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Document publié le Vendredi 2 août 2024 par la commune de Belloy-sur-Somme.
Lien du pdf (unknown - Dossier inscription ALSH 2024 Belloy SUR Somme)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Santé, Humanitaire,
ACCUEIL DE LOISIRS SANS HÉBERGEMENT
DE BELLOY SUR SOMME
du 8 JUILLET au 2 AOÛT 2024 Fiche d’inscription
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom : Etablissement scolaire fréquenté : Prénom :
Date de naissance :
Lieu : Classe :
Sexe :
RESPONSABLES LÉGAUX DE L'ENFANT
Père Mère
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Né le : Née le :
Adresse : Adresse :
Tél. : Tél. :
Profession : Profession :
Employeur et adresse : Employeur et adresse :
Tél. profession : Tél. profession :
N° de Sécurité Sociale : N° de Sécurité Sociale :
ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE DU RESPONSABLE DE L'ENFANT Adresse de la Caisse Primaire de Sécurité Médecin traitant :
Sociale : Adresse :
Avez-vous une mutuelle ? Tél. :
Si oui, laquelle ?
Adresse :
Régime d'appartenance :
ï N° d’allocataire à la Caisse d’Allocation Familiale de la Somme : .....................
Montant de votre quotient familial : ..................
Ou
N° d’allocataire à la Mutualité Sociale Agricole : ..........................................
La CAF apporte son soutien financier au fonctionnement de la structure ALSH.
WW. LCA
es: eX LOT LEA
AÉLOCATIONS
FAMILIALES
Caf
GRR S Présence de votre enfant à l’accueil de loisirs (merci d’entourer la réponse)
Semaine 1- du 8 au 12 juillet 2024.................................. OUI...
Semaine 2- du 15 au 19 juillet 2024..............................., oui..............
Semaine 3- du 22 au 26 juillet 2024................................. OUi.............
Semaine 4- du 29 juillet au 2 août 2024 ......................... oui...
Mangera à la cantine... OUI.......... non
Prix du repas 4€10
Accueil échelonné (Garderie à l’école communale)
Présent de 7h30 à 9h... oui... non
Restera de 17h à 18h30... OU non
Réservez les repas la veille avant 9 heures pour le lendemain ou s'inscrire à la semaine. (03.22.51.21.91)
Tout repas non réservé ne pourra être pris.
Pour une meilleure gestion de la cantine, merci de respecter ces consignes.
Ci-jointe la feuille rose d’inscription à la cantine.
Signature des parents AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur...
Responsable légal de l'enfant...
Déclare que mon enfant est actuellement apte à y séjourner et à participer aux activités et
sorties proposées (en autocar ou autres moyens de déplacement).
Autorise le directeur de l'accueil de loisirs, M. Sébastien LEDENT à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgences suivant les prescriptions du médecin.
M'engage à payer la part des frais de séjour incombant à la famille et des frais médicaux
d’hospitalisation et d'opérations éventuelles non remboursés par la sécurité sociale.
Prends note que mon enfant peut être photographié individuellement et/ou en groupe, et que ces photos peuvent être publiées dans le cadre d'illustrations dans les publications ou bien encore les différents médias de la commune (en aucun cas les
photos ne pourront être utilisées à des fins commerciales).
Veuillez cocher la case OUI ou NON
Autorise la commune à consulter mon quotient familial à l’aide de mon numéro d’allocataire
CAF pour que soit appliquée la tarification modulée.
(3 oui CZ NON
Dans le cas contraire veuillez nous fournir une notification de la CAF indiquant votre quotient familial datant moins de 15 jours. Sinon le tarif maximum sera appliqué.
Autorise mon enfant à rentrer seul de l'accueil de loisirs jusqu'à son domicile
(7 OUI C3 NON
Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant
Date : SIGNATURE DES PARENTS ACCUEIL
DE
LOISIRS
SANS
HÉBERGEMENT
de
BELLOY
SUR
SOMME
du
8 JUILLET
au
2 AOÛT
2024
INSCRIPTION
A
LA
CANTINE
NOM
:
PRÉNOM : Entourez
les
jours
où
votre
enfant
mangera
à la
cantine
Semaine
du
8
au
12
juillet
2024
Lundi
8
Mardi
9
Mercredi
10
Semaine
du
15
au
19
juillet
2024
Lundi
15
Mardi
16
Mercredi
17
Semaine
du
22
au
26
juillet
2024
Lundi
22
Mardi
23
Mercredi
24
Semaine
du
29
juillet
au
2
août
2024
Lundi
29
Mardi
30
Mercredi
31
Signature
du
ou
des
parents
:
Jeudi
11
Jeudi
18
Jeudi
25
Jeudi
ler
Vendredi
12
Vendredi
19
Vendredi
26
Vendredi
2
N'oubliez
pas
de
compléter
la
fiche
sanitaire
de
liaison
en
mentionnant
les
éventuelles
allergies
alimentaires.
Prix
du
repas
4€10
Réserver
les
repas
la
veille
avant
9
heures
pour
le
lendemain
ou
auprès
du
directeur.
En
appelant
le
03.22.51.21.91.
Tout
repas
commandé
sera
facturé.
Pour
une
meilleure
gestion
de
la
cantine,
merci
de
respecter
ces
consignes. &
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS CD Code de l'Action Sociale et des Familles
L
FICHE SANITAIRE ""
DE LIAISON
1 - ENFANT
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON CI FILLE CI
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS oui | non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
Si L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui CL} non CL]
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE ARTICUI RE CU SCARLATINE
[our 1] RON] [ou] RON | UI pRoN| Qui] ON) Go COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
[ourL_] [RON]| [our] [RON | Eu [RON] Eu LRONT
ALLERGIES : ASTHME oui []
ALIMENTAIRES _ oui []
non [] MÉDICAMENTEUSES oui C}
non [1] AUTRES...
non CL]
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
Mons on ere ones sonate sense sn ononn ee enr e memes sonne nee nn noce nrnn mme ere ne es ere none smseesesecerenesesseeseuenenennesesnss en enennes ee onseeenrescesesesesecenssuccssce INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
Suoos nono men ns none sn n nano sense ss ns ee sesesnan essence sense sesens ses ens see sn eesreseesnescss essences sense nnesessonsoeseneseeseseneneserrsntsnratasenseseuessenesestess
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
sonesnronnnr sente sense sc rase cnses oran snsoenamann een re eesse ses sroeensanenneneorennenennenenasenessssossesennrnnenssseeunsecersecsnseosscenenesesesesencssesrunesecees
nn onnssnsneen nn en neo seen sn sans mess esse ess cese nes corses ose snnns esse semences ens essences esenesesessasenseresresveneseense ressens seesnacnenessemesesscsseecenee
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consonnes ns nn nan en ee nn ennnen nos rser esse nnes ss uneo ess von nes seno meer sen ee nenes essences encens re ner eueseoseenenesssneneseneseneneeseneenenesssetemeuvponssneuesceses
NOM snsrnrrrnrrsnereeeennrnnreenrnneennenenneenneneneeennennnnse PRÉNOM sens
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR}errrrerreernresnsnernsnensnsnensneeseseseeneneneneneneneseneenesnseeeeeennenenenenneneeneneneneneeneeenenenes
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : us BUREAU: srsnsresrsssnssnrneneneneerereeeseeneeneneen
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)
Je SOUSSIZNÉ, serrer responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OÙ DU CENTRE DE VACANCES
sosnsonnso one ses ss scene nn se nos nnonas ces nnanenes en sne soso ses ces nennenesesenecseesseenenosssesseseeenesensnecsseesssesesece
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