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unknown - cerfa 15472 02 1 1 Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Moustoir. Lien du pdf (unknown - cerfa 15472 02 1 1)Thèmes du document : Animaux, Données personnelles, Justice et droit, Cerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 1/2

N° 15472*02

IDENTIFICATION DU DETENTEUR

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° EDE : _______________________________________________

Raison sociale (ou nom et prénom) : ________________________________________________________________________________________

Adresse du détenteur : ___________________________________________________________________________________________________

Complément d'adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________

Téléphone :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile

Mél : _________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux :

(si différente de celle du détenteur)

_______________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________

Espèces détenues Nombre

Poules

Canards

Oies

Pigeons

Dindes

Espèces détenues Nombre

Pintades

Cailles

Faisans

Perdrix

Autres espèces

d’oiseaux vivant à Nombre

l’extérieur (paon, ...)

DÉCLARATION DE DÉTENTION D'OISEAUX DANS LE CADRE D'UN FOYER DE MALADIE AVIAIRE

Arrêté du 18 janvier 2008 relatif à l’influenza aviaire

Arrêté du 24 février 2006 relatif au recensement des oiseaux détenus par toute personne physique ou morale en vue de la prévention et la lutte contre l’influenza aviaire

A renvoyer à la mairie de la commune où se trouvent les oiseaux recensés dans la présente déclaration

Avez-vous désigné un vétérinaire sanitaire ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sait pas

Si oui, veuillez indiquer son nom et son lieu d'exercice (cabinet) :

Nom : _________________________________________________________________________________________________________________

Commune : ____________________________________________________________________________________________________________

Département : __________________________________________________________________________________________________________

VOTRE VÉTÉRINAIRE

RECENSEMENT ET LOCALISATION DE VOS OISEAUXCerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 2/2

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Je soussigné(e) (nom et prénom du déclarant) _____________________________________________________________________________ ,

certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :

Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ; N° Déclaration : ___________________________________

ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS