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Document publié le Lundi 26 janvier 2026 par la commune de Ballon.
Lien du pdf (unknown - Fiche Urgence 2026 2027)
Thèmes du document : Santé, Humanitaire, Fin de vie,
Année 2026 / 2027
Classe : …………
Externe – Demi-pensionnaire – Interne (préciser si interne dans un autre établissement…………………. …….)
Nom : ………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………… Lieu de naissance : ………………………………..……………..
En cas d'urgence, l'établissement s'efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Merci de faciliter notre mission en nous indiquant au minimum un numéro de téléphone :
Représentant légal 1 - NOM : ………………………….
Adresse………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………
domicile : ………………………………………………………….
travail : ……………………………………………………………….
portable : …………………………………………………………….
Adresse électronique : ……………………………………………….
Représentant légal 2 – NOM : ………………………….
Adresse……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….……..
domicile : ………………………………………….……………….
travail : ……………………………………………………………….
portable : …………………………………………………………….
Adresse électronique : ……………………………………………….
Nom et n° de téléphone d'une personne susceptible de vous prévenir rapidement : …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.
Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'avec sa famille. Les frais engagés (médicaux, pharmaceutiques, transports…) seront réglés par la famille et pris en charge par la sécurité sociale si prescription médicale.
- Date du dernier rappel de vaccin antitétanique (DT Polio): ……………………………………………………………………..
NOM, adresse et n° de téléphone de votre médecin traitant :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement et des services d'urgence : allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre … ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vous souhaitez transmettre des informations confidentielles : vous pouvez le faire, sous enveloppe, à l'attention de l'infirmier-ère ou du médecin de l’éducation nationale.
À le
Signature(s) du ou des représentants légaux :
Cette fiche non confidentielle peut être utilisée sur les différents temps périscolaires de votre enfant.
FICHE D'URGENCE (NON Confidentielle)
Ecole maternelle
RPI Ballon Ciré d’Aunis
19 rue du stade
17290 Ballon
05.46.09.76.71