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Acte - s3151
Document publié le Samedi 24 janvier 2026 à 07h28 par la commune de Clermont-Créans.
Lien du pdf (Acte - s3151)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Industrie,
TRAITEMENTS BUCCO-DENTAIRES - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE CHIRURGIEN DENTISTE (remplissage informatique)
DATE DE RECEPTION
DE LA DEMANDE
VALABLE 6 MOIS POUR LES PROTHESES DENTAIRES (a ` compter de l’accord de la Caisse) No 10519*01
IDENTIFICATION DU CHIRURGIEN DENTISTE OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins, Cachet de cet e ´tablissement - Si les soins sont dispense ´s par un chirurgien dentiste salarie ´
NOM du chirurgien dentiste
IDENTIFICATION
PARTIE RESERVEE AU CHIRURGIEN DENTISTE TRAITANT
Indiquer le chiffre correspondant a ` la demande
1 - PROTHESE(S) DENT AIRE(S)
2 - AUTRE(S) ACTE(S)
3 - ASSIMILATION(S)
Re ´fe ´rences Nationales Opposables (1) R. HR.
S’agit-il d’une demande en rapport avec (1) : A.T./M.P . A.L.D.
COTATION DES ACTES
Date de la proposition
Un devis a-t-il e ´te ´ remis a ` l’assure ´ : OUI NON
(1) Mettre une croix dans la (ou les) case(s) concerne ´e(s)
IDENTIFICATION DU CHIRURGIEN DENTISTE OU DU CENTRE DE SOINS - Si les soins sont dispense ´s a ` titre libe ´ral, dans un e ´tablissement de soins,
Cachet de cet e ´tablissement
- Si les soins sont dispense ´s par un
chirurgien dentiste salarie ´
NOM du chirurgien dentiste
IDENTIFICATION
NOM et PRENOM DU PATIENT (a ` remplir par le praticien selon les indications de l’inte ´resse ´(e))
Date de naissance N o immatriculation de l’assure ´(e)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (1)
SCHEMA DENTAIRE LORS DE LA PROPOSITION
H
B
D G
- Barrer les dents absentes non remplace ´es par une prothe `se.
- Indiquer par une croix les dents remplace ´es par une prothe `se
- Indiquer par une fle `che les dents devant e ˆtre extraites
- Pre ´ciser les dents en antagonisme par une double fle `che.
Arcade(s) comple `te(s)
PROTHESE(S) DENTAIRE(S)
PROTHESE ADJOINTE HAUT
PROTHESE ADJOINTE BAS
SUPPLEMENT PBM
SUPPLEMENT CP ou DM
COURONNE(S)
DENT(S) a ` TENON
Motif(s) :
Coefficient :
Coefficient :
Coefficient :
Coefficient :
Coefficient :
Coefficient :
dents
dents
Haut Bas
No dent(s)
No dent(s)
No dent(s)
(1) Mettre une croix dans la (ou les) case(s) concerne ´e(s)
AUTRE(S) ACTE(S), ASSIMILATION(S)
Nature :
Motif(s) (diagnostic, plan de traitement,...) :
Sie `ge : Coefficient :
OBSERVATION(S) EVENTUELLE(S)
Signature du chirurgien dentiste
DATE :
S 3151 TRAITEMENTS BUCCO-DENTAIRES - DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE CHIRURGIEN DENTISTE (remplissage informatique) No 10519*01
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE(E) (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATIENT (1)
Nume ´ro d’immatriculation
Date de naissance
Nom - Pre ´nom
ADRESSE
(suivi, s’il y a lieu
du nom d’usage)
SITUATION A LA DATE DE LA PROPOSITION DU TRAITEMENT
ACTIVITE SALARIEE ou arre ˆt de travail ACTIVITE NON SALARIEE
SANS EMPLOI - Date de cessation d’activite ´
PENSIONNE(E) AUTRE CAS, lequel
(1) Mettre une croix dans la case de la re ´ponse exacte
‘‘LA LOI REND PASSIBLE D’AMENDE ET/OU D’EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DECLARATIONS (articles L 377-1 du Code de la Se ´curite ´ Sociale, 441.1 du Code P e ´nal)’’
Profession habituelle exerce ´e par le patient
S’agit-il d’un accident ? OUI Date NON
Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE, et si les soins concernent
l’affection pour laquelle il est pensionne ´, cocher cette case
SI LE PATIENT N’EST PAS L’ASSURE(E)
NOM
Pre ´nom Date de naissance
Est-il titulaire d’une pension ? OUI NON
Adresse de l’inte ´resse ´(e), dans le cas ou ` il (elle) ne re ´side pas chez l’assure ´(e)
J’atteste, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements porte ´s ci-dessus.
Signature
de l’assure ´(e)
AVIS DU SERVICE MEDICAL DESTINE AU SERVICE ADMINISTRATIF
VALIDATION DE COTATION
Identification du chirurgien dentiste conseil
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
POUR TOUS LES TRAITEMENTS OU PROTHESES DENTAIRES SOUMIS A L’ENTENTE PREALABLE, L’ASSURE(E)
SOCIAL(E) DOIT ADRESSER LE PRESENT IMPRIME, DUMENT REMPLI, AU CONTROLE DENTAIRE DE SA
CAISSE D’ASSURANCE MALADIE.
LA LOI 78.17 du 6.1.78 RELA TIVE A L’INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTES S’APPLIQUE AUX REPONSES FAITES SUR CE FORMULAIRE. ELLE GARANTIT UN DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION POUR LES DONNEES VOUS CONCERNANT, AUPRES DE VOTRE ORGANISME D’ASSURANCE MALADIE.
S 3151
LA REPONSE DE LA CAISSE DOIT ETRE ADRESSEE AU PLUS TARD LE 15E JOUR SUIV ANT LA RECEPTION
DU PRESENT FORMULAIRE. L’ABSENCE DE REPONSE DANS CE DELAI EQUIVAUT A UN ACCORD.
LES DEMANDES D’ENTENTE PREALABLE DOIVENT ETRE ETABLIES DANS LE RESPECT
DES DISPOSITIONS ET DES COTATIONS DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS.