Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud -
unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud - 20200723D09 annexe6
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978
Lien du pdf (unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud - 20200723D09 annexe6)
Thèmes du document : Aménagement du territoire, Espaces terrestres et maritimes, Culture et patrimoine,
• Liberté • Égalité • Fraternité RÉPUBLIQUE FRA NÇAISE' Ministère chargé de l'environnement Demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation éventuelle d'une évaluation environnementale Article R. 122-3 du code de l'environnement - N° 14734*03 Ce formulaire sera publié sur le site internet de l'autorité environnementale Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative
Date de réception :
Cadre réservé à l'autorité environnementale
Dossier complet le : N° d'enregistrement :
1. Intitulé du projet
2. Identification du (ou des) maître(s) d'ouvrage ou du (ou des) pétitionnaire(s)
2.1 Personne physique
Nom
2.2 Personne morale
Dénomination ou raison sociale
Nom, prénom et qualité de la personne
habilitée à représenter la personne morale
Prénom
RCS / SIRET I_I_I_I I_I_I_I I_I_I_I I_I_I_I_I_I Forme juridique
Joignez à votre demande l'annexe obligatoire n° 1
3. Catégorie(s) applicable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l'article R. 122-2 du code de l'environnement et dimensionnement correspondant du projet
N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie (Préciser les éventuelles rubriques issues d'autres nomenclatures (ICPE, IOTA, etc.)
4. Caractéristiques générales du projet
Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire
4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire. 2/11 4.4 A quelle(s) procédure(s) adm inistrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soum is?
La décision de l'autorité environnementale devra être jointe au(x) dossier(s) d'autorisation(s).
1 4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de l'opération - préciser les unités de mesure utilisées
1 Grandeurs caractéristiques Valeur(s)
4.6 Localisation du projet
Adresse et commune(s)
d'implantation
-
Coordonnées géographiques1
Pour les catégories 5° a), 6° a), b)
etc), 7°a), b) 9°a),b),c),d),
10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 34°,
38°; 43° a), b) de l'annexe à
l'article R. 122-2 du code de
l'environnement:
Point de départ :
Point d'arrivée :
Communes traversées:
Long. __ 0 __ ' __ " _
Long. __ 0 __ ' __ " _
Long. __ 0 __ ' __ " _
Lat. __ 0 __ ' __ " _
Lat. __ 0 __ ' __ " _
Lat. __ 0 __ ' __ " _
Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6
4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant? Oui D
4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation Oui D environnementale ?
Non D
Non D
4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les
différentes composantes de votre projet et
indiquez à quelle date il a été autorisé?
Pour l'outre-mer, voir notice explicative
3/11 5. Sensibilité environnementale de la zone d'implantation envisagée
Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services instructeurs, et vous référer notamment à l'outil de cartographie interactive CARMEN, disponible sur le site de chaque direction régionale.
Le site Internet du ministère en charge de l'environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire.
Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle?
Dans une zone naturelle
d'intérêt écologique,
faunistique et floristique de
type I ou Il (ZNIEFF) ?
□ □
En zone de montagne ?
□ □
Dans une zone couverte
par un arrêté de
protection de biotope ? □ □
Sur le territoire d'une
commune littorale ?
□ □
Dans un parc national, un
parc naturel marin, une
réserve naturelle
(nationale ou régionale),
□ □ une zone de conservation halieutique ou un parc
naturel régional ?
Sur un territoire couvert par
un plan de prévention du
bruit, arrêté ou le cas
□ □ échéant, en cours d'élaboration?
Dans un bien inscrit au
patrimoine mondial ou sa
zone tampon, un
monument historique ou
□ □ ses abords ou un site patrimonial remarquable ?
Dans une zone
humide ayant fait l'objet
d'une délimitation ? □ □
4/11 1
Dans une commune
couverte par un plan de
prévention des risques
naturels prévisibles (PPRN)
ou par un plan de
□ □ prévention des risques technologiques (PPRT) ?
Si oui, est-il prescrit ou
approuvé?
Dans un site ou sur des sols
□ □ pollués?
Dans une zone de
□ □ répartition des eaux?
Dans un périmètre de
protection rapprochée
d'un captage d'eau
□ □ destiné à la consommation humaine ou d'eau minérale
naturelle?
Dans un site inscrit ? □ □
Le projet se situe-t-il, dans Oui Non Lequel et à quelle distance? ou à proximité :
D'un site Natura 2000? □ □
D'un site classé? □ □
1
5/11 6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé hum aine au vu des informations
disponibles
6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences notables suivantes ? Veuillez compléter le tableau suivant :
Incidences potentielles Oui Non
De quelle nature? De quelle importance?
