unknown - s6909.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Documents similaires

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Arrêté - 629.cnam non remp sec spec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

unknown - s6909.cnam homol avril 2018 spec non remp sec Document publié le Lundi 1 janvier 2018 par la commune de Torchefelon. Lien du pdf (unknown - s6909.cnam homol avril 2018 spec non remp sec)Thèmes du document : Sécurité sociale, Justice et droit, Inégalités sociales,

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés , les non salariés agricoles (chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole, aides familiaux, associés d'exploitation) victimes d'accidents du travail ou de trajet, de maladies

Les renseignements concernant la victime et l’employeur seront complétés par le praticien à l’aide des informations fournies par la victime.

Les sont adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime (article L.441-6 du Code de la sécurité sociale).

Le et le sont à remettre à la victime.

Décrivez avec précision l’état de la victime, le siège, la nature des lésions ou de la maladie avec les symptômes constatés. Lors de l’établissement du certificat médical final, décrivez les séquelles.

Vous devez préciser si l’état de la victime autorise des sorties. Dans ce cas, la victime doit respecter les heures de présence à son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux.

!

Si, pour des raisons médicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « oui ». Dans ce cas, la victime n’a pas à respecter les heures de présence à domicile.

Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « non ».

"

Une reprise de travail à temps complet peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation.

#

En cas de guérison ou de consolidation, indiquez précisément les conséquences définitives de l’accident ou de la maladie dans la rubrique « constatations détaillées ».

Il est possible, sur proposition du médecin traitant, de maintenir si nécessaire des soins après consolidation. Cette possibilité est soumise à l’accord du praticien conseil.

Les sont adressés directement par le praticien à l’organisme dont vous dépendez. Vous conservez le .

En cas d’arrêt de travail, vous adressez le à votre employeur ou au Pôle emploi si vous êtes en situation de chômage, afin de les informer.

# $ %

• ! sauf en cas de sorties sans restriction d’horaire (art. L.433-1 et L.323-6 du Code de la sécurité sociale),

• & , avant votre départ, si vous deviez quitter votre département de résidence,

• ' ( (art. L.442-5, R.442-2 et L.315-2 du Code de la sécurité sociale),

• $ (art. L.433-1 et L.323-6 du Code de la sécurité sociale).

Le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières

) *+*,

- .

La date de la première constatation médicale est la date à laquelle les symptômes ou les lésions révélant la maladie ont été constatés pour la première fois par un médecin même si le diagnostic n'a été établi que postérieurement.

" / &

Permet le service des indemnités journalières, en tout ou partie, quand la reprise d'un travail allégé, en durée ou en pénibilité, est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation. Un arrêt de travail à temps complet précédant immédiatement la reprise d'un travail

05

0123# 456"# 78+8e

léger n'est pas exigé dès lors que l'accident du travail ou la maladie professionnelle a entraîné un arrêt de travail à temps complet d'au moins une journée pour les salariés et de huit jours pour les non salariés agricoles.

Indiquez les éléments justifiant les sorties sans restriction d’horaire.

professionnelles (dans le cadre des tableaux ou hors tableaux - article L.461-1 du Code de la sécurité sociale) ou de rechutes.

S P E C I M E N (ne cocher qu’une seule case)

initial de prolongation

final de rechute

9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =

9=

• (siège, nature des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice )

• '

jusqu’au

(voir notice )

reprise de travai (voir notice

• (voir notice )

guérison avec retour à l’état antérieur date

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

Volet 1, à adresser

par le praticien à

l’organisme dans

les 24 heures

) >?+5

signature du praticien date

identification du praticien identification de la structure

AM, FINESS ou SIRET)

( r a i s o n s o c i a l e e t a d r e s s e d u c a b i n e t , d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

n ° de la structure

(

( n o m e t p r é n o m )

consolidation avec séquelles date

guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date

(voir notice )

(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice )

jusqu’au inclus

:

(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice )

@ A ! :

identifiant

(sans arrêt de travail)

(à remplir seulement en cas de certificat final)

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1du Code de la sécurité sociale).

(à compléter obligatoirement)

[ - en toutes lettres : - en chiffres : ]

A ! !

