Acte - formulaire de demande pertes de recolte sur pommes

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Acte - formulaire de demande pertes de recolte sur pommes Document publié le Samedi 13 août 2022 par la commune de Lunel. Lien du pdf (Acte - formulaire de demande pertes de recolte sur pommes)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Agriculture et alimentation, E

PRÉFET D DE L'HÉRAULT Température élevées du 1° au 13 août 2022

Liberté N° 13681*03 Égalité Fraternité

PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES — DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES

Le régime des calamités agricoles a pour but d'indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d'événements météorologiques contre lesquels vous n'auriez pu protéger vos productions.

Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime

Veuillez transmettre l'original à la Direction départementale des territoires du département et veuillez en conserver un exemplaire :

DDTM de l'Hérault — Bâtiment Ozone — 181, place Ernest Granier — CS 60556 — 34064 MONTPELLIER Cedex 02

Pour tout renseignement, contactez la DDTM de l'Hérault :

par mail : ddtm-telecalam@herault.gouv.fr

par téléphone : 04 34 46 61 34

Nom et prénom ou raison sociale :

Statut juridique de l'exploitation :

(Exploitation individuelle, GAËC, EARL, SCEA, SARL SA)

Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés :

Cobra

Adresse :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Téléphone: |__{__|_]_} || | | 1 |; || Fixe Mobil

Mél :

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE

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PT I JEAN -— Identifiant international de compte bancaire

ft 1 1.11 0f) 1 BIC— Code d'identification de le banque

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION

mmune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées). | me :

Code postal :|__|__ |__| |__| Commune:

SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha)

Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :

Surface

Cerfa n°: 13681*03 - Page 1/4EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)

l’année précédente

(année 2021)

EFFECTIFS PERMANENTS

CODES CATEGORIES D'ANIMAUX (présents à la date du sinistre)

93402 | Vache laitière

93603 | Vache camarguaise

93601 | Vache nourrice

92200 | Génisses de plus de 2 ans

92202 | Génisses de 1 à 2 ans

91300 | Bovins mâles de plus de 2 ans

91202 | Bovins mâles de 1 à 2 ans

91317 |Veaux

91400 | Brebis laitière

91500 | Brebis viande

92702 |Agnelles

91900 | Chèvres laitières lait non transformé

91902 | Chèvres laitières lait transformé

91906 | Chèvres viande

91710 |Chevrettes

91800 | Juments de race lourde

91820 |Poulains

93100 |Truies naisseurs engraisseurs |

93102 | Porc charcutier avec post-sevrage

93105 | Porc charcutier sans post-sevrage

93200 | Poules pondeuses — œufs à couver

93305 | Poulets labellisés

92900 |Pintades

“ 92002 |Dindes industrielles

92003 | Dindes fermières 5

91604 | Canards à rôtir

91606 | Canards gavés

92500 | Lapins naisseurs engraisseurs

ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE

Eléments (m2, kg...) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d'animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel)

5 ÉLÉMENTS DÉCLARES ï CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION PERMANENTS UNITÉ

(présents à la date du sinistre)

91214 | Apiculture Ruches pastorales ruche

91215 Apiculture Ruches sédentaires ruche

95661 | Huîtres filière filière

92204 | Moules filière filière

Huîtres table table

Moules table table |

Cerfa n° : 13681*03 - Page 2/4LES PRODUCTIONS VEGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION

(à compléter. uniquement dans le cadre de pertes de récolte)

Déclaration de TOUTES LES SURFACES EN PRODUCTION, SINISTRÉES OÙ NON DE VOTRE EXPLOITATION, dans et hors de | l'Hérault, durant l’année du sinistre (2022). Si vous êtes certifié en Agriculture Biologique, cochez dans la colonne “AB” pour les cultures concernées. |

Code Cultures AB ha Code Cultures AB ha ca 91376 | Avoine 94863 | Raisin de table 91582 | Blé tendre hiver 93874 | Olivier bouche irrigué |

91584 | Blé tendre printemps 93875 | Olivier bouche sec |

91551 | Blé dur hiver 93877 | Olivier huile irrigué

91553 | Blé dur printemps 93878 | Olivier huile sec |

93913 | Orge hiver 96069 | Vigne vin de table Blanc

93914 | Orge printemps 96073 | Vigne vin de table Rosé |

93330 96074 | Vigne vin de table Rouge

95163 | Seigle 96052 | Vigne vin de pays Blanc

95346 | Sorgho irrigué 96060 | Vigne vin de pays Rosé

95347 | Sorgho sec 96061 | Vigne vin de pays Rouge

95483 | Triticale 96019 | Vigne VDP d'Oc Blanc

95451 | Tournesol irrigué 96021 | Vigne VDP d'Oc Rouge, Rosé

95452 | Tournesol sec 97047 | Vigne AOC Côteaux Languedoc

92183 | Colza hiver 98101 | Vigne Muscat VDN |

95302 | Soja irrigué 91073 | Ail vert

94491 | Pois protéagineux hiver 91230 | Artichaut |

94492 | Pois protéagineux irrigué 91290 | Asperge blanche

93363 | Maïs fourrager sec 91310 | Aubergine

93362 | Maïs fourrager irrigué 91470 | Betterave potagère

93960 | Parcours herbacé 91610 | Cardon/Bette

94700 | Prairie naturelle 91630 | Carotte gs

94720 | Prairie temporaire 91690 | Céleri branche

94684 | Prairie artificielle 91950 | Chou brocoli

91010 | Abricotier 92033 | Chou fleurs

91119 | Amandier en coque 92014 | Chou vert pointu |

91121 | Amandier en vert 92240 | Concombre

91131 | Amandon 92244 | Concombre sous abri chaud

91780 | Cerisier sec 92320 | Courgette

91782 | Cerisier irrigué 92600 | Épinard p

91781 | Cerisier industrie 92723 | Fraisier *

91831 | Châtaignier bouche 92921 | Haricot beurre

91832 | Châtaignier industrie 92940 | Haricot sec

92110 | Citron 92926 | Haricot vert

92150 | Coing 93180 | Lentille

92680 | Figue 93300 | Mâche

99496 | Grenade 93380 | Melon

93040 | Kaki 93384 | Melon sous chenille

93060 | Kiwi 93386 | Melon sous abri froid

93720 | Nectarine 93680 | Navet

93766 | Noyer intensif 93821 | Oignon blanc

93769 | Noyer traditionnel 93823 | Oignon couleur

94040 | Pêcher 94410 | Poireau

94044 | Pêcher pavie 94200 | Pois potager

94430 | Poirier 94530 | Poivron

94574 | Pommier Gala 94620 | Pomme de terre

94571 | Pommier Pink Lady 94624 | Pomme de terre primeur

94560 | Pommier Granny Smith 94660 | Potiron, courge, citrouille

94565 | Pommier Reinette 95083 | Salade

94553 | Pommier bouche 95420 | Tomate

94780 | Prunier de table 95424 | Tomate industrie

94803 | Prunier d'ente Autre :

94796 | Prunier americano japonaise Autre :

Cerfa n° : 13681*03 Page 3/4MDN

Veuillez remplir l'annexe suivante :

- Annexe : Pertes de récolte — pomme

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui traite votre demande.

LISTE DES PIÈCES AUSTIFICATIVES À J0INDRE À VOTRE DEMANDE

= n È . Pièce Pièces Obligatoire/facultatif jointe

Exemplaire original de cette demande d'aide dûment complété, daté et signé | Obligatoire Q

Annexe pertes de récolte Obligatoire Ü

Justificatifs de récolte (attestation comptable ou factures de vente ou attestation de l'Organisation de Producteurs ou bordereaux de livraison...) indiquant la Obligatoire [] quantité récoltée en 2022

Inventaire verger Obligatoire O

i Si vous n'avez pas de déclaration de surface à la Relevé parcellaire MSA PAC en 2022 O1

En cas de changement des coordonnées

bancaires connues de la DDTM et si vous avez

Relevé d'identité bancaire fait le choix de ne pas compléter l'encadré du O présent formulaire intitulé « Coordonnées du fr

compte bancaire »

Attestation d'assurance originale, complétée, datée et signée

» SL Srir mn & Obligatoire O Modèle fourni à utiliser obligatoirement

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS

« Je soussigné (nom et prénom) :

— certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; — certifie l'exactitude de l'énsemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.

Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.

Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.

Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) :

O à délivrer tout document ou justificatif demandé par l’autorité compétente pendant 3 années ; [ à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; O en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamités agricoles.

Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non-respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.

Fait le |__|__[/|__|__|/[__| | || Signature

(*) Feuillez cocher les mentions utiles

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE — NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

SINISTRE : Températures élevées du 1° au 13 août 2022 DATE DE RÉCEPTION :

Cerfa n° : 13681*03 - Page 4/4EX 5: Températures élevées du 1° au 13 août 2022 D

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE N° 13951*02

ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681

POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES

Campagne agricole : Année 2022

Type du sinistre : Pertes de récolte Date du sinistre : 1° au 13 août 2022

Commune principalement concernée par la calamité :

IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE

Dénomination sociale :

Adresse (siège social) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune:

Contact local, nom :

Téléphone : |__|__|__|_ | | | | |__| | Mél:

IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ

N° SIRET : |__|} || 1 | | | | | | | |] N° PACAGE : 034] __ |__|} 1] |

Nom et prénom ou raison sociale :

Adresse (siège de l'exploitation) :

Code postal: |__|__|__|__| | Commune:

Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)

Numéro du contrat : = Biens garantis : Bâtiments exploitation D Contenu c

Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture)

Numéro du contrat : Biens garantis :

Assurance mortalité du bétail

Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) :

Numéro du contrat :

Cerfa n° : 13951*02 - Page 1/2Assurance des récoltes contre les risques climatiques

Numéro du contrat Grêle :

Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :

Cultures sinistrées Superficies Capitaux totaux | Franchise par Indemnité . assurées assurées (ha) assurés (€) culture (*) versées (€)

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() Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise. ”

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SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE ER AE

L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité :

Fait le |__|__{|/|__|_|/| | | | | Signature de l'assuré :

L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.

Fait le 11/11/1111 | Signature et cachet de l'assureur :

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