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Document publié le Samedi 31 janvier 2026 à 08h32 par la commune de Robion.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire 2026)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Fin de vie,
Année 2026
ALLERGIES:
NOM:………………………………………………………………………………………………….. Précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir
PRENOM:……………………………………………………………………………………………. MEDICAMENTS OUI 🖵 NON 🖵 …………………………………….
Date de naissance:………………………………………… ALIMENTAIRES OUI 🖵 NON 🖵 …………………………………….
N° tel du jeune: …………………………………………………………………………………... AUTRES OUI 🖵 NON 🖵 …………………………………….
Garçon Fille Poids : Taille: Pointure:
ASTHME:
Nom et Prénom:…………………………………………………………………………………….
N° Portable :………………………………………………………………………………………….. …………….……………………………………………………………………………………………………………….
lien avec le jeune:…………………………………………………………………………………… MEDICAMENTS:
Nom Prénom
Adresse
N° tel MALADIES:
adresse mail A titre indicatif, votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE
RHUMATISME
ARTICULAIRE
AIGÜ
Nom Prénom:……………………………………………………………………………………… OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵
Nom Prénom:……………………………………………………………………………………… COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
Nom Prénom:……………………………………………………………………………………… OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵 OUI 🖵 NON 🖵
FICHE SANITAIRE de LIAISON - ACCUEIL ADOS de ROBION
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4/PERSONNES AUTORISEES
à récupérer votre enfant à l'accueil ados
PARENT 1
2/PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
3/REPRESENTANTS LEGAUX DE L'ENFANT:
1/ LE JEUNE
PARENT 2
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
OUI 🖵 NON 🖵
P.A.I: Projet d'Accueil Individualisé
si oui: Joindre le protocole et toutes les informations utiles: …………………
Si oui: remettre l'ordonnance et les médicaments correspondants dans leur emballage à la
responsable.
OUI 🖵 NON 🖵
5/RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l’accueil adolescents ou le
séjour ? OUI 🖵 NON 🖵 INDIQUEZ CI-APRÈS :
S'il sagit d'une fille, est-elle réglée ? OUI 🖵 NON 🖵
votre enfant est-il en situation de handicap et bénéficie-t-il de l'AEEH?
OUI 🖵 NON 🖵
NOM et TEL du médecin traitant (facultatif):……………………………………………………..
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DU CARNET DE VACCINATION
Je soussigné(e),............................................................................................
responsable légal de l’enfant……………………………………………………………………
Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
et autorise l’équipe d’animation à prendre le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical,hospitalisation, intervention chirurgicale)
Votre enfant porte-t-il : des lunettes rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant;
des lentilles
Au besoin prévoir un étui au nom de l'enfant
N° de sécurité sociale : _______________________________
date :
AUTRES RECOMMANDATIONS: (qualité de peau,crème solaire) Signature du responsable légal Signature du jeune
…………….……………………………………………………………………………………………………………….
…………….……………………………………………………………………………………………………………….
date quotient 1<600 2>600
tarif 1 2 3
JOINDRE UNE ATTESTATION D'ATTESTATION D'ASSURANCE
7/ INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
( à renseigner obligatoirement )
des prothèses auditives
des prothèses ou appareil dentaire
(maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation)
en précisant les dates et les précautions à prendre:
6/VACCINATIONS
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre
indication.
OUI 🖵 NON 🖵
J’autorise la mairie de Robion à photographier ou filmer mon enfant et à utiliser ces
images pour différents supports de communication.
OUI 🖵 NON 🖵
J'autorise mon enfant à partir seul de la structure à la fermeture .
7/ AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à participer aux activités éducatives organisées dans le cadre
de l'accueil ados notamment les activités physiques et sportives.
OUI 🖵 NON 🖵
J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées sous la responsabilité
des maitres-nageurs sauveteurs ou du surveillant de baignade
Cadre réservé à l'administration
OUI 🖵 NON 🖵
J'autorise mon enfant à partir et revenir à l'accueil ados quand il le souhaite (en
dehors des heures d'activités: 10h30-12h et 14h-16h).
OUI 🖵 NON 🖵
Ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgenceseuls habilités
à définir l’hôpital de secteur.
J’autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant
de l’hôpital après une hospitalisation.
OUI 🖵 NON 🖵
OUI 🖵 NON 🖵
OUI 🖵 NON 🖵
OUI 🖵 NON 🖵