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Document publié le Mardi 22 octobre 2013
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Bouches-du-Rhône - recueil1777)
Thèmes du document : Santé, Fin de vie, Vieillesse,
©}
Liberté » Egalité + Fraternité
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
RECUEIL DES ACTES ADMINISTRATIFS
SPECIAL N ° 76 - OCTOBRE 2013
http:// www.paca.territorial.gouv.fr/ actes3/ web http:// www.paca.territorial.gouv.fr/ actes3/ web SOMMAIRE
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Autre N °2013295-0001 - Annexe 16/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca -
Avenant n °20 modifiant le chapitre 4.18 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Soins palliatifs) .................................... 1
Autre N °2013295-0002 - Annexe 15/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca -
Avenant n °19 modifiant le chapitre 4.17 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Imagerie médicale médecine nucléaire) .................................... 7
Autre N °2013295-0003 - Annexe 14/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °18 modifiant le chapitre 4.16 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Imagerie médicale imagerie en coupe) .................................... 19
Autre N °2013295-0004 - Annexe 13/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca -
Avenant n °17 modifiant le chapitre 4.14 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Traitement du cancer) .................................... 37
Autre N °2013295-0005 - Annexe 12/16 de l'avis de consultation du DG ARS - Avenant n °16 modifiant le chapitre 4.12 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Réanimation soins intensifs et surveillance continue) .................................... 56
Autre N °2013295-0006 - Annexe 11/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca -
Avenant n °15 modifiant le chapitre 4.11 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Permanence des soins en établissements de santé) .................................... 98
Autre N °2013295-0007 - Annexe 10/16 de l'avis consultation du DG ARS Paca - Avenant n °14 modifiant le chapitre 4.10 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Médecine d'urgence) .................................... 109
Autre N °2013295-0008 - Annexe 9/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °13 modifiant le chapitre 4.9 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie) .................................... 130
Autre N °2013295-0009 - Annexe 8/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °12 modifiant le chapitre 4.8 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Soins de longue durée) .................................... 142
Autre N °2013295-0010 - Annexe 7/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °11 modifiant le chapitre 4.7 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Soins de suite et de réadaptation) .................................... 148
Autre N °2013295-0012 - Annexe 1/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °5 modifiant le chapitre 4.1 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Médecine) .................................... 172
Autre N °2013295-0013 - Annexe 2/16 de l'avis de consultation du DG ARS - Avenant
n °6 modifiant le chapitre 4.2 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Oxygénothérapie hyperbare) .................................... 186 Autre N °2013295-0014 - Annexe 3/16 de l'avis de consultation du DG ARS PAca - Avenant n °7 modifiant le chapitre 4.3 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Chirurgie) .................................... 193
Autre N °2013295-0015 - Annexe 4/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °8 modifiant le chapitre 4.4 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Périnatalité) .................................... 213
Autre N °2013295-0016 - Annexe 5/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °9 modifiant le chapitre 4.5 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Assistance médicale à la procréation et diagnostic
prénatal) .................................... 229
Autre N °2013295-0017 - Annexe 6/16 de l'avis de consultation du DG ARS Paca - Avenant n °10 modifiant le chapitre 4.6 du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 (Psychiatrie) .................................... 245
Avis N °2013295-0011 - Avis de consultation - Projet régional de santé -
(Article L.1434-3 du code de la santé publique) Révision du schéma régional d'organisation des soins - PRS 2012-2016 .................................... 264 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0001
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 16/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °20 modifiant le
chapitre 4.18 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Soins palliatifs)
Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 Page 1 - 305 -
SOINS PALLIATIFS
Page 2 Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 - 306 -
4.18 Soins palliatifs
4.18.1 Rappels de l'existant et du contexte
4.18.1.1 Les Unités de soins palliatifs ( USP) :
9 USP sont autorisées. La demande reste incomplètement satisfaite.
4.18.1.2 Les Lits Identifiés en soins palliatifs (LISP)
La région comporte 166 lits identifiés en MCO et 68 lits identifiés en SSR mais il faut encore
poursuivre la couverture géographique et notamment dans le secteur des soins de suite.
4.18.1.3 Les Equipes Mobiles de soins palliatifs (EMSP)
La région dispose de 25 équipes mobiles. Les EMSP ont un large champ d'action qui évolue afin de
diffuser la culture palliative au sein des EHPAD et aussi auprès des unités de soins de longue durée. Il
faut maintenir leur capacité.
4.18.1.4 Les Réseaux de soins palliatifs
Les réseaux de soins palliatifs ont été développés dans les 6 départements de la région. Afin
d'améliorer l'accès aux compétences dans ce domaine, des rapprochements entre EMSP et réseau
se mettent en place sur certains territoires permettant une meilleure lisibilité pour les patients et les
professionnels de proximité.
4.18.1.5 Les autres acteurs des soins palliatifs
Il est important de souligner le rôle joué par les associations de bénévoles qui œuvrent dans les
structures d’hospitalisation, mais aussi à domicile en relation avec les réseaux et/ou les équipes
mobiles.
Plusieurs associations sont représentées dans la région. Il est rappelé que les bénévoles qui
interviennent auprès des patients en soins palliatifs doivent avoir reçu une formation et doivent
participer à des actualisations de cette connaissance en lien avec les EMSP.
Un autre mode de prise en charge en soins palliatifs se fait par les structures d’hospitalisation à
domicile (HAD). Il importe que ces prises en charge soient effectuées par des personnes titulaires de
formations reconnues en soins palliatifs. L'identification des intervenants à domicile doit être facilitée
afin que les patient et ses proches aient un réel bénéfice et une bonne visibilité de ceux-ci.
Enfin, il existe au sein de la région une association régionale des soins palliatifs (APSP),
regroupant les acteurs impliqués dans ces prises en charge quel que soit le mode sur lequel ils
interviennent. L'organisation s’appuiera sur elle.
Pour être complet, il existe une offre d'appartements de coordination thérapeutique à Nice pour les
populations relevant de soins palliatifs et sans domicile. Le dispositif est supervisé par l'équipe mobile
de soins palliatifs du centre Antoine Lacassagne.
Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 Page 3 - 307 -
4.18.2 Evolutions prévisibles : les orientations régionales
Le partenariat entre les structures ayant une reconnaissance d'offre de soins palliatifs doit se
concrétiser. Toutes les structures ayant des lits identifiés doivent faire appel à une EMSP avec
laquelle elles contractualisent pour un passage régulier de cette équipe et des réunions
interdisciplinaires avec les acteurs confrontés à ce type de prise en charge. Une convention avec une
USP doit permettre par ailleurs de garantir la prise en charge des cas complexes.
Les EMSP se trouvant dans des structures bénéficiant aussi d'une USP, doivent avoir des locaux
regroupés avec ces USP afin d'accroitre la lisibilité au sein de la structure et de permettre des
collaborations réelles.
L'évaluation du service rendu par les structures détentrices de lits identifiés sera poursuivie de façon à
assurer une offre de soins concrète, quitte à modifier la reconnaissance contractuelle antérieure en
cas de service rendu inefficient.
4.18.3 Objectifs
4.18.3.1 Organiser le parcours du patient
4.18.3.1.1 Les personnes âgées
Développer la culture palliative dans les unités de soins de longue durée et les hôpitaux locaux :
Apprécier l'extension réelle du programme MOBIQUAL (mobilisation pour l'amélioration de la qualité
et des pratiques professionnelles) au bénéfice des personnels des USLD et des hôpitaux locaux.
Evaluation : nombre d'actions de formation, nombre de personnes formées annuellement
Rendre effective l'intervention des équipes mobiles de soins palliatifs dans les établissements
d'hébergement des personnes âgées dépendantes.
Cette action a été initiée spontanément par quelques équipes mobiles de la région Paca qui avaient
été sollicitées par des EHPAD (formation du personnel, interventions ponctuelles, sensibilisation de
toutes les équipes mobiles et de leurs directions, renfort de certaines équipes mobiles en personnel
d'encadrement, afin de mettre en place les formations dans les EHPAD). Ce programme va être
poursuivi avec des évaluations annuelles
Evaluation : nombre de conventions signées entre EMSP et EHPAD, nombre de personnes formées,
nombre de soutiens apportés.
Poursuivre l’'expérimentation de la présence d’infirmières de nuit formées aux soins palliatifs dans les
établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : Le but est de pouvoir apporter
aux personnes en fin de vie résidant en EHPAD, la possibilité de rester sur place tout en bénéficiant
de l’accompagnement par du personnel formé de jour mais aussi de nuit, et d'éviter des
hospitalisations en urgence notamment lors des symptômes de détresse. Cette expérimentation a
débuté dans la deuxième partie de l’année 2010 et elle est encore en cours.
Evaluation : Outre les données quantitatives de personnel nécessaire de nuït, un indicateur qualitatif
sera le nombre de résidents hospitalisés en fin de vie pendant l’expérimentation.
Faciliter la prise en charge en hébergement temporaire de personnes âgées en soins palliatifs pour
soulager les aidants et les proches : Expérimenter des lits d'hébergement temporaire pour personnes
âgées au sein des EHPAD. Cette action ne pourra être mise en place qu'après l’expérimentation des
infirmières de nuit formées aux soins palliatifs en EHPAD.
Evaluation : nombre de places d'hébergement temporaire créées et nombre de personnes hébergées
dans ces lits par an
Page 4 Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 - 308 -
4,18.3.1.2 Les enfants
Identifier des lits de soins palliatifs dans les unités pédiatriques ayant à gérer la fin de vie pour les
enfants : Des besoins de lits identifiés en pédiatrie en dehors de la cancérologie ont été identifiés. La
mise en place de ces lits identifiés se fera en fonction des compétences des équipes en soins palliatifs
et de l'organisation des unités repérées.
Créer au niveau régional une équipe ressource régionale de soins Le projet sera commun aux deux
CHU. Cette équipe devra pouvoir s'appuyer sur des relais de proximité reconnus.
Soutenir l'acquisition de compétences pédiatriques au sein des équipes mobiles de soins palliatifs :
Un travail sera à développer entre l'équipe ressource régionale et les EMSP.
Développer la prise en charge des soins palliatifs pédiatriques en HAD
Création de lieux de répit : une réflexion avec les territoires sera engagée en ce sens.
4,18.5.1.3 Développer la recherche en soins palliatifs
Levier pour lutter contre l'insuffisante culture palliative chez les médecins, élément essentiel de la
reconnaissance universitaire des soins palliatifs, la recherche est une des missions des unités de
soins palliatifs.
Mise en place d'une unité d'aide à la recherche clinique en soins palliatifs en appui auprès d’une
structure de recherche clinique ayant fait ses preuves : dès 2011, mise en place d'un médecin
méthodologiste et d’un comité de pilotage sur la base d'un projet validé.
