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Document publié le Mercredi 27 avril 2016 par la commune de Saint-André-les-Vergers.
Lien du pdf (unknown - Fiche Inscritption Famille protection donnees)
Thèmes du document : Culture et patrimoine, Médias, Télécommunications et internet,
FICHE D’ADHESION FAMILIALE
Responsable légal Co-parent Nom : Nom : Prénom : Prénom : Date de naissance : Date de naissance :
Coordonnées
Adresse :
Code postal : Ville :
N° tél fixe ou portable
Email :
Nombre d’enfants
Nom Prénom Date de naissance -
-
-
De quelle manière avez-vous connu la ludothèque ?
Le prêt
Monsieur et/ou Madame .............................................s’engage à payer le jeu à hauteur de sa valeur en cas de perte, destruction ou non restitution du jeu.
Précisions sur l’autorisation d’usage de photographies
La ville de Saint-André-les-Vergers vous demande l’autorisation d’utiliser des photographies sur lesquelles vous ou votre enfant êtes reconnaissables, prises au cours des activités de la ludothèque. Cette autorisation est valable pour :
- Des expositions organisées par la Mairie dans le cadre de ses services
- La publication sur le site internet et la page Facebook de la ville et de la ludothèque - Le bulletin d’information municipal Saint-André Magazine
- La presse et télévision locales
Cette autorisation est valable pour la durée de l’adhésion et pourra être révoquée à tout moment. Les photographies ne seront ni vendues, ni utilisées à d’autres usages.
Fait à Saint-André-les-Vergers, le ....../....../...... Signature :
Règlement général sur la protection des données
Les données recueillies dans cette fiche seront utilisées exclusivement par la ludothèque de la ville de Saint-André-les- Vergers dans le cadre de la gestion des inscriptions à cette structure. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données et à la directive européenne du 27 avril 2016, vous pouvez accéder, modifier, rectifier ou vous opposer à tout moment au traitement de vos données. Pour cela, vous pouvez contacter la ludothèque (24 rue Agénor Cortier ou maire@ville-de-saint-andre-les-vergers.fr). Ces données seront conservées pendant la durée recommandée par les archives publiques.
Cadre réservé à la ludothèque
Numéro d’adhérent :
Inscription faite le
Valable jusqu’au
Enregistrement KAWA
Enregistrement Outlook
Dryat Grand Troyes
Hors Agglo Hors département