unknown - Cerfa DossierSpécifique 250319

Documents similaires

Acte - cerfa 11437 04

Compte-Rendu - compte rendu reunion 250319

unknown - aides personnelles au logement elements de calcul

unknown - Cerfa

Arrêté - 250319 AM IAHP

unknown - cerfa 15902.do

unknown - cerfa 12156 06

unknown - 3128617981

Déliberation - Guide Je suis en detention V8 A5 Novembre2019 opt

unknown - cerfa 12156 06 3

unknown - Cerfa DossierSpécifique 250319 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Sulpice-de-Royan. Lien du pdf (unknown - Cerfa DossierSpécifique 250319)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Aménagement du territoire, Logement, 1/4

Dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des établissements

recevant du public aux règles d’accessibilité et de sécurité

contre l’incendie et la panique

Cette demande fait suite à un agenda d'accessibilité

programmée (Ad'AP) approuvé : Oui Non

(pièce PC39 et PC40 ou PA50 et PA51)

Article L. 111-8 et D.111-19-34 du code de la construction et de l’habitation

1- Identité du ou des demandeur(s)

Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs identités sur papier libre1

Cadres 1 à 3 informations nécessaires à l’instruction du dossier spécifique Cadre 4

Cadre 5

informations nécessaires à la vérification de la conformité aux règles de sécurité et d’accessibilité en application des articles R. 111-19-17 et R. 123-22 du code de la construction

informations nécessaires à l’instruction des dérogations ou modalités particulières d’application des règles de sécurité ou d’accessibilité

Vous êtes une personne morale

Raison sociale et dénomination : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° Siret :

Représentant de la personne morale : Madame Monsieur

Nom : ...................................................................................... Prénom : .................................................... Date de naissance à défaut de N° SIRET :

2- Coordonnées du ou des demandeur(s) : Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnées sur papier libre

Adresse Numéro : ................................................ Voie : ...............................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit : .................................................................................................................................... Localité : .................................................................................................................................................................................

Code postal BP cedex

Si le demandeur habite à l’étranger : Pays : ..................................................................... Division territoriale : ....................................................................................................

Téléphone fixe : Portable :

Indicatif si pays étranger : Courriel : .................................................................................................................... @ ................................................................................

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom : .................................................................................................... Prénom : ......................................................................................... Date de naissance :

MINISTÈRE CHARGÉ

DE LA CONSTRUCTION

Vous pouvez utiliser ce formulaire si : CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

Ce dossier qui sera joint à la demande de permis (PC 39/PC

40 ou PA 50/PA 51) vous permet d’accomplir les formalités

nécessaires

N° de l’autorisation

AT

Le cas échéant, n° de permis de construire ou d’aménager :

Date de dépôt en mairie :

1 Les décisions prises par l’administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessus. Une copie des décisions concernant le dossier spécifique sera adressée aux autres demandeurs, lesquels

seront co-titulaires de l’autorisation.

- vous souhaitez construire, aménager ou modifier un

établissement recevant de public

- vous souhaitez réaliser les travaux de mise en accessibilité

d'un établissement recevant du public dans le cadre d'un

agenda d'accessibilité programmée

- les travaux projetés sont soumis à un permis de construire

ou un permis d'aménager2/4

3 - Auteur du projet ou maître d’œuvre

Madame Monsieur Personne morale

Nom : ........................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................................

Et/ou :

Raison sociale et dénomination de la personne morale, le cas échéant : ........................................................................................................................................................

N° Siret :

Adresse Numéro : ................................................. Voie : ...............................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit : ................................................................................................................................... Localité : .................................................................................................................................................................................

Code postal BP cedex

Si le maître d’œuvre habite à l’étranger/ Pays : Pays : .............................................. Division territoriale : ...................................................................................................

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Indicatif si pays étranger : Courriel : .................................................................................................................. @ .................................................................................

Je souhaite que les courriers de l’administration concernant le dossier spécifique (autres que les décisions) lui soient adressés

4 - Le projet

4.1 – Adresse du terrain

Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Numéro : .............................................................................. Voie : ...............................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit : .................................................................................................................................... Localité : .................................................................................................................................................................................

Code postal BP cedex

N° de section(s) cadastrale(s) : ………………………………… ........................ N° de parcelle (s) : .........................................................................................................................................................

4.2 – Activité

Veuillez compléter sur papier libre, si nécessaire.

AVANT TRAVAUX, le cas échéant :

Activité principale exercée dans l’établissement (par étage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Activité(s) annexe(s) ou secondaire(s) (par étage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Classement sécurité incendie de l’ERP :

(Catégorie et type d’exploitation en application de l’article

R. 123-19 du code de la construction et de l’habitation)

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Identité de l’exploitant (s’il est connu au moment du projet) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

APRÈS TRAVAUX :

Activité principale (par étage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Activité(s) annexe(s) (par étage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Proposition de classement sécurité incendie de l’ERP :

(Catégorie et type d’exploitation en application de l’article

R. 123-19 du code de la construction et de l’habitation)

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Identité de l’exploitant (s’il est connu au moment du projet):

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................3/4

5 - Dérogations et/ou adaptations

mineures 5.1 – Dérogations

Ce projet comporte une demande de dérogation :

Au titre de la sécurité incendie (Article R.123-13 du CCH) : Nombre de dérogations demandées : __________________________________

Chaque demande doit faire l’objet d’une fiche détaillée rédigée sur papier libre indiquant notamment les règles auxquelles il est demandé de déroger (référence article et libellé), les éléments du projet auxquels elles s’appliquent (localisation sur les plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires proposées)

Au titre de l’accessibilité (Article R. 111-19-10 du CCH) : Nombre de dérogations demandées : _____________________________________ Chaque demande doit faire l’objet d’une fiche détaillée rédigée sur papier libre indiquant notamment les règles auxquelles il est demandé de déroger (référence article et libellé), les éléments du projet auxquels elles s’appliquent (localisation sur les plans) et leur justification (motivation et mesures de substitution proposées pour les ERP exerçant une mission de service public)

5.2 – Modalités particulières d’application

Le projet présente des contraintes liées à la structure du bâtiment qui justifient des modalités d’application particulières telles

que définies par l’arrêté prévu à l’article R. 111-19-7 IV du Code de la construction et de l’habitation (veuillez expliciter les adaptations prévues et les contraintes structurelles dont elles découlent)

Veuillez joindre une note annexe si le projet le nécessite

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Types de locaux (activité/prestation) Public Personnel TOTAL

Sous-sol

Rez-de-chaussée

1 er étage

2 e étage

3e étage

Effectif cumulé

Veuillez joindre une note annexe si le projet le nécessite (nombre d’étages supérieur à 3, présence d’une mezzanines, etc)

4.3 – Nature des travaux (plusieurs cases possibles)

Construction neuve

Travaux de mise en conformité totale aux règles d’accessibilité

Extension

Réhabilitation

Travaux d’aménagement (remplacement de revêtements, rénovation électrique, création d’une rampe, par exemple)

Création de volumes nouveaux dans des volumes existants (modification du cloisonnement, par exemple)

Surface de plancher avant travaux : ................................................................... Surface de plancher après travaux : ........................................................................................

Modification des accès en façades

Le cas échéant,préciser si ces travaux mettent en œuvre des engagements d’un Ad 'AP déposé antérieurement.

Oui : Ad’AP n° validé le :

Non

Cette demande fait l’objet d’une déclaration ou autorisation au titre du code de l’environnement (produits dangereux stockés ou

utilisés) : Oui Non

4.4 – Effectif

Maximum susceptible d’être admis même temporairement par niveau (suivant le calcul réglementaire défini par les règlements incendie) en indiquant les principaux locaux accessibles au public

4.5 - Stationnement

Stationnement couvert Parcs de stationnement intégrés ou isolés

Avant réalisation du projet Après réalisation du projet

Nombre de places de stationnement

Dont nombre de places réservées aux personnes

handicapées4/4

Si vous souhaitez vous opposer à ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisées à des fins

commerciales, cochez la case ci-contre :

Si vous êtes un particulier : La loi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit d’accès aux données nominatives les concernant lorsqu’ils ne portent pas atteinte à la recherche d’infractions fiscales et la possibilité de rectification sous réserve des procédures prévues au code général des impôts et au Livre des procédures fiscales. Ces droits peuvent être exercés à la mairie. Les données recueillies seront transmises aux services compétents pour l’instruction de votre demande.

Délais et voies de recours : le délai de recours devant le tribunal administratif compétent est de deux mois à compter de la décision autorisant ou refusant l’autorisation ou, en cas de décision tacite, à compter de la date à laquelle la décision aurait dû être notifiée (dès lors que le dossier avait été complété). Le tribunal administratif peut être saisi par l’application informatique « Télérecours citoyens » accessible par le site internet https://www.telerecours.fr/1/2

Pièces Numéro de la pièce

Nombre

d’exemplaires

à fournir

Imprimé du dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des établissements recevant du public aux règles d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique 1 4

Plan de situation 2 3

1 - Dossier destiné à la vérification de la conformité aux règles de sécurité incendie (Art. R. 123-22 du code de la construction et de l’habitation (PC 40 ou PA 51))

Bordereau de dépôt des pièces constituant le dossier spécifique

Veuillez cocher les cases correspondant aux pièces jointes à votre demande et reporter le numéro correspondant sur la pièce jointe.

Pièces Numéro de la pièce

Nombre

d’exemplaires

à fournir

Une notice récapitulant les dispositions prises pour satisfaire aux mesures prévues par le règlement de sécurité et notamment :

• les matériaux utilisés pour le gros œuvre, la décoration et les aménagements intérieurs

• la ou les solutions retenues pour l’évacuation des personnes de chaque niveau de la construction en tenant compte des différentes situations de handicap

3 3

Un plan de situation, des plans de masse et de façades des constructions projetées faisant ressortir :

• les conditions d’accessibilité des engins de secours

• les largeurs des voies et les emplacements des baies d’intervention pompiers • la présence de tout bâtiment ou local occupé par des tiers

4 3

Des plans de coupe et des plans de niveaux, ainsi qu’éventuellement ceux des planchers intermédiaires aménagées dans la hauteur comprise entre deux niveaux ou entre le dernier plancher et la toiture du bâtiment, faisant apparaître notamment :

• les largeurs des passages affectés à la circulation du public tels que les

dégagements, escaliers, sorties

• la ou les solutions retenues pour l’évacuation des personnes de chaque niveau de la construction en tenant compte des différentes situations de handicap

• les caractéristiques des éventuels espaces d’attente sécurisés

5 3

La ou les demande(s) de dérogation(s) éventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et tous les documents utiles à leur justification 6 3

MINISTÈRE CHARGÉ

DE LA CONSTRUCTION

L’attention du pétitionnaire est attirée sur le fait que la commission de sécurité et d’accessibilité pourra lui demander des pièces complémentaires si la compréhension du projet le nécessite.

N. B : les documents de détail intéressant les installations techniques doivent pouvoir être fournis par le constructeur ou l’exploitant avant le début des travaux portant sur ces installations ; ils sont alors communiqués à la commission de sécurité

2 - Dossier destiné à la vérification de la conformité aux règles d’accessibilité (Arrêté du 11 septembre 2007 DEVU0763039A) (PC39 ou PA50)

Pièces Numéro de la pièce

Nombre

d’exemplaires

à fournir

Plans cotés dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur) à une échelle adaptée précisant :

• Les cheminements extérieurs (fonctions, largeurs, pentes, dévers, éclairage, solutions techniques pour assurer le guidage, le repérage, …)

• Les raccordements (voirie / parties extérieures de l’établissement ; parties extérieures / parties intérieures du ou des bâtiments constituant l’établissement) • Les circuits destinés aux piétons et aux véhicules (liaison accès au terrain/voie interne/places de stationnement adaptées et réservées/circulations piétonnes/ entrée de l’établissement)

• Les espaces de manœuvre, de retournement et de repos extérieurs • Les pentes des plans inclinés et les dévers de cheminement

7 32/2

Plans cotés dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur) à une échelle adaptée pour chaque niveau et pour chaque bâtiment précisant :

• Les circulations intérieures horizontales et verticailes (fonctions, largeurs, pentes, dévers …)

• Les aires de stationnement

• Les locaux sanitaires destinés au public

• Le sens d’ouverture des portes et leur espace de débattement

• Les espaces d’usage, de manœuvre, de retournement et de repos intérieurs • L’emplacement des appareils sanitaires et leurs accessoires obligatoires • Les places de stationnement adaptées et réservées aux personnes handicapées et la mention du taux de ces places

• Cas particuliers des ERP de 5 e catégorie situés dans un cadre bâti existant et des IOP existantes : Délimitation de la partie de bâtiment accessible aux personnes handicapées et indications permettant de s’assurer que les prestations sont accessibles dans cette partie

8 3

Plans avant travaux s’il s’agit d’un bâtiment existant 9 3

Notice descriptive présentant les points suivants pour expliquer comment le projet prend en compte l’accessibilité (Art. R. 111-19-19 CCH) :

• Dimensions des locaux ouverts aux usagers de l’établissement

• Caractéristiques fonctionnelles et dimensionnelles des équipements techniques et des dispositifs de commande utilisables par le public

• Nature et couleur des matériaux et revêtements de sols, murs et plafonds • Traitement acoustique des espaces

• Dispositif d’éclairage des parties communes et, le cas échéant, niveaux d’éclairement et moyens éventuels d’extinction progressive des luminaires

S’il s’agit d’un établissement ou d’une installation recevant du public assis : • Emplacements accessibles aux personnes handicapées en fauteuil roulant : nombre, taux par rapport au nombre total de places assises, localisation, cheminements permettant d’y accéder depuis l’entrée de l’établissement

• Dans le cas d’un établissement recevant du public assis de plus de 1000 places, l’arrêté municipal fixant le nombre d’emplacements accessibles

S’il s’agit d’un établissement disposant de locaux d’hébergement destinés au public • Nombre et caractéristiques des chambres, salles d’eau et cabinets d’aisance accessibles aux personnes handicapées : taux de ces chambres et locaux par rapport au nombre total de chambres, localisation, répartition par catégorie, le cas échéant

S’il s’agit d’un établissement ou d’une installation comportant des cabines d’essayage, d’habillage ou de déshabillage ou des douches :

• Nombre et caractéristiques des cabines et douches accessibles aux personnes handicapées

S’il s’agit d’un établissement ou d’une installation comportant des caisses de paiement disposées en batterie

• Nombre de caisses aménagées pour être accessibles aux personnes handicapées et leur localisation

10 3

Dans le cas d’un parking de plus de 500 places, couvert ou non, dépendant d’un établissement recevant du public ou d’une installation ouverte au public : Arrêté municipal prévu à l’article 3 de l’arrêté du 1 er août 2006 (NOR : SOCU0611478A) fixant le nombre de places de stationnement automobile adaptées et réservées

11 3

La ou les demande(s) de dérogation(s) éventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et tous les documents utiles à sa justification 12 3