4.18.3.1.4 Soutenir l’innovation dans le domaine des soins palliatifs
L’ARS accompagnera quelques projets de maisons de répit permettant une meilleure qualité de la fin
de vie des malades et le soutien de leurs accompagnants.
4.18.3.2 Améliorer la qualité et l'efficience
Améliorer la qualité de la prise en charge palliative dans l’ensemble des structures de soins
La qualité passe tout d'abord par le respect des référentiels en terme de personnels mis à disposition
auprès des patients en fin de vie afin qu'ils soient pris en charge le mieux possible et en leur
accordant le temps qu'ils nécessitent.
La réflexion éthique, les échanges pluridisciplinaires et les supervisions externes doivent être mis en
place au niveau de chaque structure dotée d'une reconnaissance de moyens en soins palliatifs.
Améliorer l'efficience des moyens de prise en charge
Des réflexions sur les mutualisations de compétences d'une part et sur les organisations coordonnées
des différents services (USP, EMSP, LISP, réseaux, HAD) œuvrant à la prise en charge des
personnes en fin de vie seront poursuivies sur l'ensemble de la région.
4.18.4 Suivi et indicateurs
Chaque structure rend un rapport annuel d'activité à l’'ARS, précisant ses effectifs, ses différentes
activités y compris le détail des prises en charge, selon le modèle régional établi par l'ARS.
L'équipe de recherche produira un rapport annuel d'activité pour l'ARS détaillant les missions
accomplies pendant l’année écoulée, le rôle joué dans les projets et les contacts développés auprès
des acteurs des soins palliatifs pour mener ces projets. Les indicateurs de production sont les suivants :
Nombre de projets encadrés, Nombre de projets déposés, Nombre de projets financés : dont nombre
Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 Page 5 - 309 -
de projets inscrits dans le cadre des PHRC en relation avec les soins palliatifs ou la fin de vie, Nombre
de projets multi centriques PACA et nationaux, Montant financier mobilisé, Nombre d'inclusions faites,
Nombre d'études en cours conformes au calendrier, Nombre de communications, Nombre de
publications.
Page 6 Autre N°2013295-0001 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0002
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 15/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °19 modifiant le
chapitre 4.17 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Imagerie médicale médecine nucléaire)
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 Page 7 IMAGERIE MEDICALE
MEDECINE NUCLEAIRE - 295 -
4.17 Imagerie médicale médecine nucléaire
4,17.1 Bilan de l’existant en région PACA
4.17.1.1 Caméras à scintillation
Nombre de GAMMAS CAMERAS par territoire
EQUIPEMENTS LOURDS : GAMMAS CAMERAS
su: autorisations possibles autorisations 1: A Territoire (SROS 3) accordées appareils installés
HAUTES ALPES 2 1 ()
ALPES MARITIMES 11 10 9
A l'issue du SROS 3, 42 gammas caméras étaient préconisées en PACA. Au 1° juin 2011, 39 équipements ont été autorisés et 36 gammas caméras sont installées.
VAR (:) 8 8 8
VAUCLUSE 3 3 3
TOTAL PACA 42 39 36
(*) dont HI
4.17.1.2 Tomographie par émissions de positons (TEP)
Nombre de TEP par territoire
A l'issue du SROS 3, 11 TEP étaient préconisés en PACA. Au 1° juin 2011, tous les TEP ont été
autorisés et 4 ne sont pas encore installés.
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013
EQUIPEMENTS LOURDS : T.E.P.
autorisations us
Territoire possibles Fa rdéon © appareils installés (SROS 3)
ALPES MARITIMES 3 3 2
BOUCHES DU RHONE 5 5 3
VAR (:) 2 2 1
VAUCLUSE 1 1 1
TOTAL PACA 11 11 7
(*) dont HIA
Page 9 - 296 -
4.17.1.3 Démographie des médecins nucléaires
La démographie médicale des médecins nucléaires est la suivante au 1° janvier 2011 (source : répertoire ADELI — médecins installés).
DEPARTEMENT Libéral pareré TOTAL
Alpes Maritimes 6 8 14
Bouches du Rhône 6 17 23
Var 0 3 3 Vaucluse 0 3 3
Région 12 (28%) 31 (72%) 43
43 médecins nucléaires en PACA (+27% par rapport à 2004 : 34 médecins nucléaires)
42% des médecins ont plus de 50 ans.
4.17.1.4 Activité des centres 2010
GAMMAS CAMERAS
36 gammas caméras sont installées dans les 15 centres de la région. Le SROS 3, récemment révisé,
autorise l'installation de 43 gammas caméras.
14 gammas caméras ont plus de 7 ans.
85 806 examens (*) et 882 actes thérapeutiques sont réalisés en 2010 sur les 36 gammas caméras
soit une moyenne régionale de 2 408 actes par caméra.
(*) Ce nombre d'examens tient compte du fait qu'un examen cardiologique au repos et à l'effort le
même jour compte pour un examen. De même une scintigraphie de ventilation et de perfusion le
même jour compte pour un examen. ]
Les centres sont répartis sur les territoires des Bouches du Rhône, des Alpes Maritimes, du Var et du
Vaucluse. Le centre autorisé dans les Hautes Alpes n'est pas encore installé.
Du fait de la substitution de scintigraphies par des examens TEP notamment, on note une diminution
du nombre de scintigraphies de l’ordre de 10% (taux national)
L'analyse de la production des centres des Bouches du Rhône indiquent que :
2 687 patients du département des Alpes de Haute Provence sont traités :
- sur Aix: 45% (1 202 patients),
- sur Marseille - Aubagne : 51%.
