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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Eschau.
Lien du pdf (unknown - Dossier dinscription)
Thèmes du document : Famille, Éducation, Inégalités sociales,
NF
Accueil de Loisirs Périscolaire « Les Petits Loups »
11 rue de la place des fêtes
67114 Eschau
03.90.29.82.11 @mail : petits.loups@eschau.fr
IDENTITE DE L’ENFANT
NOM : ………………………………………………………… PRENOM : ………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………………………….. SEXE : MASCULIN FEMININ
ECOLE A LA RENTREE 2025 : …………….…………………… CLASSE A LA RENTREE 2025 : ………………………………
Accompagnement MDPH* : OUI NON DEMANDE EN COURS
*Si oui ou en cours de demande, merci de joindre la fiche d’autonomie dûment complétée et signée
NOM/PRENOM DU RESPONSABLE : ………………………………………………………………………………………………………..………
TELEPHONE : ………………………………………………… MAIL : ………………………………………………………………..…….
RESPONSABLE LEGAL 1
Nom : …………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………….
Adresse : ……………………………………………………
Ville : …………………………………………………….
@mail : …………………………………………………….
Tel domicile : …..../...…./...…./...…./...….
Tel portable : …..../...…./...…./...…./...….
N° Sécurité sociale : ……………………………………
Régime : local général MSA
N° Allocataire CAF : …………………………………..
Profession : ……………………………………
Nom de l’employeur : ………………………….………
Tel employeur : ……./……./……./……./…….
DOSSIER D’INSCRIPTION
ANNEE SCOLAIRE 2025-2026
SITUATION DES PARENTS
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e)
ADRESSE DE FACTURATION : RESPONSABLE LEGAL 1 OU RESPONSABLE LEGAL 2
RESPONSABLE LEGAL 2
Nom : …………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………….
Adresse : ……………………………………………………
Ville : …………………………………………………….
@mail : …………………………………………………….
Tel domicile : …..../...…./...…./...…./...….
Tel portable : …..../...…./...…./...…./...….
N° Sécurité sociale : ……………………………………
Régime : local général MSA
N° Allocataire CAF : …………………………………..
Profession : ……………………………………
Nom de l’employeur : ………………………….………
Tel employeur : ……./……./……./……./…….
NF AUTORISATIONS
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
(à compléter dans l’ordre prioritaire)
Nom Prénom Adresse Lien avec l’enfant N° de téléphone
1.
2.
3.
4.
5.
Je soussigné (e) : ________________________________________________ , responsable légal du mineur,
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’accueil de loisirs et l’accepter.
Autorise l’accès à mon dossier individuel CAF
Autorise la direction de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures d’urgences rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant
Autorise le transport de mon enfant en véhicule de service ou car de location dans le cadre des sorties organisées par le centre.
Autorise la diffusion de photographies ou vidéos de mon enfant réalisées dans le cadre de l’accueil périscolaire et ne portant pas atteinte à sa réputation ou sa vie privée à des fins de promotion du centre (Illustrations de programmes, du site internet du centre, du site internet de la commune…)
Autorise mon enfant à rentrer seul en fin de journée (ne peuvent être concernés que les enfants en école élémentaire)
Fait à ……………………………………………………………. Le …………………………………………………………..
Signature :