Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - fiche liaison alsh
unknown - premonval fiche liaison alsh
unknown - ALSH fiche liaison Parents
unknown - Fiche Sanitaire alsh
unknown - ALSH Fiche Sanitaire
unknown - Fiche Sanitaire alsh
unknown - premonval Fiche Sanitaire alsh
unknown - alsh programme toussaint 2020
Déliberation - CRCM20120224
unknown - premonval PLANNING PAQUES 2022 ALSH
unknown - fiche liaison alsh
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Prémanon.
Lien du pdf (unknown - fiche liaison alsh)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Famille,
ENFANT NOM PRENOM
Date de Naissance : ………/………./………… AGE Sexe : Fille Garçon Numéro de Sécurité social couvrant l’enfant : ……………………………………………………. L’enfant est-il couvert par la couverture Mutuelle universelle (CMU) : Oui Non
REPRESENTANT LEGAUX DE L’ENFANT
N° D’ALLOCATAIRE CAF : Régime CAF MSA AUTRE : ………………..
Assurance responsabilité civile : (joindre justificatif) : Compagnie : ………………………………………..………….…………… Numéro d’adhérent : ……………………………………………………. Tel : ………………………………………………………………
Nom Prénom Statut (gd parents…) Ville de résidence Téléphone fixe Téléphone portable
Nom Prénom Statut (gd parents…) Ville de résidence Téléphone fixe Téléphone portable
L’enfant ne sera pas confié à une autre personne sans autorisation écrite de son responsable.
Droits à l’image : J’autorise l’organisateur à photographier ou filmer mon ou mes enfants et à publier, diffuser et exposer les productions dans
la limite ou elles ne portent pas atteinte à la dignité, à la vie privée ni à la réputation du participant. A cocher en cas de refus : Non
SIGNATURE(S) du ou des responsables Fait le ………/…………./…………..
ACCUEIL DE MINEURS – FICHE DE LIAISON ALSH
CENTRE PREMONVAL
440 Chemin Bec de Peroseys 39220 PREMANON
03 84 60 78 07 centre.premonval@free.fr
RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT :
Père - Mère - Tuteur – autre-(1)
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : ...........................................................
Adresse : …………………………………….…………….…….
…………..……………………………………………………………
Code Postal : …………… Ville :……………………………
Tél. Domicile : …………………………………………………
Tél. Bureau : …………………………..………………………
Tél. Portable : …………………………………………………
Email : ………………………….…………………………………
RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT :
Père - Mère - Tuteur – autre-(1)
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : ...........................................................
Adresse : …………………………………….…………….…….
…………..……………………………………………………………
Code Postal : …………… Ville :……………………………
Tél. Domicile : …………………………………………………
Tél. Bureau : …………………………..………………………
Tél. Portable : …………………………………………………
Email : ………………………….…………………………………
Adresse de facturation (si différente)
NOM : …………………………………………………….… PRENOM : ………………………………………….………………….. ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL : …………………………………. VILLE : …………………………………………………………………………………..
AUTRES PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER MON ENFANT
PERSONNES AUTRES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE