Acte - s3157

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Acte - s3157 Document publié le Samedi 20 décembre 2025 à 02h43 par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (Acte - s3157)Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Santé, TRAITEMENTS BUCCO-DENTAIRES - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE MEDECIN (remplissage informatique)

DATE DE RECEPTION

DE LA DEMANDE

VALABLE 6 MOIS POUR LES PROTHESES DENTAIRES (a ` compter de l’accord de la Caisse) No 10524*01

IDENTIFICATION DU MEDECIN TRAITANT OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins, Cachet de cet e ´tablissement - Si les soins sont dispense ´s par un me ´decin traitant salarie ´

NOM du me ´decin traitant

IDENTIFICATION

PARTIE RESERVEE AU MEDECIN TRAITANT

Indiquer le chiffre correspondant a ` la demande

1 - PROTHESE(S) DENT AIRE(S)

2 - AUTRE(S) ACTE(S)

3 - ASSIMILATION(S)

Re ´fe ´rences Me ´dicales Opposables (1) R. HR.

S’agit-il d’une demande en rapport avec (1) : A.T./M.P . A.L.D.

COTATION DES ACTES

Date de la proposition

Un devis a-t-il e ´te ´ remis a ` l’assure ´ : OUI NON

(1) Mettre une croix dans la (ou les) case(s) concerne ´e(s)

IDENTIFICATION DU MEDECIN TRAITANT OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins,

Cachet de cet e ´tablissement

- Si les soins sont dispense ´s par un

me ´decin traitant salarie ´

NOM du me ´decin traitant

IDENTIFICATION

NOM et PRENOM DU PATIENT (a ` remplir par le praticien selon les indications de l’inte ´resse ´(e))

Date de naissance N o immatriculation de l’assure ´(e)

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (1)

SCHEMA DENTAIRE LORS DE LA PROPOSITION

H

B

D G

- Barrer les dents absentes non remplace ´es par une prothe `se.

- Indiquer par une croix les dents remplace ´es par une prothe `se

- Indiquer par une fle `che les dents devant e ˆtre extraites

- Pre ´ciser les dents en antagonisme par une double fle `che.

Arcade(s) comple `te(s)

PROTHESE(S) DENTAIRE(S)

PROTHESE ADJOINTE HAUT

PROTHESE ADJOINTE BAS

SUPPLEMENT PBM

SUPPLEMENT CP ou DM

COURONNE(S)

DENT(S) a ` TENON

Motif(s) :

Coefficient :

Coefficient :

Coefficient :

Coefficient :

Coefficient :

Coefficient :

dents

dents

Haut Bas

No dent(s)

No dent(s)

No dent(s)

(1) Mettre une croix dans la (ou les) case(s) concerne ´e(s)

AUTRE(S) ACTE(S), ASSIMILATION(S)

Nature :

Motif(s) (diagnostic, plan de traitement,...) :

Sie `ge : Coefficient :

OBSERVATION(S) EVENTUELLE(S)

Signature du praticien traitant

DATE :

S 3157TRAITEMENTS BUCCO-DENTAIRES - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE MEDECIN (remplissage informatique) No 10524*01

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE(E) (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATIENT (1)

Nume ´ro d’immatriculation

Date de naissance

Nom - Pre ´nom

ADRESSE

(suivi, s’il y a lieu

du nom d’usage)

SITUATION A LA DATE DE LA PROPOSITION DU TRAITEMENT

ACTIVITE  SALARIEE ou arre ˆt de travail ACTIVITE NON SALARIEE

SANS EMPLOI - Date de cessation d’activite ´

PENSIONNE(E) AUTRE CAS, lequel

(1) Mettre une croix dans la case de la re ´ponse exacte

‘‘LA LOI REND PASSIBLE D’AMENDE ET/OU D’EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DECLARATIONS (articles L 377-1 du Code de la Se ´curite ´ Sociale, 441.1 du Code P e ´nal)’’

Profession habituelle exerce ´e par le patient

S’agit-il d’un accident ? OUI Date NON

Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE, et si les soins concernent

l’affection pour laquelle il est pensionne ´, cocher cette case

SI LE PATIENT N’EST PAS L’ASSURE(E)

NOM

Pre ´nom Date de naissance

Est-il titulaire d’une pension ? OUI NON

Adresse de l’inte ´resse ´(e), dans le cas ou ` il (elle) ne re ´side pas chez l’assure ´(e)

J’atteste, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements porte ´s ci-dessus.

Signature

de l’assure ´(e)

AVIS DU SERVICE MEDICAL DESTINE AU SERVICE ADMINISTRATIF

VALIDATION DE COTATION

Identification du praticien conseil

RECOMMANDATIONS IMPORTANTES

POUR TOUS LES TRAITEMENTS OU PROTHESES DENTAIRES SOUMIS A L’ENTENTE PREALABLE, L’ASSURE(E)

SOCIAL(E) DOIT ADRESSER LE PRESENT IMPRIME, DUMENT REMPLI, AU CONTROLE DENTAIRE DE SA

CAISSE D’ASSURANCE MALADIE.

LA LOI 78.17 du 6.1.78 RELA TIVE A L’INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTES S’APPLIQUE AUX REPONSES FAITES SUR CE FORMULAIRE. ELLE GARANTIT UN DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION POUR LES DONNEES VOUS CONCERNANT, AUPRES DE VOTRE ORGANISME D’ASSURANCE MALADIE.

S 3157

LA REPONSE DE LA CAISSE DOIT ETRE ADRESSEE AU PLUS TARD LE 15E JOUR SUIV ANT LA RECEPTION

DU PRESENT FORMULAIRE. L’ABSENCE DE REPONSE DANS CE DELAI EQUIVAUT A UN ACCORD.

LES DEMANDES D’ENTENTE PREALABLE DOIVENT ETRE ETABLIES DANS LE RESPECT

DES DISPOSITIONS ET DES COTATIONS DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS.