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Acte - s3155
Document publié le Samedi 20 décembre 2025 à 02h43 par la commune de Saint-Ambroix.
Lien du pdf (Acte - s3155)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Santé,
TRAITEMENTS D’ORTHOPEDIE DENTO-MAXILLO-FACIALE - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE MEDECIN
DATE DE RECEPTION
DE LA DEMANDE
No 10522*01
IDENTIFICATION DU MEDECIN TRAITANT OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins, Cachet de cet e ´tablissement - Si les soins sont dispense ´s par un me ´decin traitant salarie ´
NOM du me ´decin traitant
IDENTIFICATION
PARTIE RESERVEE AU MEDECIN TRAITANT
Re ´fe ´rences Me ´dicales Opposables R. HR.
Date de la proposition
Date de de ´but effectif du traitement
Cotation des actes
Un devis a-t-il e ´te ´ remis a ` l’assure ´ : OUI NON
IDENTIFICATION DU MEDECIN TRAITANT OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins,
Cachet de cet e ´tablissement
- Si les soins sont dispense ´s par un
me ´decin traitant salarie ´
NOM du me ´decin traitant
IDENTIFICATION
NOM et PRENOM DU PATIENT (a ` remplir par le praticien selon les indications de l’inte ´resse ´(e))
Date de naissance N o immatriculation de l’assure ´(e)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (1)
TRAITEMENT D’ORTHOPEDIE DENTO-MAXILLO-FACIALE
(1) Mettre une croix dans la case concerne ´e
De ´but de traitement
Surveillance
Suite - semestre n o
Contention - anne ´e n o
Autres
lesquels
DIAGNOSTIC (uniquement lors d’une 1e `re demande ou d’une re ´e ´valuation)
Anomalie(s) basale(s) : Anomalie(s) alve ´olaire(s) :
Sens sagittal
Sens transversal
Sens vertical
Maxillaire Mandibulaire
Pro
Endo
Retro
Exo
Pro
Endo
Retro
Exo
Maxillaire Mandibulaire
Pro
Endo
Retro
Exo
Pro
Endo
Retro
Exo
Hypodivergence Hyperdivergence Supraclusion Infraclusion
Classe dentaire molaire CI.I CI.II CI.III Classe dentaire canine CI.I CI.II CI.III
Dysharmonie dento-maxillaire Dysharmonie dento-dentaire
Age ´ne ´sie(s) Dent(s) incl. ou Surnum. Malposition(s)
Occlusion inverse ´e Droite Gauche Ante ´rieure
Facteur(s) fonctionnel(s)
PLAN DE TRAITEMENT (Y COMPRIS LES MOYENS THERAPEUTIQUES PREVUS) (uniquement lors d’une 1e `re demande ou d’une re ´e ´valuation)
COMMENTAIRES
Signature du me ´decin traitant
DATE :
S 3155 TRAITEMENTS D’ORTHOPEDIE DENTO-MAXILLO-FACIALE - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE MEDECIN No 10522*01
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE(E) (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATIENT (1)
Nume ´ro d’immatriculation
Date de naissance
Nom - Pre ´nom
ADRESSE
(suivi, s’il y a lieu
du nom d’usage)
SITUATION A LA DATE DE LA PROPOSITION DU TRAITEMENT
ACTIVITE SALARIEE ou arre ˆt de travail ACTIVITE NON SALARIEE
SANS EMPLOI - Date de cessation d’activite ´
PENSIONNE(E) AUTRE CAS, lequel
(1) Mettre une croix dans la case de la re ´ponse exacte
‘‘LA LOI REND PASSIBLE D’AMENDE ET/OU D’EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DECLARATIONS (articles L 377-1 du Code de la Se ´curite ´ Sociale, 441.1 du Code P e ´nal)’’
Profession habituelle exerce ´e par le patient
S’agit-il d’un accident ? OUI Date NON
Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE, et si les soins concernent
l’affection pour laquelle il est pensionne ´, cocher cette case
SI LE PATIENT N’EST PAS L’ASSURE(E)
NOM
Pre ´nom Date de naissance
Est-il titulaire d’une pension ? OUI NON
Adresse de l’inte ´resse ´(e), dans le cas ou ` il (elle) ne re ´side pas chez l’assure ´(e)
J’atteste, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements porte ´s ci-dessus.
Signature
de l’assure ´(e)
AVIS DU SERVICE MEDICAL DESTINE AU SERVICE ADMINISTRATIF
VALIDATION DE COTATION
Identification du praticien conseil
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
* POUR TOUS LES TRAITEMENTS SOUMIS A ENTENTE PREALABLE, L’ASSURE(E) SOCIAL(E) DOIT
ADRESSER LE PRESENT IMPRIME, DUMENT REMPLI, AU CONTROLE DENTAIRE DE SA
CAISSE D’ASSURANCE MALADIE.
* LA RESPONSABILITE DE LA CAISSE EST LIMITEE AUX TRAITEMENTS COMMENCES AVANT LE
16E ANNIVERSAIRE , LA DATE DE PROPOSITION NE POUVANT ETRE RETENUE COMME REFERENCE.
* LE TRAITEMENT DOIT ETRE COMMENCE OBLIGATOIREMENT DANS LES 6 MOIS SUIVANT LA DATE D’ACCORD
DE PRISE EN CHARGE
LA LOI 78.17 du 6.1.78 RELA TIVE A L’INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTES S’APPLIQUE AUX REPONSES FAITES SUR CE FORMULAIRE. ELLE GARANTIT UN DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION POUR LES DONNEES VOUS CONCERNANT, AUPRES DE VOTRE ORGANISME D’ASSURANCE MALADIE.
S 3155
LA REPONSE DE LA CAISSE DOIT ETRE ADRESSEE AU PLUS TARD LE 15E JOUR SUIV ANT LA RECEPTION
DU PRESENT FORMULAIRE. L’ABSENCE DE REPONSE DANS CE DELAI EQUIVAUT A UN ACCORD.
LES DEMANDES D’ENTENTE PREALABLE DOIVENT ETRE ETABLIES DANS LE RESPECT
DES DISPOSITIONS ET DES COTATIONS DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS.