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unknown - S6209 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Clermont-Créans. Lien du pdf (unknown - S6209)Thèmes du document : Sécurité sociale, Travail et emploi, Assurance, INFORMATION PREALABLE

A LA DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL

(NOTICE)

VICTIME

ACCIDENT

SÉCURITÉ SOCIALE

Madame, Monsieur,

Un salarié mis à disposition de votre entreprise, par une Entreprise de Travail Temporaire, ou un groupement d’employeurs, vient d’être victime d’un accident de travail.

A cette occasion, vous êtes tenu(e) d’adresser, par lettre recommandée, chacun des 3 premiers volets de la liasse aux destinataires suivants :

1 er volet, à l’Entreprise de Travail Temporaire ou au groupement d’employeurs (chargés d’établir la Déclara- tion d’Accident du Travail),

2 e volet, au Service de Prévention de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (C.R.A.M.), 3 e volet, à l’Inspection du Travail.

AU PLUS TARD 24 HEURES après avoir eu connaissance de l’accident. Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions qui suivent :

QUALIFICATION PROFESSIONNELLE.

Indiquez si la victime est cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié (précisez, si possible, la spécialité), ouvrier non qualifié, divers.

1 - LIEU DE L’ACCIDENT

Précisez si l’accident s’est produit :

- sur le lieu de travail indiqué dans le contrat liant l’utilisateur à l’entrepreneur de travail temporaire ou au groupement d’employeurs (atelier, chantier, bureau...)

- sur un lieu de travail non prévu au dit contrat,

- lors d’un déplacement pour le compte de l’entreprise utilisatrice, - au domicile du salarié,

- sur le trajet aller ou retour entre le domicile ou le lieu de prise habituelle des repas, et le lieu de travail tel que défini ci-dessus.

Dans tous les cas, indiquez la localité et le lieu précis de l’accident.

2 - CIRCONSTANCES DÉTAILLÉES DE L’ACCIDENT

Indiquez ce que faisait la victime au moment de l’accident (travail sur une machine, manutention, etc) et comment celui-ci s’est produit (glissade, heurt, etc.),

3 - SIÈGE DES LÉSIONS

Indiquez l’endroit du corps où la victime a été atteinte (yeux, tête ou cou, mains, membres supérieurs, tronc, pieds, membres inférieurs, sièges internes) en précisant s’il y a lieu droite ou gauche.

4 - NATURE DES LÉSIONS

Précisez s’il s’agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brûlure, piqûre, présence d’un corps étranger, lésions multiples, autres (à préciser).

N’hésitez pas à fournir toutes précisions complémentaires qui pourraient vous apparaître utiles. Nous vous en remercions.

Le Directeur de

la Caisse Primaire

d’Assurance Maladie

Aux termes du décret n o 82-562 du 29-6-1982, sont punies d’une amende les entreprises utilisatrices qui ne respectent pas les obligations indiquées ci-dessus.

La loi n o 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant le travailleur auprès des organismes concernés.

S 6209 a

CNAMTS - 12/98INFORMATION PREALABLE A LA DECLARA TION D’ACCIDENT DU TRAVAIL

ENTREPRISE UTILISATRICE (cf. 1 er alinéa de l’art. L 124.3 et art. L 127.1 et suivants du Code du Travail)

ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU GROUPEMENT D’EMPLOYEURS (1)

VICTIME

ACCIDENT

TEMOINS

TIERS

No 60-3741

SÉCURITÉ SOCIALE

CONCERNANT UN ACCIDENT DU TRAVAIL DONT A ÉTÉ VICTIME UN SALARIÉ MIS A DISPOSITION D ’UNE ENTREPRISE UTILISATRICE PAR UNE ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU PAR UN GROUPEMENT D’EMPLOYEURS (article 24, 2e alinéa de la loi n o 72/1 du 3-1-1972 et article 48 de la loi n o 85.772 du 25-7-1985) Au plus tard 24 heures après avoir pris connaissance de l’accident, l’employeur utilisateur adresse, par lettre recommandée, le 1 er volet à l’entreprise de travail temporaire ou au groupement d’employeurs, le 2 e volet au service prévention de la CRAM, le 3 e volet à l’inspection du travail et conserve le 4 e volet.

Nom, prénom ou raison sociale

Adresse

Lieu de travail de la victime (établissement ou chantier) :

N o SIRET de l’établissement

Code de Sécurité sociale (à 5 chiffres) d’activité professionnelle figurant sur la notification du taux applicable à l’établissement ou chantier

Code postal

Code postal

Code postal

H

H H H H

mn

mn mn mn mn

N o Téléphone

N o Téléphone

Contrat n o

en date du

Raison Sociale :

Adresse de l’agence ou du groupement

N o SIRET de l’agence

N o d’immatriculation

Nom, prénom

Adresse

Date de recrutement par l’agence ou le groupement par l’entreprise utilisatrice

L’accident a-t-il fait d’autres victimes ?

Date

Siège des lésions (2)

Nature des lésions (2)

Victime transportée à

Accident

constaté

connu

Conséquences :

Nom, prénom

et

adresse

Un rapport de police a-t-il été établi ?

L’accident a-t-il été causé par un tiers :

Si oui, nom et adresse du tiers

Sté d’assurance du tiers

Nom, prénom du signataire Fait à le

Qualité

(1) A compléter en s’adressant, le cas échéant, à l’entreprise de travail temporaire, ou au groupement d’employeurs. (2) Se reporter à la notice.

Signature :

SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL (2) DÉCÈS

Lieu de l’accident (2)

Circonstances

détaillées de

l’accident (2)

(indiquez, le cas échéant

l’appareil, la machine ou

le moyen de locomotion

utilisé).

Horaire de travail de la victime le jour de l’accident de

le Heure par l’employeur par ses préposés décrit par la victime utilisateur

à et de à

Heure

OUI

OUI

OUI

NON

NON

NON

par qui ?

Française

C.E.E.

Autre

Nationalité

Profession

Emploi

réellement

exercé

Qualification

professionnelle (2)

A défaut Sexe Date de naissance

(Suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux)

ou du groupement

Code de Sécurité Sociale (à 5 chiffres) d’activité professionnelle figurant sur la notification du taux applicable à l’agence ou au groupement

S 6209 a

RÉSERVÉ CRAM

CTN

CTN

Groupes

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d’activités

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