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unknown - Fiche renseignements Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune d'Onans. Lien du pdf (unknown - Fiche renseignements)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Famille, Admission à l'Ecole des 20 Coeurs d’ARCEY année scolaire 2021/2022

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

ÉLÈVE

NOM : ___________________________ Prénom :_______________________ Sexe : M □ F □

Né(e) le : __ / __ / ___ Lieu de naissance (commune et département) :_______________________

Adresse :__________________________________________________________________________________________________

Code postal : _________ Commune :_______________________________________________________________________

Frères/ Sœurs (noms et dates de naissance) : __________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLES LÉGAUX

Mère NOM de jeune fille : ________________________________ Autorité parentale : _____ Oui □ Non □

NOM marital (nom d’usage) : __________________________________ Prénom : __________________________________

Profession : _________________________________________________ Situation familiale (2) : _________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________ Commune : _______________________________________________________________________

Téléphone domicile : ___________________________ ____ Téléphone portable : ___________________________

Téléphone travail : ___________________________ ____ Courriel : __________________________________________

____________________________________________________________ Père Autorité parentale : Oui □ Non □ NOM : ____________________________________________ Prénom : _________________________________________

Profession : __________________________________________ Situation familiale (2) : _________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : __________ Commune : ________________________________________________________________________

Téléphone domicile : ___________________________ ____ Téléphone portable : ___________________________

Téléphone travail : ___________________________ Courriel : __________________________________________

____________________________________________________________ Autre responsable légal (personne physique ou morale) Autorité parentale : Oui □ Non □ Organisme :___________________________________ Lien avec l’enfant :_________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________ Commune : _______________________________________________________________________

Téléphone : ___________________________ ____ Téléphone portable : ___________________________

(2) Célibataire - Marié(e) - Veuf(ve) - Divorcé(e) - Séparé(e) - Concubin(e) - Pacsé(e)

Le droit d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès du directeur d’école, de l’IEN de circonscription ou de l’inspecteur d’académie, directeur des services départementaux de l’éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.PERSONNES À APPELER EN CAS D’URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L’ENFANT À LA SORTIE

NOM : _______________________________ Prénom : ____________________________ □ A appeler en cas d'urgence

Lien avec l’enfant : ___________________________________________________________ □ Autorisé à prendre l'enfant

Adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________ Commune : ________________________________________________________________________

Téléphone domicile : ___________________Téléphone travail : ___________________ Téléphone port. : ___________________

____________________________________________________________ NOM : _______________________________ Prénom : ____________________________ ____ □ A appeler en cas d'urgence

Lien avec l’enfant : ___________________________________________________________ □ Autorisé à prendre l'enfant

Adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________ Commune : ________________________________________________________________________

Téléphone domicile : ___________________Téléphone travail : ___________________ Téléphone port. : ___________________

____________________________________________________________ NOM : _______________________________ Prénom : ____________________________ ____ □ A appeler en cas d'urgence

Lien avec l’enfant : ___________________________________________________________ □ Autorisé à prendre l'enfant

Adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________ Commune :___________________________________________________________________________

Téléphone domicile : ___________________Téléphone travail : ___________________ Téléphone port. : ___________________

INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES MEDECIN TRAITANT

Si déjà connues NOM : ________________________ Tél. : ______________________

Garderie soir : Oui □ Non □ Code postal : ________ Commune : __________________________

Restaurant scolaire : Oui □ Non □ Problème de santé connu :__________________________________

Transport scolaire : Oui □ Non □ _______________________________________

ASSURANCE DE L'ENFANT

Responsabilité civile : Oui □ Non □ Individuelle Accident : Oui □ Non □

Compagnie d'assurance: ______________________ Numéro de police d'assurance : _________________________

AUTORISATIONS

□ J’autorise tout médecin responsable, à faire pratiquer le cas échéant, toute intervention chirurgicale et à prescrire en cas d’urgence tout traitement rendu nécessaire par l’état de santé de mon enfant. □ J’autorise la communication de mon adresse aux associations de parents d’élèves. □ J’autorise que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires.

Date : Signature de la mère : Signature du père : autre représentant légal :

Le droit d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès du directeur d’école, de l’IEN de circonscription ou de l’inspecteur d’académie, directeur des services départementaux de l’éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.