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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Prémanon.
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Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
Cette fiche permet de recueillir des informations sanitaires utiles pour l’accueil de votre enfant. Cette fiche est à remettre au directeur du centre Prémonval.
1-VACCINATIONS (se référer au carnet de santé et aux certificats de l’enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI NON DATES
DES
DERNIERS
RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDES
DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-
Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT Polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. ATTENTION : LE VACCIN ANTITÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE- INDICATION.
2-RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI NON
Si OUI joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants avec leurs emballages d’origine et leurs notices.
L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
Rubéole
OUI
NON
Varicelle
OUI
NON
Angine
OUI
NON
Rhumatisme
OUI
NON
Scarlatine
OUI
NON
Coqueluche
OUI
NON
Otite
OUI
NON
Rougeole
OUI
NON
Oreillons
OUI
NON
ALLERGIES
Asthme
OUI
NON
Alimentaire
OUI
NON
Médicaments
OUI
NON
Autres :
……………………
……………………
…………………….
Fiche Sanitaire de Liaison
Nom : ……………………………………………….
Prénom : ………………………………………….
Date de naissance : ………………………….
Sexe : Fille Garçon PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. INDIQUEZ LES DIFFICULTÉS DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, OPERATIONS) EN PRÉCISANT LES DATES ET PRÉCAUTIONS A PRENDRE : .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
3-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires … Précisez toutes informations utiles :…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE LÉGAL DE L’ENFANT
NOM : …………………………………………….. ……………………………….
PRÉNOM : ………………………………………………………………………….
N° SÉCURITÉ SOCIALE :
……………………………………………………………………………………….
ADRESSE :
……………………………………………………………............................................ ………………………………………………………………………………………..
Tel : …………………………………………. Portable : …………………………… Bureau : ………………………………….. Email : ………………………………….
Nom et téléphone du médecin traitant :
…………………………………………………………………………………
Je soussigné, ……………………………………………………………, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et autorise le responsable de l’accueil de loisirs, à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
DATE : SIGNATURE OBLIGATOIRE :