756 patients du département des Hautes Alpes sont traités :
- sur Aix : 385%,
- sur Marseille - Aubagne : 64%.
Activité des centres
Page 10 Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 - 297 -
Centres du département des Alpes Maritimes
4 centres. 9 gammas caméras dont une de plus de 7 ans.
26 181 examens*' - 27 869 patients
Origine géographique : 81% des patients habitent le département
Centres du département des Bouches du Rhône
7 centres- 16 gammas caméras installées dont 5 plus de 7 ans
40 342 examens - 39 862 patients
Origine géographique : 74% des patients habitent le département (attractivité pour les habitants du
Var et des Alpes de Haute Provence)
Centres du département du Var
3 centres - 8 gammas caméras dont 4 de plus de 7 ans
12 719 examens - 11 900 patients
Origine géographique : 97 % des patients pris en charge habitent le département
Centre du département du Vaucluse
1 Centre- 3 gammas caméras dont deux de plus de 7 ans
7 446 examens - 7261 patients
Origine géographique : 59% habitent le département (attractivité pour les patients des Bouches du
Rhône et du Gard)
Répartition régionale par type d'examens réalisés
Type d'examens Nbre d'examens
OS 46 047
CŒUR 17 308
POUMON 3 715
CERVEAU 3 068
REIN 1 386
ENDOCRINO. 7 684
GANGLION SENTINELLE |3 434
EX. DIVERS 2 565
ACTES THERAPEUTIQUES| 882
TOTAL 86 089
Accessibilité des 15 centres au plateau technique
100 % des centres ont un accès direct au scanner
100 % des centres ont un accès direct à une IRM
12 centres ont un accès direct à l'USIC, 3 par conventions
10 centres ont un accès à une salle de coronarographie
11 centres ont un accès en pédiatrie
13 centres ont un accès au TEP
TEP
Les centres sont répartis sur les territoires des Bouches du Rhône, des Alpes Maritimes, du Var et du
Vaucluse.
sl Scintigraphie cardiaque effort repos le même jour : 1 examen — scintigraphie pulmonaire ventilation perfusion le même jour :1
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 Page 11 - 298 -
Répartition des examens TEP suivant le contexte (sur 7 centres)
M BILAN D'EXTENSION M RECIDIVE B SUIVITRAITEMENT
B DIAGNOSTICINITIAL M AUTRES
Répartition des examens TEP suivant la localisation (sur 6 centres)
B POUMON
M SEIN GYNECOLOGIE
B HEMATOLOGIE
M AUTRES
B COLON RECTUM
BORL
B CERVEAU
Patients des Alpes de Haute Provence et des Hautes Alpes traités sur Marseille :
- 508 patients du département 04
- 304 patients du département 05
Activité des centres
Centres du département des Alpes Maritimes
2 centres dont l’un a ouvert en novembre 2010 - 2 763 examens en 2010
Origine géographique : 74% des patients traités dans les centres habitent le territoire des Alpes
Maritimes. Les patients hors 06 viennent essentiellement du Var (72%) et de Corse (14%)
Centres du département des Bouches du Rhône
3 centres - 8 470 examens.
Origine géographique : 70% des patients habitent les Bouches du Rhône
Page 12 Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 - 299 -
Répartition des 2 427 patients résidant hors département et pris en charge
dans les centres des Bouches du Rhône
1%
Var
Corse
B Vaucluse
B Alpes de H.P.
B Hautes Alpes
Centres du département du Var
Un centre - 2 720 examens
Origine géographique : 94% des patients sont originaires du département.
Le centre - 2 225 examens
Centre du département du Vaucluse
Origine géographique 41% résident à l'extérieur du département majoritairement dans les Bouches
du Rhône.
Les orientations générales
Améliorer l'accès aux soins et réduire les inégalités d'accès aux soins
GAMMAS CAMERAS
Un centre de médecine nucléaire doit disposer au minimum de 2 caméras à scintillation(*). La
concentration des plateaux techniques doit être privilégiée permettant une optimisation du temps
médical. Ce plateau technique comporte :
une USIC ;
un service de pédiatrie si des examens sont effectués dans cette spécialité ;
un scanographe, un IRM et un appareil de coronarographie.
Le niveau d'activité sera en moyenne d’un appareil pour 3 000 examens. Il est recommandé que la
vétusté de chaque appareil n'excède pas 10 ans,
Le personnel médical et paramédical prévu devra être en adéquation avec le nombre d'examens
réalisés dans le centre.
(‘) Une dérogation en termes de nombre d'appareil et de composition du plateau technique est
accordée au site de GAP dans les hautes Alpes (dérogation géographique)
Gammas caméra dédiée à la cardiologie
Les critères d'attribution sont :
le centre doit avoir une activité supérieure à 2 000 examens cœur par an,
le centre doit être adossé à un établissement de santé ayant une activité cardiologique forte et
structurée.
Le centre devra également produire un argumentaire sur l'impossibilité en termes de volume et de
type d'activité de substituer une caméra polyvalente à une caméra dédiée cardiologie.
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 Page 13 - 300 -
TEP
L'installation de ces TEP s'inscrit dans le cadre de projets territoriaux où inter territoriaux et non
d'établissements seuls, afin d'optimiser le fonctionnement des appareils existants et de favoriser le
développement des coopérations entre les centres de médecine nucléaire.
