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unknown - cerfa DETENTION 15472 03 2025
Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Sanilhac.
Lien du pdf (unknown - cerfa DETENTION 15472 03 2025)
Thèmes du document : Animaux, Données personnelles, Justice et droit,
Cerfa N° 15472*03 Date de mise à jour : décembre 2024 Page 1/2
N° 15472*03
IDENTIFICATION DU DETENTEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° EDE : _______________________________________________
Raison sociale (ou nom et prénom) : ________________________________________________________________________________________
Adresse du détenteur : ___________________________________________________________________________________________________
Complément d'adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Téléphone :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : _________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux :
(si différente de celle du détenteur)
_______________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Espèces détenues Nombre
Poules
Canards
Oies
Pigeons
Dindes
Espèces détenues Nombre
Pintades
Cailles
Faisans
Perdrix
Autres espèces
d’oiseaux vivant à Nombre
l’extérieur (paon, ...)
DÉCLARATION DE DÉTENTION D'OISEAUX DANS LE CADRE D'UN FOYER DE MALADIE AVIAIRE
Arrêté du 25 septembre 2023 relatif aux mesures de surveillance, de prévention, de lutte et de vaccination contre
l'influenza aviaire hautement pathogène (IAHP)
A renvoyer à la mairie de la commune où se trouvent les oiseaux recensés dans la présente déclaration
Avez-vous désigné un vétérinaire sanitaire ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sait pas
Si oui, veuillez indiquer son nom et son lieu d'exercice (cabinet) :
Nom : _________________________________________________________________________________________________________________
Commune : ____________________________________________________________________________________________________________
Département : __________________________________________________________________________________________________________
VOTRE VÉTÉRINAIRE
RECENSEMENT ET LOCALISATION DE VOS OISEAUX Cerfa N° 15472*03 Date de mise à jour : décembre 2024 Page 2/2
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Je soussigné(e) (nom et prénom du déclarant) _____________________________________________________________________________ ,
certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :
Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ; N° Déclaration : ___________________________________
ENGAGEMENTS ET SIGNATURE
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS