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Document publié le Mercredi 1 janvier 2020 par la commune de Pont-Scorff.
Lien du pdf (unknown - Fiche sanitaire de liaison 2025)
Thèmes du document : Famille, Assurance, Santé,
FICHE SANITAIRE DE LIAISON La fiche sanitaire de liaison est OBLIGATOIRE dans les accueils collectifs de Commune de Pont-Scorff mineurs, elle doit être renouvelée tous les ans. Commune de résidence : ____________________
Cette fiche sanitaire de liaison est obligatoire si votre enfant fréquente :
L’accueil du matin, du soir, le temps du midi, les mercredis et les vacances.
Enfant
Nom :
Prénom :
Sexe : Fille Garçon Age :
Date et Lieu de naissance : _/ __ / _ à________________
Photo
d’identité
Famille
Nom & Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tel domicile : Tel portable :
Adresse mail :
Situation familiale (entourer la situation) : Célibataire - Marié - Pacsé - Divorcé - Séparé -
Veuf - Vie maritale - Assistante Familiale - Autre situation
Nombre total d’enfants : Nombre total d’enfants à charge :
Numéro de sécurité sociale :
Nom de l’assurance extra-scolaire ou responsabilité civile :
Numéro d’assurance :
Responsable 1
Nom :
Prénom :
Date de naissance : / / _____
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal - Ville :
Tel. Travail :
Tel. Portable :
Profession :
Autorité parentale : Oui Non
Responsable 2
Nom :
Prénom :
Date de naissance : / /_____
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal - Ville :
Tel. Travail :
Tel. Portable :
Profession :
Autorité parentale : Oui Non
Régime d’allocations familiales dont dépend l’enfant
A défaut, le tarif le plus élevé sera appliqué
Quotient familial : Caisse :
N° d’allocataire :
Ecoles et temps fréquentés de l’enfant ainsi que ses frères et sœurs
Veuillez cocher les activités auxquelles vous souhaitez participer
Nom(s)/
Prénom(s) Age Etablissement
Classe ou
instituteur
Repas
du midi Garderie ALSH
Personnes autorisées à prendre en charge l’enfant après les temps d’accueil et à
contacter en cas d’urgence (si les parents ne sont pas joignables)
Nom(s) / Prénom(s) Lien de parenté Téléphone
Autorisations de sorties et droit à l’image
Je soussigné(e) __ _______ , responsable légal ou tuteur
légal,
Autorise mon enfant à rentrer seul après l’accueil périscolaire (du soir) à partir de :_____h_____
Autorise mon enfant à rentrer seul après l’accueil de loisirs à partir de :______h_______
Autorise mon enfant à prendre les transports en commun pour rentrer à partir de : _____h_____
N’autorise pas mon enfant à rentrer seul.
Accepte que mon enfant soit pris en photo ou filmé dans le cadre des activités du centre de loisirs
ou des temps périscolaires et autorise la structure à utiliser ces images pour illustrer ses supports
d’information et de communication (plaquette ALSH, site municipal, journaux …).
Réseaux sociaux (Facebook, Instagram …) : Oui Non
Refuse que mon enfant soit pris en photo.
Pièces obligatoires à joindre au dossier
Une attestation de responsabilité civile ou l’attestation d’assurance de l’année en cours.
La copie du livret de famille
Une attestation de domicile
La copie du carnet de vaccination ou certificat de contre-indication
Une attestation du Quotient Familial
La copie du test d’aisance aquatique pour les enfants de plus de 6 ans (pour les activités
nautiques en période estivale)
P.A.I (Projet d’Accueil Individualisé) en cas d’allergies ou maladies chroniques Médecin traitant
Nom & Prénom : Tel :
Adresse :
Vaccinations
Vaccin DTP (antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique) Obligatoire avec rappels
tous les 5 ans.
Date du dernier rappel :
*Votre enfant n’est pas vacciné. Pourquoi ?
Renseignements médicaux
Poids : kg ; Taille : cm (informations nécessaires en cas d’urgence)
Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes ? (Cochez les pathologies qu’il a contractées)
Coqueluche Scarlatine Hépatite Rougeole Rubéole Diphtérie Angine Rhumatismes Varicelle Otites Méningite Oreillons Asthme Roséole Typhoïde et paratyphoïde
Préconisations et recommandations des parents : (port de lunettes, prothèses dentaires, auditives…) :
Allergies :
Médicamenteuses :
Alimentaires :
Autres (pollens, poils d’animaux, plantes…) :
ATTENTION Plus aucuns médicaments ne peuvent être administrés aux enfants. Seulement, si
l’enfant fait l’objet d’un P.A.I . Dans ce cas, vous devez impérativement et rapidement en informer le
service enfance jeunesse en prenant rendez-vous au 02.97.32.58.79.
Autorisations et décharges
Je soussigné(e) , responsable légal ou tuteur de
l’enfant _ :
• Autorise mon enfant à participer aux différentes activités et sorties proposées.
• Autorise mon enfant à emprunter les transports collectifs.
• Certifie avoir pris connaissance du fonctionnement de l’accueil de loisirs ou de
l’accueil périscolaire (matin, midi, soir) et m’engage à le respecter.
• Autorise le responsable du service à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitements médicaux si P.A.I, hospitalisation, interventions chirurgicales)
rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
• Décharge les organisateurs de toutes les responsabilités en cas d’accident en
dehors des heures de prise en charge par le service.
• Décharge les organisateurs de toutes responsabilités en cas de perte ou de vol
d’objets ou matériel personnel des enfants.
• Certifie que les vaccins obligatoires de mon enfant sont à jour.
• Certifie que mon enfant est couvert par une garantie de responsabilité civile ou
d’un contrat d’assurance pour les activités extra-scolaires.
• M’engage à fournir à l’organisateur les documents nécessaires à joindre au dossier.
• M’engage à informer et signaler tous changements de situation à la direction du
service.
• Déclare exactes les informations renseignées sur ce document.
Fait à : Le : / / _
Signature du responsable légal, précédée de la mention « Lu et approuvé ».