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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Mazères-Lezons.
Lien du pdf (unknown - centre loisirs fiche de renseignement)
Thèmes du document : Données personnelles, Éducation, Sécurité sociale,
Fiche de renseignements
IDENTITE DE L’ENFANT
Nom ……………………………………………………….......... Prénom ……………………………….…………………..
Date de naissance ……………………………………............ Ecole / Classe ……………………………………………
IDENTITE DE LA FAMILLE
Situation familiale des deux parents : □ Vie maritale □ Séparés
Renseignements du parent 1 (interlocuteur principal pour toute correspondance administrative et financière)
Nom ……………………………………………………….......... Prénom ……………………………….…………………..
Adresse ………………...……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
Téléphone fixe ..……………………..................................... Portable .…………………………………………….……
Email ………………………………………………………………………………………….……………………………………..
Profession ……………………………………………………. Employeur ………………………………………………..
Téléphone travail ………………………………………...…. Portable………………………………………................
Régime social : CAF □ MSA □ Autres □ Préciser : …..……………………………………………………………….
N° d’allocataire CAF : ……………………………………………………………………………………………………....……..
Si vous n’êtes pas affilié à la CAF (MSA, régime indépendant etc), merci de nous joindre votre dernier avis
d’imposition.
Renseignements du parent 2
Nom ……………………………………………………….......... Prénom ……………………………….…………………..
Téléphone fixe ..……………………..................................... Portable .…………………………………………….……
Email ………………………………………………………………………………………….……………………………………..
Profession ……………………………………………………. Employeur ………………………………………………..
Téléphone travail ………………………………………...…. Portable………………………………………................
AUTRES PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom / prénom ………………………………………………………..........……………………………….…………………..
Lien ………………………………………………………………. Téléphone ….……………………………………………..
Nom / prénom ………………………………………………………..........……………………………….…………………..
Lien …………………………………………………………….... Téléphone ….……………………………………………..
A remplir par la direction
Date d’entrée ADULTES AUTORISES A RECUPERER L’ENFANT A L’ALSH
Nom / prénom ………………………………………………………..........……………………………….………………….. Lien………………………………………………………………….. Téléphone ….…………………………………………………..
Nom / prénom ………………………………………………………..........……………………………….………………….. Lien………………………………………………………………….. Téléphone ….…………………………………………………..
Nom / prénom ………………………………………………………..........……………………………….………………….. Lien………………………………………………………………….. Téléphone ….…………………………………………………..
AUTORISATIONS PARENTALES
1/ Autorisations indispensables à l’accueil de votre enfant
Règlement intérieur
□ Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ALSH de Narcastet et je m’engage à en respecter les modalités et à en faire respecter le contenu à mon (mes) enfant(s).
Santé
□ J’autorise la direction de l’ALSH de Narcastet à stocker les données médicales de mon enfant et prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Gestion des dossiers
□ J’autorise la direction de l’A.L.S.H de Narcastet à stocker mes données personnelles sur un fichier informatique. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous pouvez bénéficier d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la direction.
Transport
□ J’autorise mon enfant à être transporté par l’équipe pédagogique de l’A.L.SH vers les lieux d’activités.
Activités
□ J’autorise mon enfant à participer aux activités physiques et aux baignades proposées par l’équipe d’animation. Toute recommandation particulière concernant les habilités de mon enfant seront transmises à la direction pour que l’équipe d’animation
puisse adapter ses propositions et/ou son niveau de vigilance.
2/ Autorisation facultative
Diffusion d’images
□ J’autorise l’A.L.S.H de Narcastet à pratiquer la publication d’images, photos ou œuvres réalisées pour les articles de presse, les documents de présentation ou pour toute autre forme de communication à l’initiative de l’ALSH de Narcastet.
Date : Signature :