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Acte - QUESTIONNAIRE CANICULE
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Tourrette-Levens.
Lien du pdf (Acte - QUESTIONNAIRE CANICULE)
Thèmes du document : Famille, Vieillesse, Données personnelles,
Fiche d’inscription à remplir par la personne concernée ou son représentant légal
Pour rappel, la constitution de ce registre nominatif est une obligation légale et nécessite au préalable,
votre accord écrit.
Je demande à être inscrit(e) sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan
d’alerte canicule.
Nom……………………………………………………………………Prénom…………………………………………………………………………..
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
06690 TOURRETTE-LEVENS
Téléphone : fixe..…… /..……/……../……../…….. Portable …….. /…..…/…..…/…..…/…..….
Date de naissance ………………………………………………
Je vis seul(e) □ oui □ non
Si oui , nom et prénom du conjoint……………………………………………………………Tél :…………………………………….
Présence d’animaux domestiques (précisez)……………………………………………………………………………………………
Nom du Médecin traitant …………………………………………………………… Téléphone ……/……/……/……/……
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
1 Nom……………………………………………………………. Prénom………………………………………………………………
Téléphone : fixe …… /……/……/……/…… Portable …… /……/……/……/……
Lien de parenté ou autre ……………………………………………………………………………………………………….
2 Nom……………………………………………………………. Prénom………………………………………………………………
Téléphone : fixe …… /……/……/……/…… Portable …… /……/……/……/……
Lien de parenté ou autre …………………………………………………………………………………………………………
Je bénéficie de :
AIDE A DOMICILE □ OUI □ NON
SOINS INFIRMIERS □ OUI □ NON
REPAS A DOMICILE □ OUI □ NON
TELEALARME □ OUI □ NON
□ Je m’engage à informer le C.C.A.S. de mes absences afin de ne pas faire intervenir inutilement les
services sociaux ou les services de secours.
□ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
□ Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification
concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter
en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.
Fait à Tourrette Levens, le ……/……/2026 Signature obligatoire
PLAN CANICULE 2026
DEMANDE D’INSCRIPTION AU REGISTRE DES PERSONNES ISOLEES OU VULNERABLES
Prévu à l’article L 121-6-1 du code de l’action sociale et des familles Le présent formulaire doit être adressé à :
CCAS de TOURRETTE-LEVENS
65, rue des Associations
06690 TOURRRETTE-LEVENS
Tél. 04 93 79 40 48
OU par mail au c.c.a.s-tourrette-levens@wanadoo.fr
Toutes les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique uniquement destiné à aider les pouvoirs
publics dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation
des secours déclenchés en cas de nécessité.
Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de Tourrette-Levens.
Les destinataires des données recueillies sont le Maire, les agents du service C.C.A.S., ainsi que, sur sa demande, le
Préfet.
Conformément à la loi n°78-17 « informatique et Libertés », vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de
rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier au C.C.A.S. de
Tourrette-Levens – 148, Boulevard Léon Sauvan ou par courriel à c.c.a.s-tourrette-levens@wanadoo.fr
Numéro National : Canicule infos service 0 800 06 66 66 ou Allo Séniors 06 : 0 800 74 06 06