Arrêté - Préfecture - Loire-Atlantique - Cerfa 14996 03

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Arrêté - Préfecture - Loire-Atlantique - Cerfa 14996 03 Document publié le Vendredi 1 septembre 2023 Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Loire-Atlantique - Cerfa 14996 03)Thèmes du document : Démocratie, Institutions publiques, Outre-mer, (1) Nom de naissance ou nom d’usage. Le nom indiqué sera celui publié. (2) Prénom usuel qui figurera sur les bulletins de vote. À défaut, seul le premier prénom devra figurer sur le bulletin de vote. (3) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé.

1. IDENTITÉ

Nom de naissance : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom figurant sur le bulletin de vote(1) : ...........................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote (2) : .......................................................................................................................................................................................

Sexe: Masculin Féminin

Né(e) le : à (commune) : ........................................................................................................................................................................

Département : ........................................ ou Collectivité d’Outre-mer : ................................................ ou Pays : .............................................................

Nationalité : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. SITUATION

Profession(3) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Catégorie socio-professionnelle :

Êtes-vous actuellement conseiller municipal ? oui ❏ non ❏

4. CONSENTEMENT

Déclare vouloir déposer ma candidature aux élections municipales de la commune citée en tête de la présente déclaration.

DÉCLARATION DE CANDIDATURE AUX ÉLECTIONS MUNICIPALES ET COMMUNAUTAIRES POUR LES COMMUNES

DE MOINS DE 1 000 HABITANTS

(Code électoral, articles L.255-2 à L.255-5)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative en page 3)

Élection dans la commune de : .............................................................................................................................................................................................................................................

cerfa

N° 14996*03

3. COORDONNÉES

Adresse : .......................... ......................... ................................................................... ......................................................................................................................................................................... N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie

........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Étage, escalier, appartement – Immeuble, bâtiment. Lieu-dit, Boîte postale

Code postal : Commune : .........................................................................................................................................................................................

Pays (si hors France) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __

Courriel (recommandé) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Je reconnais avoir été informé(e) :

1. qu’en application des articles 6-III et 31-II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l’objet de deux traitements automatisés, autorisés sous les appellations « Application Élections » et « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;

2. que ces données, à l’exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I. de l’article 5 du décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l’intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;

3. que le droit d’accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s’exerce directement auprès de la préfecture par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n’y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.

En cas de candidature groupée, chaque candidat appose, à la suite de sa signature, la mention manuscrite suivante : «La présente signature marque mon consentement à me porter candidat à l’élection municipale dans la candidature groupée menée par (indication des nom et prénoms du candidat mandaté pour mener la candidature

groupée). »

DATE : SIGNATURE :Documents à fournir

Afin que votre déclaration soit valable, vous devez impérativement joindre au formulaire de déclaration les documents suivants :

1. Un justificatif d’identité avec photographie ;

2. Si vous avez la qualité d’électeur dans la commune où vous êtes candidat (1 document) :

– soit une attestation d’inscription sur la liste électorale de la commune dans laquelle vous vous présentez, délivrée dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature ;

– soit une copie de la décision de justice ordonnant votre inscription (l’original doit être présenté) sur la liste électorale de cette commune.

3. Si vous avez la qualité d’électeur dans une autre commune que celle où vous êtes candidat (2 documents) :

3.1. Un document de nature à prouver votre qualité d’électeur : l’un des deux documents visés au 2.

3.2. Un document de nature à prouver votre attache avec la commune dans laquelle vous vous présentez :

– soit un avis d’imposition ou un extrait de rôle, délivré par le comptable du Trésor chargé du recouvrement, qui établit que vous êtes inscrit personnellement au rôle des contributions directes de la commune où vous vous présentez à la date du 1er janvier de l’année de l’élection ;

– soit une attestation du directeur départemental ou régional des finances publiques établissant que vous justifiez, au vu notamment des rôles de l’année précédant celle de l’élection et des éléments que vous produisez, et sous réserve d’une modification de votre situation dont l’autorité compétente n’aurait pas eu connaissance, que vous devez être inscrit au rôle des contributions directes dans la commune où vous vous présentez à la date du 1er janvier de l’année de l’élection ;

– soit la copie d’un acte notarié établissant que vous êtes devenu, dans l’année précédant celle de l’élection, propriétaire d’un immeuble dans cette commune, ou d’un acte (notarié ou sous seing privé) enregistré au cours de la même année établissant que vous êtes devenu locataire d’un immeuble d’habitation dans cette commune.

4. Si vous n’êtes pas inscrit sur une liste électorale (3 documents) :

4.1. Les deux documents de nature à prouver votre qualité d’électeur :

4.1.1. Un certificat de nationalité ou un passeport ou une carte nationale d’identité en cours de validité pour prouver votre nationalité.

4.1.2. Un bulletin nº 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois pour établir que vous disposez de vos droits civils et politiques.

4.2. Un document de nature à prouver votre attache avec la commune dans laquelle vous vous présentez : l’un des trois documents visés au 3.2.

Si vous êtes ressortissant d’un État membre de l’Union européenne autre que la France, vous devez également joindre une déclaration certifiant que vous n’êtes pas déchu du droit d’éligibilité dans l’État dont vous avez la nationalité. Par ailleurs, dans cette hypothèse, il convient de considérer que l’inscription sur une liste électorale est une inscription sur une liste électorale complémentaire à l’élection municipale.

Recommandations générales

Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible.

L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.

Le présent formulaire ne s’applique pas aux communes de la Nouvelle-Calédonie de moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste s’appliquant dans ces communes. Les candidats de ces communes sont priés de remplir le formulaire applicable dans les communes de 1 000 habitants et plus.

NOTICE EXPLICATIVE

MI - SG/DICOM 2019NOMENCLATURE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES POUR LE RÉPERTOIRE NATIONAL DES ÉLUS ET LES CANDIDATURES

CODE LIBELLÉ

11 Agriculteurs sur petite exploitation

12 Agriculteurs sur moyenne exploitation

13 Agriculteurs sur grande exploitation

21 Artisans

22 Commerçants et assimilés

23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus

31 Professions libérales

33 Cadres de la fonction publique

34 Professeurs, professions scientifiques

35 Professions de l’information, des arts et des spectacles

37 Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise

38 Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise

42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés

43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social

44 Clergé, religieux

45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique

46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

47 Techniciens

48 Contremaîtres, agents de maîtrise

52 Employés civils et agents de service de la fonction publique

53 Policiers et militaires

54 Employés administratifs d’entreprise

55 Employés de commerce

56 Personnels des services directs aux particuliers

62 Ouvriers qualifiés de type industriel

63 Ouvriers qualifiés de type artisanal

64 Chauffeurs

65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport

67 Ouvriers non qualifiés de type industriel

68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal

69 Ouvriers agricoles

71 Anciens agriculteurs exploitants

72 Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise

74 Anciens cadres

75 Anciennes professions intermédiaires

77 Anciens employés

78 Anciens ouvriers

81 Chômeurs n’ayant jamais travaillé

83 Militaires

84 Élèves, étudiants

85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)