Les TEP doivent être installés dans des centres de médecine nucléaire adossés à des établissements
ayant une forte activité de cancérologie et notamment de chimiothérapie et de radiothérapie.
La détention et l’utilisation des radionucléides pour les activités de médecine nucléaire sont
subordonnées à une autorisation préalable personnelle et non transférable à un médecin possédant
les titres requis. Cette autorisation implique le respect des dispositions réglementaires en matière de
radioprotection.
L'établissement siège du service de médecine nucléaire est soumis aux dispositions du code de
l'environnement (installation classée pour la protection de l'environnement)
4.17.1.5 Améliorer la qualité et la sécurité des soins
Continuer à diffuser le guide de bon usage des examens d'imagerie médicale élaboré par la Société
Française de Radiologie et la Société Française de Médecine Nucléaire et Moléculaire.
Favoriser une évolution des pratiques médicales garantissant leur conformité aux référentiels
médicaux.
Veiller à ce que les règles de radioprotection soient respectées (évaluation de la mise en œuvre de la
réglementation et des bonnes pratiques professionnelles).
4.17.1.6 Améliorer l'efficience : regroupements de plateaux
techniques, coopérations entre établissements.
L'organisation des plateaux techniques d'équipements lourds doit avoir pour objectif prioritaire le
regroupement des équipements d'imagerie au sein de plateaux multi techniques favorisant la
complémentarité des techniques et des moyens humains.
Il convient de favoriser le regroupement imagerie et médecine nucléaire au sein de structures
communes. || apparaît en effet nécessaire de promouvoir la coopération des équipes de radiologie et
de médecine nucléaire pour permettre au patient de bénéficier au mieux des performances des
techniques d'imagerie anatomique et métabolique.
La collaboration entre radiologues, médecins nucléaires, physiciens et informaticiens et ingénieurs
biomédicaux doit être renforcée.
Ces principes conduisent à envisager les implantations dans des structures déjà pourvues
d'équipements lourds et adossées à des secteurs d’hospitalisation.
4.17.2 Objectifs quantifiés en termes de sites d'implantation et
d'équipements
Le niveau d'équipement en médecine nucléaire apparait satisfaisant. Cependant, de nouvelles
machines dédiées vont se développer en particulier concernant la pathologie mammaire.
Néanmoins des équipements spécifiques peuvent se justifier dans des indications précises dans le
domaine des innovations diagnostiques. Il s'agit, grâce à ces équipements, installés prioritairement
aux seins d'établissements hospitalo-universitaires, d'apporter, pour le compte de l’ensemble des
établissements des informations précieuses : ces équipements mis à disposition de la région feront
bénéficier la population d'un réel progrès technologique.
Page 14 Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 - 801 -
CAMERAS A SCINTILLATION MUNIE OÙ NON DE DETECTEUR D'’EMISSION DE POSITONS EN
CONCIDENCE
2011 2016
TERRITOIRE NOMBRE DE NOMBRE NOMBRE DE NOMBRE SITES D'APPAREILS SITES D'APPAREILS
ALPES DE HAUTE | | | |
PROVENCE
HAUTES ALPES 1 1 1 2
ALPES MARITIMES 4 10 4 10
BOUCHES DU RHONE 7 18 7 19
VAR 3* g* 3* g*
VAUCLUSE 1 3 1 3
* dont HIA
TOMOGRAPHES A EMISSION DE POSITONS
2011 2016
TERRITOIRE NOMBRE DE NOMBRE NOMBRE DE NOMBRE SITES D'APPAREILS SITES D'APPAREILS
ALPES DE HAUTE | | | |
PROVENCE
HAUTES ALPES - - - -
ALPES MARITIMES 3 3 3 3
BOUCHES DU RHONE 5 5 5 6
VAR 2* 2* 2* 2*
VAUCLUSE 1 1 1 1
“dont HIA
417.3 Evaluation de l’activité
Depuis 2007, le COTER d'imagerie nucléaire a mis en place un tableau de bord d'évaluation de
l'activité annuelle en région PACA à partir d’une série d'indicateurs.
Ce tableau de bord est présenté annuellement au COTER.
