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Document publié le Jeudi 1 janvier 2015 par la commune de Plaisance.
Lien du pdf (unknown - 2015 06 15 ete actif pass dordogne)
Thèmes du document : Données personnelles, Sport, Télécommunications et internet,
PASS DORDOGNE PERIGORD PLEINE NATURE
Formulaire de demande auprès du Département de la Dordogne
Ce formulaire est destiné aux demandeurs de la carte :
Pass Dordogne Périgord Pleine Nature.
Cette carte nominative et individuelle, peut être accordée à chaque personne pouvant pratiquer les activités proposées.
Dans le cas d’une personne mineure la demande doit être faite par les parents ou tuteurs légaux.
IDENTIFICATION DU TITULAIRE DE LA CARTE
Nom ……………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………… sexe F □ M □
Né(e) le …………/…………../…………… A …………………………………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………..
Code postal …………………………… Commune ……………………………………………..
Téléphone ……………………………………Courriel …………………………………….
Autorisation du responsable légal obligatoire pour les moins de 18 ans :
Je soussigné(e) Nom……………………………….……… prénom……………………………
demeurant à l’adresse ci-dessus mentionnée, autorise le mineur dont le nom est inscrit ci-dessus à bénéficier des prestations de la carte PASS DORDOGNE.
A……………………………… le………………………………
Signature : PRATIQUE SPORTIVE
Activité(s) licenciée(s) pratiquée(s) :
activité Nom de l’association commune
Activité(s) de loisirs pratiquée(s) :
activité Lieu de pratique
□ : J’accepte de recevoir des informations sur les animations sportives du Conseil général de la Dordogne.
□ : Je refuse de recevoir des informations sur les animations sportives du Conseil général de la Dordogne.
La carte PASS DORDOGNE vous sera adressée dans les meilleurs délais à compter de la réception de votre demande.
□ Je reconnais avoir pris connaissance des informations CNIL* et déclare exacts les renseignements fournis.
A ………………………………………….. Le : ……/……../ ……..…….
Signature
* Informations CNIL : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à constituer une base de données. Les destinataires des données sont les agents habilités du Département de la Dordogne qui instruisent votre dossier. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’opposition ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez adresser votre demande au Département de la Dordogne – Correspondant Informatique et Liberté - 2 rue Paul Louis Courier - 24019 PERIGUEUX Cedex - Tél.05.53.45.40.20
Document à renvoyer par courriel : cg24.sport@dordogne.fr
ou
Par courrier A déposer
Conseil général de la Dordogne
Direction des Sports
2 rue Paul-Louis Courier – CS 11200
24019 PERIGUEUX cedex
Direction des Sports
46 rue Kléber
24000 PERIGUEUX
bureaux ouverts de 8h30 à 17h00