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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Quillebeuf-sur-Seine.
Lien du pdf (unknown - Dossier dinscription unique)
Thèmes du document : Famille, Santé, Assurance,
VAL DE RISLE coremmeé de communs
DOSSIER INSCRIPTION UNIQUE ANNÉE SCOLAIRE 2025/2026
Nom : Prénom :
Néfe}le: à Sexe : Ù Masculin D Féminin
Adresse : Complément d'adresse :
Code Postal : Ville :
Enfant en situation d’handicap : O'oul Ti NON Bénéficiaire de V'AEEH : Ooul EI NON
Ecole : Classe :
Prénom :
Adresse : Complément d'adresse :
Code Postal : Ville :
N° Portable : N° Fix: N° Travail :
Email : Lien de parenté :
Responsable 25
Nom: Prénom :
Adresse : Complément d'adresse :
Code Postal : Ville :
N° Portable : N° Fix: N° Travail :
Email : Lien de parenté :
El Mariété) [Célibataire EJConcubinage UlSéparé(e) [] Divorcé(e) [ Veuf{ve) [ Pacsé(e) (NA ed PONT AUDENER VAL DE QISLE
comen da compune
Nom : Prénom : Date de naissance : _/__/
Nom : Prénom : Pate de naissance : _/__/___.
Nom : Prénom : Date de naissance : __/__/
Nom : Prénom : Date de naissance : __/__
Nom : Prénoi Date de naissance : ___/__/
O ou CO NON
Nom - Prénom Téléphone Adresse Lien avec l'enfant
L'enfant déjeunera-t-il à la restauration
périscolaire ?
: fout D] OCCASIONNELLEMENT CI NON scolaire ?
Si oui, préciser les jours de présences G Lundi O1 Mardi D eudi Vendredi
fixes sur l’année :
‘enfant î til à PF ï L'enfant viendra-t-il accueil D out OINON
Nom - Prénom
Planning de garde (sur 2 semaines}
Semaine Paire Semaine Impaire du parent
Lun Mar Mer jeu Ven Lun Mar Mer Jeu Ven
0 Ü Ü O î O CO 0 O Ü
O O î Qi O Ü O O L CO Ê
Préciser en cas de césure PL PONTAUDEMER F Q VAL DE RISLE
L'enfant est-il autorisé à rentrer seul ? Ü OUI E NON
J'autorise la prise de photographie et/ou de vidéo de mon enfant dans le cadre de sa participation aux activités ?
Cou O NON
Yautorise l'exploitation de ces prises de vues, à titre gratuit, lors des opérations de communication sur tous
supports confondus.
£ ou CINON
ÿ Bligatoire: à
El La copie de votre livret de famille © Attestation de la MOPH {dans le cas où votre enfant est en
© Un justificatif de domicile (- de 3 mois) situation d'handicap ou bien bénéficiaire de l'AEEH)
Ci Attestation de paiement CAF/ MSA 0 PA. en cours de validité
Î La photocopie des vaccins de votre enfant [I Acte de jugement établissant les règles de garde de Cl La fiche sanitaire de liaison l'enfant (à fournir seulement dans le cas d’une garde
O Certificat de radiation (en cas de changement d'école) alternée)
OI RIB & Autorisation de prélèvement [I En cas d'hébergement, attestation sur l'honneur, justificatif de domicile et pièce d'identité de l'hébergeant{e)
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le présent dossier.
En signant ce dossier, j'autorise toutes les structures du Service Enfance Jeunesse regroupant l'ALSH du Clos Normand, l'ALSH
de Quillebeuf Sur Seine et l'ALSH de Rautot {sauf le Mercredi] l’accès à toutes vos données renseignées.
Fait à Le
Signature du responsable 1 de enfant Signature du responsable 2 de l’enfant Précédée de la mention « lu et approuvé » Précédée de la mention « lu et approuvé »
“Conformément aux dispositions du règlement {UE} 2016/679 portant règlement général sur la protection des données et de la loi
n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que la fourniture des données
sollicitées est obligatoire pour pouvoir bénéficier des services rendus par la CCPAVR en matière scolaire.