Ces éléments sont également à fournir pour toutes demandes d'autorisation (ou de renouvellement)
ou de renouvellement d'autorisation avec changement de matériel
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 Page 15 - 302 -
GAMMAS CAMERAS
HEURES D'OUVERTURE DU SERVICE (pour les patients du lundi au vendredi)
NOMBRE DE GAMMAS CAMERAS DANS LE SERVICE
NOMBRE D'EXAMENS ANNUEL TOTAL
NOMBRE DE PATIENTS ANNUEL TOTAL
TEMPS MOYEN D'EXAMEN SUR CAMERA (en minutes)
1- PERSONNEL EN EQUIVALENT TEMPS PLEIN
2 - PERSONNEL EN EFFECTIF RÉEL (nombre de personnes)
Marque
Modèle
date d'autorisation en vigueur
date d'installation
Nombre de Gammas caméras de plus de 7 ans
NB PATIENTS RESIDANT DANS LE DEPARTEMENT DU SERVICE
NB PATIENTS HORS DEPARTEMENT
dont Alpes de Haute Provence
dont Hautes Alpes
dont Alpes Maritimes
dont Bouches du Rhône
dont Var
dont Vaucluse
dont Corse
dont autres départements
NON RENSEIGNES
NB ANNUEL D'EXAMENS OS
NB ANNUEL D'EXAMENS CŒUR (effort - repos le même jour :2)
NB ANNUEL D'EXAMENS POUMON (ventilation - -perfusion : 2 )
NB ANNUEL D'EXAMENS CERVEAU
NB ANNUEL D'EXAMENS REIN
NB ANNUEL D'EXAMENS APPAREIL ENDOCRINIEN
NB ANNUEL D'EXAMENS GANGLION SENTINELLE
NB ANNUEL D'EXAMENS DIVERS
NB ANNUEL D'ACTES THERAPEUTIQUES
NON RENSEIGNES
ACCES A USIC
ACCES SERVICE DE PEDIATRIE
Page 16 Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 - 303 -
ACCES SCANNER
ACCES IRM
ACCES CORONAROGRAPHIE
ACCES TEP
NB ANNUEL DE DECLARATIONS D'EVENEMENTS INDESIRABLES
x Hospitalisation en urgence (en relation avec l'examen)
x Rédaction d’un rapport (interne au service ou pour la direction) en lien avec l'examen
x Déclaration ASN
—| EP
NOMBRE D'EXAMENS ANNUEL TEP
NOMBRE DE PATIENTS ANNUEL
NOMBRE D'HEURES PAR SEMAINE D'ACCES SUR TEP
TEMPS MOYEN D'EXAMEN SUR PET CT en minutes
site d'implantation
Marque
Modèle
date d'autorisation
date d'installation
Lieux d’approvisionnement
NB PATIENTS RESIDANT DANS LE DEPARTEMENT D'IMPLANTATION DU CENTRE
NB PATIENTS HORS DEPARTEMENT
dont Alpes de haute Provence
dont hautes Alpes
dont Alpes Maritimes
dont Bouches du Rhône
dont Var
dont Vaucluse
dont Corse
dont autres départements
NON RENSEIGNES
NB ANNUEL D'EXAMENS POUR BILAN D'EXTENSION
NB ANNUEL D'EXAMENS POUR DIAGNOSTIC INITIAL (BENIN / MALIN)
NB ANNUEL D'EXAMENS POUR RECIDIVE
NB ANNUEL D'EXAMENS POUR SUIVI TRAITEMENT
NB ANNUEL D'EXAMENS AUTRES (NEURO...)
NON RENSEIGNES
Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 Page 17 - 804 -
1-18 F FDG
NB ANNUEL D'EXAMENS COLON RECTUM
NB ANNUEL D'EXAMENS HEMATOLOGIE
NB ANNUEL D'EXAMENS POUMON
NB ANNUEL D'EXAMENS SEIN GYNECOLOGIE
NB ANNUEL D'EXAMENS CERVEAU
NB ANNUEL D'EXAMENS ORL
NB ANNUEL D'EXAMENS AUTRES (MELANOME, REIN...)
NON RENSEIGNES
2-Autres molécules hors FDG
NB ANNUEL DE DECLARATIONS D'EVENEMENTS INDESIRABLES
NB ANNUEL D'EXAMENS ANNULES OÙ REPORTES POUR PB D'APPROVISIONNEMENT
NB PATIENTS ANNUEL PRIS EN CHARGE AYANT FAIT L'OBJET D'UNE RCP
% ANNUEL D'EXAMENS TEP COMMENTES EN RCP
Page 18 Autre N°2013295-0002 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0003
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 14/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °18 modifiant le
chapitre 4.16 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Imagerie médicale imagerie en coupe)
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 19 IMAGERIE MEDICALE
IMAGERIE EN COUPE - 278 -
4.16 Imagerie médicale: imagerie en coupes
4.16.1 IRM : état des lieux
4.16.1.1 Bilan quantitatif
Dans la région, 62 équipements IRM sont autorisés sur 52 sites (incluant les IRM des deux hôpitaux
militaires).
La ventilation par territoire est la suivante :
TERRITOIRE PACA
TITULAIRES SITE IRM DEPARTEMENT
AUTORISATION D'IMPLANTATION | AUTORISEES
ALPES DE HAUTE PROVENCE 1 1 1
HAUTES ALPES 1 1 1
ALPES MARITIMES 10 12 14
BOUCHES DU RHONE 20 23 30
VAR 10 10 10
VAUCLUSE 6 5 6
TOTAL 48 52 62
Le volet imagerie du SROS PRS a permis de passer d’un parc de 49 IRM autorisés (43 installés) à 62
(50 installés au troisième trimestre 2013)
Indice régional et par territoire et évolution de la population à l'horizon 2020
POP 2009 IRM INDICE POP 2020 evol. Pop
PACA 4 889 053 62 12,68 5 200 000 6%
ALPES DE HAUTE PROVENCE 159 450 1 6,27 177 000 11%
HAUTES ALPES 135 836 1 7,36 146 000 7%
ALPES MARITIMES 1 079 100 14 12,97 1 134 000 5%
BOUCHES DU RHONE 1 967 299 30 15,25 2 062 000 5%
VAR 1 007 303 10 9,93 1 098 000 9%
VAUCLUSE 540 065 6 11,11 583 000 8%
L'indice régional des IRM autorisés est de 12,68 IRM par million d’habitant (pmh). La région PACA est
passée d’un indice régional de 9,88 avant le SROS PRS à 12,68. Le plan cancer recommande 12
machines pmh. (Le taux national pour les IRM installés dans l'enquête ISA 2013 est de 10,1 IRM
pmh). L'indice est de 20 IRM pmh en Europe de l'Ouest et 27 pmh en Allemagne (source rapport
Vernant pour les recommandations du troisième plan cancer)
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 21 - 279 -
Il est à noter que chaque département connaiïitra une évolution positive de sa démographie entre
2009-2020, en particulier le département des Alpes de Haute Provence (+ 11%)
4.16.1.2 Tableau de bord régional 2012 : IRM
L'ARS PACA, en collaboration avec le comité régional d'imagerie, a mis en place en 2011 un tableau
de bord régional d'activité des IRM et des scanners. Ce tableau de bord est déclaratif et renseigné par
toutes les structures d'imagerie de PACA (y compris les hôpitaux militaires). Les résultats ci-dessous
sont la synthèse du tableau de bord 2012.
