement Public de Coopération Intercommunal (E.P.C.I.) : NOM de l’E.P.C.I : ---------------------------------------
1. Identité du bailleur
Vous êtes un particulier Madame Monsieur
Nom Prénom(s)
Vous êtes une personne morale
Dénomination ou raison sociale
N° SIRET Forme juridique
Représentant de la personne morale Madame Monsieur
Nom Prénom
Qualité du demandeur
Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur
Nom, Prénom ou raison sociale
Activité exercée
N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant
2. Coordonnées du bailleur
Adresse (particulier ou personne morale)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Adresse (mandataire)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
1/6Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
3. Renseignements relatifs à l’immeuble
Localisation
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
Type d’habitat
Maison individuelle Immeuble collectif
Régime juridique de l’immeuble
Mono propriété Copropriété
Période de construction
Avant 1949 De 1949 à 1974 De 1975 à 1989 De 1989 à 2005 Depuis 2005
Local poubelle Extincteurs
4. Renseignements relatifs au logement
Bâtiment Porte Etage du logement
Surface habitable m² (dont la hauteur sous plafond est au moins égale à 2,20m)
Usage mixte professionnel et d’habitation Oui Non
Nombre de pièces principales
Ouverture donnant à l’air libre des pièces
principales Oui Non
Si non, nombre de pièces principales ne disposant pas d’une ouverture donnant à l’air libre
C u i s i ne Oui Non
Intérieure Extérieure Séparée Coin cuisine Individuelle Collective
Équipements cuisine
Évier Appareil de cuisson Ventilation
S a l l e d e b a i n Oui Non
Intérieure Extérieure Individuelle Collective
Équipements salle de bain
Baignoire Douche Lavabo Ventilation
WC Oui Non
Dans le logement Sur palier Individuel Collectif
Équipement WC
Ventilation
Énergie
Gaz Électricité Fioul Pétrole Bois
Autre Précisez
Eau chaude Oui Non
Individuelle Collective
Chauffage Oui Non
Individuel Collectif Chauffage d’appoint
2/64. Observations particulières sur l’état du logement
5. Engagement et signature(s)
Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.
Fait à : ………………………………………………………………………………… Le………………… Signature ………………
Demandeur N° 2
Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.
Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………
Signature ………………
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demandeur N° 3
Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.
Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………
Signature ………………
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demandeur N° 4
Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.
Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………
Signature ………………
Délai de traitement : L’établissement public de coopération intercommunale ou la commune dispose d’un délai d’un mois à compter de la date de dépôt de la demande pour délivrer l’autorisation ou la rejeter. Le silence gardé au-delà de ce délai vaut autorisation préalable de mise en location.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire du formulaire.
3/6Fiche complémentaire pour les autres demandeurs
Demande d’autorisation préalable de mise en location de logement
Cadre réservé à l’administration
Numéro d’enregistrement
Demandeur n°2
1. Identité du bailleur
Vous êtes un particulier Madame Monsieur
Nom Prénom(s)
Vous êtes une personne morale
Dénomination ou raison sociale
N° SIRET Forme juridique
Représentant de la personne morale Madame Monsieur
Nom Prénom
Qualité du
demandeur
Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur
Nom, Prénom ou raison sociale
Activité exercée
N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant
2. Coordonnées du bailleur
Adresse (particulier ou personne morale)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Adresse (mandataire)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Demandeur n°3
1. Identité du bailleur
Vous êtes un particulier Madame Monsieur
Nom Prénom(s)
Vous êtes une personne morale
Dénomination ou raison sociale
4/6N° SIRET Forme juridique
Représentant de la personne morale Madame Monsieur
Nom Prénom
Qualité du
demandeur
Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur
Nom, Prénom ou raison sociale
Activité exercée
N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant
2. Coordonnées du bailleur
Adresse (particulier ou personne morale)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Adresse (mandataire)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Demandeur n°4
1. Identité du bailleur
Vous êtes un particulier Madame Monsieur
Nom Prénom(s)
Vous êtes une personne morale
Dénomination ou raison sociale
N° SIRET Forme juridique
Représentant de la personne morale Madame Monsieur
Nom Prénom
Qualité du
demandeur
Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur
Nom, Prénom ou raison sociale
Activité exercée
N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant
2. Cordonnées du bailleur
Adresse (particulier ou personne morale)
Numéro Voie
5/6Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
Adresse (mandataire)
Numéro Voie
Lieu-dit Localité
Code postal BP Cedex
N° de téléphone
Adresse électronique
6/6