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Acte - Formulaire indemn Circul Ayant Droit
Document publié le Dimanche 1 janvier 2017 par la commune de Torchefelon.
Lien du pdf (Acte - Formulaire indemn Circul Ayant Droit)
Thèmes du document : Assurance, Données personnelles, Famille,
Veuillez remplir le document, le dater, le signer et joindre photocopie de la carte d’indentité ou du passeport et tout document justifiant du lien de parenté avec la personne décédée (livret de famille, acte notarié…).
www.fondsdegarantie.fr
Nom: ........................................................ Prénoms : ……………………………………………………….
Adresse : ...............................................................................................................
...........................................................................................................................
℡ ........................................................................................................................
A remplir si l’auteur est connu
Nom de la société d’assurance ....................................................................................
Numéro de contrat :..................................................................................................
A remplir si vous connaissez l’assureur de l’auteur des dommages
Adresse du commissariat compétent .............................................................................
Numéro de P.V : ........................................................................................................
Adresse de la brigade de gendarmerie ............................................................................
Numéro de P.V : ........................................................................................................
Si les autorités de police ou de gendarmerie ont effectué une enquête
Fonds de Garantie, 64 rue Defrance – 94682 Vincennes cedex
FORMULAIRE EN CAS DE DECES
DEMANDE D’INDEMNISATION
(à retourner complété par l’ayant droit)
Date de l’accident : .................................................................................................
Lieu de l’accident (commune, département) : ..................................................................
Nature exacte du véhicule ayant provoqué l’accident : .......................................................
Circonstances de l’accident : .......................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Renseignements sur l’accident
Nom et prénom : .......................................................... Date de naissance : ……………………
Nom de jeune fille : ....................................................... Lieu de naissance : ……………………
Situation de famille ....................................................... Nationalité : ………………………………
Adresse : ...............................................................................................................
...........................................................................................................................
℡ Domicile .................................... Professionnel : ………………………………………………
E-mail : .................................................................................................................
Identité de l’ayant droit Profession: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Salarié oui
non
Gains annuels nets (joindre les deux derniers avis d’imposition):……………………………………………………
S’agit-il d’un accident de : travail
trajet domicile-travail
vie privée
Nom et adresse de l’organisme social auquel la personne décédée était affiliée:…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Numéro d’immatriculation: ……………………………………………………………………………………………………………… Nom et adresse de la mutuelle complémentaire à laquelle la personne décédée était affiliée:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FAIT A : LE :
SIGNATURE :
Renseignements sur la situation économique (à ne remplir que par le conjoint survivant ou les enfants)
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Fonds de Garantie - Correspondant Informatique et Libertés - 64 rue Defrance - 94682 Vincennes Cedex.
Nom et prénom : ......................................................... Date de naissance : ..................
Lieu de naissance : ........................................................ Nationalité : ………………………………
Situation de famille ..................................................................................................... .............................................................................................................................
Identité de la personne décédée
Avez-vous réglé des frais d’obsèques ? oui (préciser le montant et joindre les factures acquittées) non
Un capital décès a-t-il été versé par l’organisme social de la personne décédée ? oui (préciser le montant et joindre les justificatifs)
non
Frais d’obsèques
Personne décédée
Profession: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Salarié oui
non, mon salaire est maintenu (employeur, mutuelle)
Gains annuels nets (joindre les deux derniers avis d’imposition):……………………………………………………
Avez-vous perçu des prestations d’un organisme social du fait du décès ?
oui (préciser le montant joindre les justificatifs) ................. Non
Ayant droit
Noms et adresses des autres ayants droit (parents, frères et sœurs de la personne décédée) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Eventuels autres ayants droit