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unknown - Fiche de Renseignements 2 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Pleudihen-sur-Rance. Lien du pdf (unknown - Fiche de Renseignements 2)Thèmes du document : Santé, Famille, Assurance, NOM DE L’ENFANT (EN MAJUSCULE) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

PRÉNOM DE L’ENFANT (EN MAJUSCULE) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

DATE DE NAISSANCE : __ __ / __ __ / __ __ __ __ LIEU DE NAISSANCE :………..………………………….…….………

ENFANT DE COUPLE : ฀ MARIÉ, PACSÉ,… ฀ DIVORCÉ OU SEPARÉ ฀ PARENT ISOLÉ ฀ AUTRE

ADRESSES (PARENTS OU RESPONSABLE LÉGAL) :

MONSIEUR (NOM – PRÉNOM) :…………….…….……………………………………………………………………………………………… ADRESSE :.……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………. VILLE :.………………………………………………………………………………………………….…CODE POSTAL : __ __ __ __ __ TÉLÉPHONE DOMICILE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ TÉLÉPHONE PORTABLE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ ADRESSE E-MAIL OBLIGATOIRE : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __@ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ PROFESSION :………………………………………………………………………………………….TÉLÉPHONE TRAVAIL : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ NOM DE L’ENTREPRISE ET LIEU DE TRAVAIL …………………………………………………………………………………………………..…………………....……………...

MADAME (NOM – PRÉNOM) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………... VILLE : ………………………… ……………………………...............................................CODE POSTAL : __ __ __ __ __ TÉLÉPHONE DOMICILE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ TÉLÉPHONE PORTABLE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ ADRESSE E-MAIL OBLIGATOIRE : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ @ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ PROFESSION :………………………………………………………………………………………….TÉLÉPHONE TRAVAIL : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ NOM DE L’ENTREPRISE ET LIEU DE TRAVAIL ……………………………………………………………………………………………………………………….………………..

PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE (AUTRES QUE LES PARENTS).

NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… TÉLÉPHONE DOMICILE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ TÉLÉPHONE PORTABLE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __

PERSONNES POUVANT VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT (MERCI DE LEUR SIGNALER QU’IL FAUT UNE PIECE D’IDENTITÉ POUR PRENDRE L’ENFANT).

1 :……………………………………….………....…….……2 :….…….……..……………..…..…….…………….………3 :……………..…………....………………………………….

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SANTÉ DE L’ENFANT

NOM DU MÉDECIN TRAITANT :………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………. VILLE :………………………………………………………………………………………………… N° DE TÉLÉPHONE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __

L’admission d’un mineur selon l’une des modalités prévues à l’article R.227-1 est subordonnée à la présentation d’un des deux documents suivants :

- Copie du carnet de santé comme justificatif de la réalisation des vaccinations obligatoires. - Attestation établie par un médecin ou infirmier de sa situation au regard des obligations vaccinales conformément aux dispositions de l’article R.3111-8 du code de la santé publique.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES (ALLERGIES, TRAITEMENTS EN COURS, CONTRE-INDICATIONS, PAI, …) ET CONDUITE A TENIR : ………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………… ………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………

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ASSURANCE DE L’ENFANT (OBLIGATOIRE).

NOM DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. N° DE TÉLÉPHONE DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ N° DU CONTRAT :………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ T.S.V.P.

COLLER

OBLIGATOIREMENT

UNE PHOTO

D’IDENTITÉ RÉCENTE

DE VOTRE ENFANT.

RECONNAISSANCE

VISUELLE PAR L’ÉQUIPE

D’ENCADREMENT

(ANIMATION ET

RESTAURATION)

MAIRIE DE PLEUDIHEN-SUR-RANCE

-SERVICE ENFANCE JEUNESSE-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2025-2026QUOTIENT FAMILIAL DE LA FAMILLE

Le quotient familial est la référence permettant la tarification.