Les données sont accessibles uniquement au personnel habilité, elles ne sont en aucun cas diffusées à des tiers. Ces données serant
conservées pour une durée de 1 an.
Vous pouvez accéder à vos données ou faire rectifier celles-ci, vous pouvez également vous opposer à ce traitement ou demander
sa limitation.
Pour en savoir plus sur ce traitement ou exercer vos droits, vous pouvez vous adresser par courriel à gavs@ccpavr.fr.
Si après avoir contacté ces services, vous estimez que vos droits sont méconnus, vous pourrez saisir a Commission Nationale de l'informatique et des Libertés (CNIL) en vous rendant sur le lien ci-après : https://www.cnil.fr/fr/webform/nous-contacter." a ” INT-ALDEMER F@ VAL DE RISLE
nina de coms
1/ L'enfant foindre une attestation d'assurance le cas échéont}}
Nom :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
CERFA n°10008*2
Prénom :
Date de naissance : Sexe : D Masculin Q Féminin
N°- Sécurité Sociale : Mutuelle :
Assurance : Groupe Sanguin :
N°- Police d'Assurance : Date de fin de validité :
l1/ Vaccination roindre une copie du carnet de santé partie voccins)
Diphtérie OOUI CNON pr Coqueluche D) OUI NON pp
Tétanes CJOUI DNON LR nee HépatiteB DOUI CNON Le
Poliomyélite CJOUI EINON LP mean Rougeole O OU CNON Len
Pneumocoque [OUI CINON 27 patin ; denis DOUI ONON Len
Oreillans [OUI NON PF nn Ÿ Rubédie TOUL DINON Ce
Méningneoque D'ou DNON DNS
Autres :
Date d'injection : Date d'injection :
St L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
H/ Les informations médicales de l'enfant
Nom du médecin traitant :
Angine CO OUT
Asthme O OUI
Rubéole out
Allergies médicalement reconnues :
N° Téléphone du médecin traitant :
L'enfant a-t-if déjà eu ou a actuellement l’une des maladies suivantes ?
O NON Coqueluche
Ê NON Oreilfons
[NON Scarlatine
OO QU CINON Rhumatisme
Ê OUT CINON Rougeole
OOU OU NON Varicelle
O OU DNON
DOU ONON
D OUI CONON Ne EONTAUDEMER S ŒvaL DE ISLE
de core
Autres renseignements :
Recommandations des parents (lunettes ..) :
Autres :
Un P.A. (projet d'accueil individualisé) est-il en cours de validité : QUI O NON
Type de repas à éviter :
IV/ Personnes à prévenir en cas d'urgence
Nom - Prénom N°- Téléphone Lien avec l'enfant
Je soussigné(e} responsable légal de enfant
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l'équipe
d'animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures {traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
En signant cette fiche, j'autorise également la prise en charge de mon enfant par les services de secours (SAMU, pompiers, ambulance) et son transfert à l'hôpital tel qu'il soit et cela sans la présence d’un membre du personnel de la structure accueillante.
Fait à : Le:
Signature du responsable de l'enfant Signature du responsable de l'enfant
Précédée de la mention « iu et approuvé » Précédée de la mention « lu et approuvé » DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable
jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Codes RIB Communauté de Communes de Pont-Audemer
Val de Risie Etabi._|
Guichet N° du compte Clé Piace de Verdun
27600 PONT-AUDEMER
Date et signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu & exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de {a Commission Infommalique et Liberté.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT d'autorise l'Etablissement
teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de Iitige sur un prélèvement,
je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement
avec le créancier.
Nom, prenom et adresse : Communauté de Communes de Pont-Audemer
Vai de Risle
Place de Verdun
27500 PONT-AUDEMER
TRES |
Nom et adresse de votre banque : Codes RIB
Etabl. | Guichet N° du compte Clé
Date et signature :
Prière de renvoyer les deux parles de cet Imprimé au créancier, sans les séparer
en y joignant obligatoirement un Relevé d'identité Bancaire (RLLB.), Postat (R.L.P.) ou de
Caisse d'Epargne (R.LC.E.)