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unknown - QUESTIONNAIRE INCRIPTION caniculepcs 2025
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Tour-du-Pin.
Lien du pdf (unknown - QUESTIONNAIRE INCRIPTION caniculepcs 2025)
Thèmes du document : Données personnelles, Vieillesse, Handicap et inclusivité,
RECENSEMENT DES PERSONNES VULNERABLES 2025/2026
(Canicule et Plan Communal de Sauvegarde (PCS))
Demande d’inscription sur le registre nominatif
Prévu à l’article L.121-6-2 du Code de l’Action Sociale des Familles
Merci de retourner ce questionnaire complété et signé au CCAS :
Service Pôle Seniors – 9, rue Claude Contamin – 38110 LA TOUR DU PIN – tél. : 04.74.83.26.20
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Maison Appartement Etage Ascenseur
Téléphone :
Je dispose d’un véhicule et peux me déplacer : OUI NON
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA SANTE ET LA MOBILITE
Ces renseignements sont facultatifs mais peuvent aider à une meilleure prise en charge
☐ Affections respiratoires (ex. : BPCO, asthme sévère, apnée du sommeil) ou sous assistance respiratoire ?
☐ Troubles cognitifs (ex. : maladie d’Alzheimer, confusion, désorientation)
☐ Sous assistance d’un appareillage électrique
☐ Traitement nécessitant une chaîne du froid (ex. : insuline)
☐ Mobilité réduite ou besoin d’aide à la marche
☐ Surdité
☐ Mal voyant
Informations utiles : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Médecin traitant :
Téléphone :
Intervenants à domicile
Intervenants Organisme + Coordonnées (obligatoires) Jours d’intervention
Portage de repas
Oui
Non*
L – M – Me – J – V – S – D *
Aides à domicile
Oui
Non*
L – M – Me – J – V – S – D *
Infirmière
Oui
Non*
L – M – Me – J – V – S – D *
Téléalarme
Oui
Non*
Autres
(famille, voisin, …)
Oui
Non*
L – M – Me – J – V – S – D *
Personne(s) à contacter en cas d’urgence
Nom / Prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
---
Nom / Prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
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------/------/------/------/------ La Tour du Pin, le : Signature :
Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Vos données sont traitées uniquement afin d’aider les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité (obligation légale, art.L121-6-1 du code de l’action sociale et des familles). Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est Mme le Maire de La tour du Pin. Les destinataires des données recueillies sont Mme le Maire, les agents du service de prévention des risques et de gestion de situation de crise de La Tour du Pin, ainsi que, sur sa demande, le préfet.
Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et libertés » et au RGPD, vous disposez de droit d’opposition, d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à la mairie (6 rue de l’Hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin) ou par courriel à mairie@latourdupin.fr
Pour toutes questions relatives à a protection de vos données personnelles, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de la commune à l’adresse dpd@valsdudauphine.fr
Vacances estivales
Serez-vous absent de votre domicile entre le 1er juin et le 15 septembre 2025 ? Oui Non
Si oui merci de nous en préciser les dates :
Ou de penser à prévenir le CCAS en cas d’absence
Je soussigné(e), M/Mme………………………………………………………., atteste avoir été informé(e), que :
- L’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation et que chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif,
- Les informations recueillies seront transmises à la commune de la Tour du Pin dans le cadre du plan Canicule et du Plan Communal de Sauvegarde en cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile,
- Cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.