Appréciez sommairement l'impact potentiel
Ressources
Engendre-t-il des
prélèvements
d'eau?
Si oui, dans quel
milieu?
□ □
lmpliquera-t-il des
drainages / ou des
modifications
prévisibles des
masses d'eau
souterraines ?
□ □
Est-il excédentaire
en matériaux ? □ □
Est-il déficitaire en
matériaux?
Si oui, utilise-t-il les
□ □ ressources naturelles du sol ou du sous- sol?
Est-il susceptible
d'entraîner des
perturbations, des
dégradations, des
destructions de la
□ □ biodiversité existante : faune, flore, habitats,
continuités
écologiques ?
Milieu naturel
Si le projet est situé
dans ou à proximité
d'un site Natura
2000, est-il
susceptible d'avoir
□ □ un impact sur un habitat/ une
espèce inscrit(e) au
Formulaire Standard
de Données du site ?
6/11 Est-il susceptible
d'avoir des
incidences sur les
autres zones à
□ □ sensibilité particulière énumérées au 5.2 du
présent formulaire ?
1
Engendre-t-il la
consommation
d'espaces naturels, □ □
agricoles, forestiers,
maritimes?
Est-il concerné par
□ □ des risques technologiques ?
Risques Est-il concerné par
□ □ des risques naturels ?
Engendre-t-il des
□ □ risques sanitaires ? Est-il concerné par des risques
□ □ sanitaires ?
Engendre-t-il des
□ □ déplacements/des trafics
Nuisances
Est-il source de
□ □ bruit? Est-il concerné par des nuisances
□ □ sonores?
7/11 Engendre-t-il des
□ □ odeurs? Est-il concerné par des nuisances
□ □ olfactives ?
Engendre-t-il des
□ □ vibrations ? Est-il concerné par
□ □ des vibrations ?
Engendre-t-il des
□ □ émissions lumineuses ? Est-il concerné par
□ □ des émissions lumineuses ?
Engendre-t-il des
□ □ rejets dans l'air?
Engendre-t-il des
rejets liquides ?
□ □ Si oui, dans quel milieu?
Emissions
Engendre-t-il des
□ □ effluents?
Engendre-t-il la
production de
□ □ déchets non dangereux, inertes, dangereux?
8/11 Est-il susceptible de
porter atteinte au
patrimoine
□ □ architectural, culturel, archéologique et
Patrimoine /
paysager?
Cadre de vie Engendre-t-il des
/ Population modifications sur les
activités humaines
(agriculture,
□ □ sylviculture, urbanisme, aménagements),
notamment l'usage
du sol?
- - - - 6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets existants ou
approuvés?
Oui D NonO Si oui, décrivez lesquelles :
6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ?
Oui□ NonO Si oui, décrivez lesquels :
9/11 6.4 Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets négatifs notables du projet sur l'environnement ou la santé humaine (pour plus de précision, il vous est possible de joindre une annexe traitant de ces éléments) :
7. Auto-évaluation facultatif
Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une évaluation environnementale ou qu'il devrait en être dispensé? Expliquez pourquoi.
8. Annexes
8.1 Annexes obligatoires
Objet
1 Document CERFA n°14734 intitulé « informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire» - □ j 1 non publié;
r Un plan de situation au 1 /25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1 /16 000 et 1 /64 000 (Il peut s'agir □ 2 d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) ;
Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises
□ 3 de vue, l'une devant permettre de situer le projet dans l'environnement proche et l'autre de le situer dans le oovscce lointain ; Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° o), 6°0), b} et c), □ 4 l°o}, b), 9°0), b), c), d}, 10°, 11°0), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38°; 43° o) et b) de /'annexe à l'article R. 122-2 du code de /'environnement un projet de tracé ou une enveloppe de tracé; Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° o), 6°0), b} et c), 7° o), b}, 9°0), b}, c), d}, 10°, 11°0), b}, 12°, 13°, 22°, 32, 38°; 43° o) et b} de /'annexe à l'article R. 122-2 du code de l'environnement: 5 plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et □ complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1 /2 000 et 1 /5 000. Ce plan devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d'eau et cours J d'eau; Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les
□ 6 autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est J susceptible d'avoir des effets.
10/11 8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d'ouvrage ou pétitionnaire
Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d'évaluation, ainsi que les parties auxquelles elles se rattachent
Objet
9. Engagement et signature
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus D
Fait à le,
Signature
11/11