Acte - Formulaire indemnisation terrorisme ayant droit

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Acte - Formulaire indemnisation terrorisme ayant droit Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Torchefelon. Lien du pdf (Acte - Formulaire indemnisation terrorisme ayant droit)Thèmes du document : Famille, Assurance, Données personnelles, Merci de compléter le document, le dater, le signer et de joindre une photocopie de la carte d’identité ou du passeport et tout document justifiant du lien de parenté avec la personne décédée (livret de famille, acte notarié…) ainsi qu’un relevé d’identité bancaire.

www.fondsdegarantie.fr

Fonds de Garantie des Victimes

64 bis avenue Aubert – 94682 Vincennes cedex

Acte de terrorisme

FORMULAIRE EN CAS DE DECES

DEMANDE D’INDEMNISATION

(à retourner complété par l’ayant droit)

 Date de l’événement : ..............................................................................................

 Lieu de l’événement (commune, département, pays) : .......................................................

 Circonstance de l’acte de terrorisme : ...........................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Renseignements sur l’acte de terrorisme

 Nom et prénom : ..........................................................  Date de naissance : …………………………..

 Nom de jeune fille : .......................................................  Lieu de naissance :…………………………….

 Lien de parenté avec la victime : ......................................  Nationalité : ………………………………………

 Adresse : ...............................................................................................................

...........................................................................................................................

  Domicile .................................... Portable : ………………………………………………

 E-mail : .............................................................................................

Identité de l’ayant-droit

 Nom et prénom : ..........................................................  Date de naissance : ..................

 Lieu de naissance : ........................................................  Nationalité : ………………………………

 Situation de famille : ................................................................................................. .............................................................................................................................

Identité de la personne décédée

 Avez-vous réglé des frais d’obsèques ?  oui (préciser le montant et joindre les factures acquittées)  non

 Un capital décès a-t-il été versé par un organisme social ou de prévoyance ?  oui (préciser le montant et joindre les justificatifs)

 non

................................................................................

Frais d’obsèques

1 Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………………………  Salarié  oui

 non

 Gains annuels nets (joindre les deux derniers avis d’imposition) :…………………………………………………

 Avez-vous perçu des prestations d’un organisme social ou d’un assureur du fait du décès ?

 oui (préciser le montant et joindre les justificatifs)

 Non

Ayant droit

 Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………  Salarié  oui

 non

 Gains annuels nets (joindre les deux derniers avis

d’imposition):…………………………………………………

 L’attentat a eu lieu pendant : ........................................  le travail

...........................................  le trajet domicile-travail

............................................  la vie privée

 Nom et adresse de l’organisme de sécurité sociale auquel la personne décédée était affiliée : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Numéro d’immatriculation : …………………………………………………………………………………………………………  Nom et adresse de la mutuelle complémentaire à laquelle la personne décédée était affiliée : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….

FAIT A : LE :

SIGNATURE :

A ne renseigner que par le conjoint ou pour les enfants à charge : situation économique

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Fonds de Garantie des Victimes - Correspondant Informatique et Libertés - 64 bis avenue Aubert - 94682 Vincennes Cedex.

Personne décédée

 Noms et adresses des autres ayants droit (parents, conjoint, enfants, grands-parents, petits- enfants, frères et sœurs de la personne décédée) :

- ……………………………………………………… - ………………………………………………………

- ……………………………………………………… - ………………………………………………………

- ……………………………………………………… - ……………………………………………………… - …

……………………………………………………… - ……………………………………………………… - …

……………………………………………………… - ………………………………………………………

Eventuels autres ayants droit

2

.......................................... .............................