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unknown - FORMULAIRE YES 2026 2
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Mareil-sur-Mauldre.
Lien du pdf (unknown - FORMULAIRE YES 2026 2)
Thèmes du document : Culture et patrimoine, Télécommunications et internet, Données personnelles,
Autonom% Yvelines Agence interdéportementale Yvelines et Hauts-de-Seine Le Dé parte m e nt
Formulaire
d’inscription 2026 CIE
COUPON D’INSCRIPTION
AU DISPOSITF YES+ 2026
Coupon à retourner (en l’ayant préalablement rempli et signé)
• Soit par courrier à l’Agence interdépartementale de l’autonomie Yvelines et Hauts de Seine : «Dispositif YES+ 17, rue Albert Thomas - 78130 Les Mureaux»
• Soit par e-mail à yesplus@yvelines.fr
Civilité * : Madame Monsieur
Nom* :
Prénom :
Année de naissance* :
Adresse* :
Complément d’adresse :
Code postal* :
Commune* :
Email :
Téléphone* :
Vivez-vous seul(e) ? * : OUI NON
Bénéficiez-vous de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
Oui Non Je ne sais pas
Êtes-vous accompagné(e) par :
Le CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) :
Oui Non Je ne sais pas
SAAD (Service d’aide et d’accompagnement à Domicile) :
Oui : lequel ?
Non Je ne sais pas
Êtes-vous à l’initiative de l’inscription ? Oui Non
Si non, merci de préciser les coordonnées du référent :
Nom :
Prénom :
N° de téléphone : CIC]
sin(e) / Tutelle / Curatelle / Mairie
/ Service Social / Association
Entourez le type de relation avec le référent :
Famille / Ami(e) / Voisin(e) / Tutelle / Curatelle / Mairie
Établissement de santé / Service Social / Association
Souhaitez-vous bénéficier *:
De visites de convivialité à votre domicile
D’appels de convivialité
D’appels et de visites de convivialité
Janvier Février Mars Avril
Mai Juin* Juillet* Août*
Septembre* Octobre Novembre Décembre
Disposez-vous d’une connexion internet ?
Oui Non
Si oui, quel matériel(s) informatique(s)
Ordinateur Tablette Smartphone
*Programme géré par YES+ durant 4 mois, puis pris en charge par des associations partenaires pour les 8 mois restants.
Je souhaite bénéficier de visites de convivialité en 2026 : (cocher les mois dans le tableau)
MERCI DE PRÉCISER SI VOUS LE SOUHAITEZ : CIO CIC
CORINEIINTI
Je consens par le retour de ce coupon au traitement de mes données dans le cadre du dispositif YES+ permettant ainsi la mise en place des appels et des visites de convivialité.
Ce consentement permettra votre inscription au dispositif.
Fait à : le :
Signature :
* Mention obligatoire
En vous inscrivant, vous pouvez être contacté par un Conseiller Autonomie, votre interlocuteur dédié pour faciliter l’accès aux aides et aux services utiles à votre quotidien, et vous accompagner dans vos démarches.
Précisez vos centre(s) d’intérêt :
Histoire
Musique, pratique d’un intrument
Esthétique, maquillage, coiffure,manucure....
Sciences
Chant
Télévision
Art
Décoration d’intérieur / exterieure, poterie,
sculpture sur bois
Lecture
Sport
Couture, broderie, bijoux
Ecriture, poème, journal, roman, etc.
Voyages
Contruction de maquette, modélisme
Promenade
Ecologie
Jardinage
Bénévolat
Jeux de stratégie, échecs, dames...
Bricolage, rénovation
Navigation sur le web
Jeux de cartes, belote...
Réparation, mécanique, électronique...
Animaux, s’occuper d’animaux
Jeux de lettres, scrabble, mots croisés,
boggle...
Danse
Chasse et pêche
Jeux d’adresse, pétanque, fléchettes...
Cuisine, pâtisserie
Suivre les actualités
Cinéma, théâtre, concerts
Dessin, peinture
Discussions avec les gens
Musée, visites culturelles
Photographie, vidéo
Informatique 7
PROTECTION DES DONNÉES
PERSONNELLES
La protection des données de nos usagers est au cœur de notre activité. L’ Agence AutonomY souhaite vous communiquer l’ensemble des informations relatives au traitement de vos données personnelles dans le cadre du dispositif YES+ (pourquoi on collecte vos données personnelles, quels sont les destinataires de vos données personnelles, quels sont vos droits, etc.).