Tous les appareils d'IRM installés sont des IRM polyvalents de 1,5 Teslas sauf 2 IRM 3 Teslas
installés sur les sites de l'APHM (Timone) et de l'Hôpital d'instruction des Armées (HIA) Ste Anne
(IRM 3 T non encore installés à l'APHM site Nord et CHU Nice). Les patients ayant un examen d'IRM
sont ambulatoires à plus de 90%.
Mode d'utilisation : ces IRM fonctionnent soit uniquement avec des radiologues hospitaliers (6), soit
uniquement avec des radiologues libéraux (17) ou fonctionnent en co-utilisation « public /privé » (24).
Le temps moyen d'utilisation hebdomadaire (TUH) des IRM durant les heures d'ouverture au public
est de 68h. (médiane identique)
Forfaits : 55% des IRM de la région ont un nombre de forfaits annuels supérieur à 8 000, dont 5
supérieurs à 12 000. La moyenne est de 9 115 forfaits.
Répartition suivant l’âge : 1% des actes soit 2 483 actes sont réalisés pour des enfants de moins de 5
ans, essentiellement pris en charge à l'APHM et à la fondation Lenval à Nice.
Patients adressés aux radiologues sans aucun renseignement clinique : 20 % en moyenne (mais
grande dispersion)
Bonnes pratiques : La SFR a publié le nouveau guide de bonne pratique des examens en imagerie :
21 structures déclarent envisager une action de diffusion de ce guide dans le courant de l’année 2013.
Délais de rendez vous :
- Délai moyen en jours pour un rendez vous programmé sur demande médicale (réponses sur
36 IRM) : 25 jours (médiane à 21,6.) ;
- Délai moyen en jours pour un rendez vous en cancérologie (réponses sur 31 IRM) : 14,3
jours (médiane à 8 j).
L'enquête annuelle ISA fait état au niveau national d’un délai moyen est de 30,5 jours, les délais en
PACA passant de 26,7 j. en 2012 à 31,5 j. en 2015. Les données du TBR, qui ne reposent pas sur
une enquête, indiquent un délai moyen aux environs de 25 jours. Cette même enquête démontre que
l'augmentation du nombre d'équipements par million d'habitants entraine la diminution du délai
d'obtention d’un rendez-vous d'IRM (liaison linéaire négative) » La réduction du différentiel existant
en PACA entre les équipements autorisés (62) et les équipements installés (50), devrait permettre une
réduction significative de ce délai moyen de rendez vous.
Les actes: 419 732 actes d'IRM ont été réalisés en 2012 par les 47 équipements (hors suppléments
et restitutions tridimensionnelles). La ventilation des actes a pu être fournie pour 46 appareils
Page 22 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 280 -
Répartition en pourcentage par topographie
autres
2% oset articul. cou et tronc
3%
sans précision topo
4%
membre supérieur
5%
membre inférieur
31%
appareil digestif
10%
système nerveux
22%
rachis sans injection
21%
Les IRM du membre inférieur représentent 31% du total des IRM.
Certains actes réalisés sous guidage remnographique ne sont pas pris en compte (absence de
codage CCAM). Il s’agit en particulier des macrobiopsies mammaires par aspiration sous guidage
IRM. Cet acte nécessite un haut niveau d'expertise. La HAS indique dans son rapport d'évaluation de
décembre 2011 que cette technique a vocation à être réalisée dans des centres expérimentés en
radiologie mammaire (expérience en macrobiopsies sous stéréotaxie et en IRM mammaire).
e Actes réalisés en dehors des heures d'ouverture au public
CHU : 7 IRM fonctionnement en dehors des heures d'ouverture et ont réalisés 1 248 IRM en 2012
(soit 69% de la totalité des actes IRM réalisés en dehors des heures d'ouverture) en PACA.
En dehors des CHU, 15 IRM déclarent fonctionner en dehors des œuvres d'ouvertures : 6 IRM
n'indiquent aucun acte durant ces périodes (absence d’actes ou données non renseignées) et 9 IRM
ont réalisés 566 actes (dont 380 par les hôpitaux militaires.)
Le nombre d'actes d'IRM déclarés en dehors des heures d'ouverture hors CHU et HIA est faible mais
le recueil de cet indicateur reste encore incomplet.
e Actes non programmés durant les heures d'ouverture : toutes les structures ne peuvent
également renseigner cet item. (Absence de réponse pour 8 appareils)
CHU : 3 569 actes pour 9 appareils - Hors CHU : 6 574 actes pour 30 appareils
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 23 - 281 -
e L'activité ostéo articulaire (79)
L'activité ostéo articulaire représente régionalement 57% des actes produits (46 appareils). Si l'on
exclut les IRM des CHU, des CRLCC ce pourcentage atteint 60%.