Pour les allocataires de la CAF du 22 et du 35 : Suite à une convention avec la CAF, nous avons la possibilité de vous faire bénéficier d’une facturation au plus juste par rapport à vos revenus. Pour cela, nous devons consulter votre compte allocataire au moyen de l’outil CDAP (consultation du dossier allocataire par le partenaire). Sécurité et confidentialité garanties.

Nom de l’allocataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Numéro d’allocataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Caisse : …………………………….

Pour les allocataires des autres caisses et / ou des autres départements : Merci de nous donner l’attestation actualisée ou figure le montant du quotient familial.

Si vous ne souhaitez pas nous communiquer votre numéro d’allocataire CAF ou nous donner l’attestation actualisée, nous appliquerons le barème le plus important.

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ENFANT SCOLARISÉ A PLEUDIHEN-SUR-RANCE

ÉCOLE : ฀ PUBLIQUE (ENTRE TERRE ET MER). ฀ PRIVÉE (NOTRE-DAME). CLASSE :…………..….……………

- VOTRE ENFANT DÉJEUNE AU RESTAURANT SCOLAIRE (INSCRIPTION A L’ANNÉE) :

฀ LUNDI ฀ MARDI ฀ JEUDI ฀ VENDREDI

Si inscription irrégulière, prévenir le jeudi avant 16h pour la semaine qui suit à : mairie-juhel@orange.fr

- VOTRE ENFANT EST SCOLARISÉ À L’ÉCOLE PUBLIQUE ET VA À L’ACCUEIL DE LOISIRS PÉRISCOLAIRE (INSCRIPTION A L’ANNÉE) :

LUNDI : ฀ MATIN ฀ SOIR MARDI : ฀ MATIN ฀ SOIR JEUDI : ฀ MATIN ฀ SOIR VENDREDI : ฀ MATIN ฀ SOIR

Autres (exemple = Une semaine sur deux, ………) :…………………..……………………………………………………………………………………………………………

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ENFANT PARTICIPANT À L’ACCUEIL DE LOISIRS DES MERCREDIS SCOLAIRES

- ORGANISATION.

Accueil +, accueil, ½ journée et journée = Pleudihen (rue des Frères Lamennais).

- INSCRIPTION / DÉSISTEMENT.

Le vendredi au plus tard pour le mercredi qui suit.

Si désistement après le vendredi, un certificat médical sera exigé dans les 48h pour ne pas être facturé.

Inscription occasionnelle ou à l’année. Télécharger sur internet la fiche de présence : Mairie de Pleudihen sur rance – Vivre – Enfance et jeunesse – Accueil de loisirs. Compléter la fiche de présence et l’envoyer à : pleudihen.jeunesse@orange.fr

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AUTORISATION PARENTALE (COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES À VOTRE CHOIX).

JE SOUSSIGNÉ(E), …………………….…………………………….……...….…….…REPRÉSENTANT LÉGAL DE…………………….…………………...…………………...

฀ Autorise mon enfant à partir seul aux horaires convenus (fin : périscolaires et extrascolaires). ฀ Autorise mon enfant à être photographié ou filmé (presse, cadre des activités). ฀ Autorise les responsables de l’encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident. ฀ Autorise le prélèvement bancaire (joindre un RIB) pour les facturations suivantes : Repas au restaurant scolaire (jours scolaires) et / ou à l’accueil de loisirs périscolaire à l’école publique (lundi, mardi, jeudi, vendredi = Matin, soir).

À noter, pas de prélèvement pour les accueils de loisirs : Périscolaire (mercredis scolaires) et extrascolaire (vacances scolaires).

Je m’engage également à signaler à la mairie tous les changements pouvant intervenir en cours d’année (n° téléphone, ...). J’accepte les règlements intérieurs des structures accueillant mon enfant (disponible en mairie ou sur le site internet). Je déclare exact tous les renseignements écrits sur cette fiche (recto-verso).

Si vous avez des informations à nous communiquer :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SIGNATURE DES PARENTS OU DU RESPONSABLE LÉGAL (PRÉCÉDÉE DE LA MENTION «LU ET APPROUVÉ»).