Le traitement relatif à l’inscription au dispositif YES+ est mis en œuvre par l’ Agence AutonomY domicilié au :
17, rue Albert Thomas -78 130 LES MUREAUX.
Le traitement de données concerne uniquement les personnes âgées isolées qui souhaitent recevoir des visites de convivialit, les personnes référentes désignées par la personne âgée, ainsi que les perosnnes en charge de ce dispositif.
INFORMATION SUR LE RESPONSABLE DE TRAITEMENT
Les données personnelles qui sont collectées sont les suivantes :
Pour les personnes âgées : Civilité, nom, prénom, année de naissance, adresse, complément d’adresse, code postal, commune, email, numéro de téléphone, situation personnelle, période(s) de visite.
Cette collecte permet au Département des Yvelines de préparer et gérer les visites de convivialité des personnes âgées inscrites au dispositif YES+. Le traitement est basé sur les missions d’intérêt public.
INFORMATION SUR LA BASE JURIDIQUE DU TRAITEMENT ET
DE LA COLLECTE DE DONNÉES
OBLIGATION DE FOURNITURE DES INFORMATIONS AINSI QUE
LES CONSÉQUENCES ÉVENTUELLES DE LEUR NON-FOURNITURE
Le formulaire d’inscription prévoit un recueil obligatoire de données indiquées par une astérisque sur le formulaire (*) pour la bonne prise en compte de l’inscription et son traitement. Sans ces données, il ne sera pas possible de procéder à votre inscription au dispositif YES+ +
+
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INFORMATION SUR LA DURÉE DE CONSERVATION ET LES ÉVENTUELS DESTINATAIRES
Les données collectées sont conservées pendant une durée de 18 mois au titre de votre participation au dispositif YES+ et sont réservées à l’usage du (ou des) service(s) concerné(s).
Elles ne peuvent être communiquées qu’aux destinataires suivants :
Le traitement ne prévoit pas de prise de décision automatisée.
Les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS)et les Mairies ;
Les Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) ;
Les associations de lutte contre l’isolement ;
Les personnes référentes désignées par la personne agées
Les conseillers Autonomie de l’Agence Autonomy.
Vous pouvez accéder et obtenir copie des données vous concernant, vous opposer au traitement de vos données, les faire rectifier ou les faire effacer. Vous disposez également d’un droit à la portabilité et à la limitation du traitement de vos données.
L’ Agence Autonomy a nommé auprès de la CNIL une Déléguée à la Protection des Données, que vous pouvez contacter à l’adresse suivante afin d’exercer vos droits ou pour toutes questions relatives à la protection de vos données : donneespersonnelles@agence-autonomy.fr,
ou par courrier à :
Agence Autonomy
17 rue, Albert Thomas -78130 Les Mureaux.
COMMENT VOUS POUVEZ EXERCER VOS DROITS SUR LES DONNÉES VOUS CONCERNANT ? Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés ou que le dispositif de contrôle d’accès n’est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation sur le site de la CNIL : https://www.cnil.fr/fr/plaintes,
ou par voie postale au :
3 Place de Fontenoy
TSA 80715
75334 PARIS CEDEX 07.
Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.
INFORMATION SUR LA POSSIBILITÉ D’INTRODUIRE UNE REQUÊTE AUPRÈS DE LA CNIL Le Département des Yvelines a confié à l’Agence interdépartementale de l’autonomie Yvelines et Hauts-de-Seine le dispositif YES+ qui consiste à mettre à disposition des agents de convivialité, afin d’aller à la rencontre des personnes âgées et créer de véritables liens intergénérationnels.
Scannez le QR code ou
inscrivez-vous sur le site pour
bénéficier de ce service gratuit.
https://yesplus.oyesplus.fr/
Vous vous sentez isolé(e) et souhaitez bénéficier
d’appels téléphoniques et/ou de visites de convivialité
durant l’été 2026 ?
Pour bénéficier de ce service gratuit, merci de vous inscrire en remplissant ce formulaire ou en vous iscivrant directement en ligne sur le site : yesplus. oyesplus.fr
Pour toute information complémentaire, merci de contacter
Allô Autonomie au 0 801 801 100 (appel gratuit), du lundi au
jeudi de 8h30 à 17h30 et le vendredi de 8h30 à 16h30.