)

456"# 78+8e

456"#

/ & d au

régime : général agricole autre lequel ? :

batiment : escalier : étage : appartement : code d’accès de la résidence

(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui non (2) (2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale) B

&

nom, prénom ou dénomination sociale

s’agit-il d’un accident du travail ? d’une maladie professionnelle ?

date de l’accident ou de la 1 constatation médicale de la maladie professionnelle ère (voir notice

numéro d’immatriculation

no

prénom :

adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habituelle) (1) : code postal ville : n° téléphone :

courriel :

n° téléphone :

adresse :

)

m de famille : (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

:

'

:

S P E C I M E NVolet 2, à adresser

par le praticien à

l’organisme dans

les 24 heures

(service administratif)

(ne cocher qu’une seule case)

initial de prolongation

final de rechute

9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =

9=

• (siège, nature des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice )

• '

jusqu’au

(voir notice )

reprise de travai (voir notice

• (voir notice )

guérison avec retour à l’état antérieur date

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

) >?+

signature du praticien date

identification du praticien identification de la structure

AM, FINESS ou SIRET)

( r a i s o n s o c i a l e e t a d r e s s e d u c a b i n e t , d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

n ° de la structure

(

( n o m e t p r é n o m )

consolidation avec séquelles date

guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date

(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice )

jusqu’au inclus

:

(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice )

@ A ! :

identifiant

(sans arrêt

(à remplir seulement en cas de certificat final)

5

(à compléter obligatoirement)

[ - en toutes lettres : - en chiffres : ]

)

456"# 78+8e

456"#

/ & d au

régime : général agricole autre lequel ? :

batiment : escalier : étage : appartement : code d’accès de la résidence

(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui non (2) (2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale) B

&

nom, prénom ou dénomination sociale

s’agit-il d’un accident du travail ? d’une maladie professionnelle ?

date de l’accident ou de la 1 constatation médicale de la maladie professionnelle ère (voir notice

numéro d’immatriculation

no

prénom :

adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habituelle) (1) : code postal ville : n° téléphone :

courriel :

n° téléphone :

adresse :

)

m de famille : (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

:

de travail)

"; ;

:

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E NVolet 3, à conserver

par la victime

(à apporter lors de

chaque consultation)

(ne cocher qu’une seule case)

initial de prolongation

final de rechute

9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =

9=

• (siège, nature des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice )

• '

jusqu’au

(voir notice )

reprise de travai (voir notice

• (voir notice )

guérison avec retour à l’état antérieur date

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

) >?+

signature du praticien date

identification du praticien identification de la structure

AM, FINESS ou SIRET)

( r a i s o n s o c i a l e e t a d r e s s e d u c a b i n e t , d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

n ° de la structure

(

( n o m e t p r é n o m )

consolidation avec séquelles date

guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date

(voir notice )

(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice )

jusqu’au inclus

:

(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice )

@ A ! :

identifiant

(sans arrêt de travail)

(à remplir seulement en cas de certificat final)

5

(à compléter obligatoirement)

[ - en toutes lettres : - en chiffres : ]

A ! !

)

456"# 78+8e

456"#

/ & d au

régime : général agricole autre lequel ? :

batiment : escalier : étage : appartement : code d’accès de la résidence

(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui non (2) (2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale) B

&

nom, prénom ou dénomination sociale

s’agit-il d’un accident du travail ? d’une maladie professionnelle ?

date de l’accident ou de la 1 constatation médicale de la maladie professionnelle ère (voir notice

numéro d’immatriculation

no

prénom :

adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habituelle) (1) : code postal ville : n° téléphone :

courriel :

n° téléphone :

adresse :

)

m de famille : (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E N# -1C4#02 6#C2 #2"# D-"## 6D" :D E3234# D :#46:1F#C" 61C" GC23H3#" -# 10 DI#0#

1C DC 61:# #46:13 3 #::# #2 #0 32CD2310 -# J14DK#

'arrêt de travail

d'arrêt de travail (ne cocher qu’une seule case)

initial de prolongation

final de rechute

9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =

9=

(voir notice )

reprise de travai (voir notice

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

) >?+5

signature du praticien date

identification du praticien ( n o m e t p r é n o m )

(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice )

jusqu’au inclus

:

(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice )

@ A ! :

identifiant

(à compléter obligatoirement)

[ - en toutes lettres : - en chiffres : ]

)

456"# 78+8e

456"#

/ & d au

régime : général agricole autre lequel ? :

batiment : escalier : étage : appartement : code d’accès de la résidence

(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui non (2) (2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale) B

nom, prénom ou dénomination sociale

s’agit-il d’un accident du travail ? d’une maladie professionnelle ?

date de l’accident ou de la 1 constatation médicale de la maladie professionnelle ère (voir notice

numéro d’immatriculation

no

prénom :

adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habituelle) (1) : code postal ville : n° téléphone :

courriel :

n° téléphone :

adresse :

)

m de famille : (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

:

on

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E N