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Acte - dossier d'inscription 2025
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Coulomb.
Lien du pdf (Acte - dossier d'inscription 2025)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Données personnelles,
PHOTO
D’IDENTITE
DOSSIER D’INSCRIPTION 2025
Dispositif Chantiers et Stages à
Caractère Educatif
Commune de Saint-Coulomb
Nom : .......................................................................................
Prénom : ..................................................................................
Sexe (cochez) : M F
Date de naissance : ............ / ......../ ......... Age : ....................
Adresse : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Téléphone : 02/ ....... /........ / ......../ ...... ou ..…./……../........../ ......../........
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………
Situation (cochez) :
Lycéen(ne). Précisez l’établissement : .......................................................................................
Etudiant(e). Précisez l’établissement : ........................................................................................
Autre. Précisez : ................................................. Autre : ............................................................
Disponibilités
vacances d’été : du……………………………..au…………………………….
L’organisation des chantiers se fera en fonction des disponibilités des participants et des encadrants.
Pièces à joindre :
Lettre de motivation Justificatif de domicile
Photocopie de l’attestation d’assuré social Contrat de participation
Attestation d’assurance responsabilité civile Autorisation parentale
Photocopie d’une pièce d’identité RIB
Fait à .......... .......... Signature précédée de la mention
, le « Lu et approuvé »
A faire remplir IMPERATIVEMENT par les parents ou le tuteur légal ! En cas d’absence de cette autorisation, le dossier ne pourra pas être pris en compte.
AUTORISATION PARENTALE
Madame, Monsieur*...................................................................................................................... , En qualité de tuteur légal, après avoir pris connaissance des points suivants ainsi que du contrat auquel ma fille – mon fils* s’engage :
La commune de Saint-Coulomb ne sera en aucun cas réputée employeur des jeunes participants à l’opération « Chantiers et Stages à Caractère Educatif » En aucun cas la bourse versée pour la participation à l’activité « Chantiers et Stages à Caractère Educatif » ne pourra avoir équivalent de salaire,
Les jeunes entrant dans le dispositif devront bénéficier d’une couverture sociale en leur nom ou sous couvert de leur tuteur. Une attestation apportant la preuve de la présente couverture sociale sera demandée lors de l’inscription du jeune dans l’opération. Si le jeune est amené à se blesser lui-même, soit au cours de l’activité, soit au cours du trajet, les frais inhérents aux dommages corporels seront pris en compte par son propre régime de couverture sociale,
La commune de Saint-Coulomb s’engage à souscrire auprès d’une Compagnie notoirement solvable un contrat d’assurance « responsabilité civile » lié à cette activité couvrant l’ensemble des dommages pouvant être occasionnés et accidents survenant à un tiers dans le cadre du déroulement des chantiers. Tous les participants sont tiers, les uns par rapport aux autres.
Autorise mon enfant :
Prénom ................................................................................................................... NOM ........................................................................................................................ Domicilié(e) ............................................................................................................. ................................................................................................................................. à être transporté par les agents communaux et à participer à l’opération « Chantiers et Stages à Caractère Educatif ».
Dans le cadre de ces chantiers, des photos ou des reportages peuvent être réalisés avec vos enfants, ces supports sont susceptibles d’être utilisés pour faire connaître les chantiers effectués sur la commune et non à des fins commerciales.
Autorise les prises de vue de mon enfant.
Refuse les prises de vue de mon enfant.
Fait à ….. ............................ le ….. / ….. / …..
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
La commune de Saint-Coulomb, dont le Maire est responsable de traitement, collecte vos données qui seront traitées par ses agents. Ces données sont nécessaires pour la participation à l’opération « Chantiers et stages à caractère éducatif » dans le cadre contractuel.
Les données collectées sont communiquées aux agents des services administratifs de la commune ainsi qu’aux agents de la trésorerie. Ces données seront conservées 10 ans. Vous disposez à tout moment d’un droit d’opposition, accès, rectification, effacement et de limitation. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter la mairie, Madame Céline MALOISEL 16, rue de la Mairie – 35350 Saint-Coulomb ou dgs@saintcoulomb.com. ou le délégué à la protection des données : 1 avenue de Tizé, CS 13600, 35236 THORIGNE FOUILLARD CEDEX ou dpd@cdg35.fr.
En cas de manquement à ces obligations, vous pouvez saisir la CNIL.