Deux actes (IRM membre inférieur, sans injection et IRM d'un ou de deux segments de la colonne
vertébrale et de son contenu, sans injection) totalisent 50% des actes IRM produits en 2012, et
87,5% des actes IRM ostéo-articulaires.
Répartition des appareils IRM suivant le pourcentage d'actes ostéo articulaires :
7 à LIRM polyve enioulaires réalisé Nbre appareils
sup à 70 % 6
60 à 69 % 16
50 à 59% 10
30 à 49% 7
inf. à 30% 7
Total général 46
22 appareils IRM réalisent un pourcentage d'actes IRM ostéo articulaires supérieur à 60%.
4.16.2 Etat des lieux des scanners
4.16.2.1 Bilan quantitatif
85 scanners sont autorisés sur 74 sites (dont les deux scanners des 2 hôpitaux militaires)
TERRITOIRE PACA
TITULAIRES SCANNERS
DEPARTEMENT AUTORISATION SITES AUTORISES
ALPES DE HAUTE 2 3 3
PROVENCE
HAUTES ALPES 3 3 3
ALPES MARITIMES 15 16 19
BOUCHES DU RHONE 24 27 33
VAR 16 16 17
VAUCLUSE 9 9 10
TOTAL 69 74 85
Comme pour les IRM, tous les scanners autorisés ne sont pas encore installés : 78 scanners sont
installés sur les 85 autorisés.
Scanners installés : Il s’agit principalement de scanners 64 barrettes (42 scanners) et 16 barrettes (22
scanners).
33 scanners fonctionnent en co utilisation, 33 avec des radiologues libéraux et 12 avec des
radiologues hospitaliers.
7 Evaluée sur les codes CCAM suivants : membre inférieur (NZQJO01 et NZQNO01) membre supérieur (MZQJOO!I et MZQNO01) et rachis sans injection (LHQNOO!1 et LHOQNOO02)
Page 24 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 282 -
4.16.2.2 Tableau de bord régional 2012
Moyenne du temps d'utilisation hebdomadaire (TUH) du scanner durant les heures
d'ouverture
mode d'utilisation secteur privé | secteur public
Scanners en co-utilisation | 21 H 37 H
Scanners ‘privés’ 62 H
Scanners ‘publics’ 62 H
Le TÜH est identique en ‘public’ et ‘en privé’. En cas de co-utilisation le TÜH public est supérieur
Les forfaits
mode d'utilisation secteur privé | secteur public
Scanners en co-utilisation | 148 051 251 772
Scanners ‘privés’ 540 774
Scanners ‘publics’ 176 508
Total général 688 825 428 280
Répartition suivant le type de prise en charge : les patients sont ambulatoires à plus de 71%
Fonctionnement en dehors des heures d'ouverture : 66 scanners fonctionnement H24. Sur
certains sites équipés de plus d’un scanner, un seul des 2 scanners assure le fonctionnement
H24. Scanners en co-utilisation : parmi les scanners fonctionnant en co-utilisation H 24 sur
des sites autorisés à l'accueil des urgences, l’astreinte n’est pas assurée, pour certains, par
tous les radiologues utilisant l'équipement. L’annexe imagerie recommande que tous les
radiologues utilisant un équipement participe à la permanence des soins
Tous les sites autorisés pour l'accueil des urgences et réalisant plus de 10 000 passages
annuels ont un scanner.
Délai moyen de rendez vous :
- Délai moyen de rendez vous pour un rendez vous programmé sur prescription médicale
(réponses sur 75 scanners) : 8 jours ;
- Délai moyen de rendez vous pour un premier bilan en cancérologie (réponses sur 62
scanners) : 5 jours.
Les actes (résultats pour 74 scanners) : ventilation des actes (hors suppléments) : 931 500
actes CCAM dont 11 833 guidages scanographiques
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 25 - 283
Répartition topographique des actes
AP OSTÉOART ET SCANNER3
MUSC DU MS; 3% TERR. /PLUS; 3% OTaurrEs; 1%]
AP OSTÉOART ET
MUSC DU MI; 4%
AP CIRCULATOIRE ;
6%
AP OSTÉOART ET
MUSCUL DE LA TETE;
6% AP DIGESTIF; 26%
- SYSTÈME
AP OSTÉOART ET NERVEUX; 20%
MUSCUL DU COU ET
DU TRONC; 14%
THORAX; 17%
* Actes sous guidage scanner :
Il s'agit principalement dans plus de la moitié des actes d'infiltrations thérapeutiques puis de biopsies
et ponctions.
Ces actes sont pratiqués principalement dans les 2 CHU mais également dans des centres
hospitaliers (Manosque, Grasse), des établissements privés (clinique plein ciel, clinique Ste
Marguerite), HIA Ste Anne ou IPC.
+ Actes de scanner en urgence durant la période de PDSES (sur 61 scanners) : 59 220 actes
dont 26 865 dans les 2 CHU et 32 355 dans les autres structures.
+ Actes de scanner en urgence durant les heures d'ouverture de la structure (sur 62
scanners) : 134 682 actes dont 52 308 dans les 2 CHU
416.3 Bilan qualitatif
4.16.3.1 Accessibilité aux soins
Le volet imagerie du SROS PRS a permis la poursuite de l'amélioration de l'accès aux techniques
d'imagerie en coupes en particulier IRM et l'augmentation du parc d'équipements.
L'indice régional aux termes des autorisations du SROS PRS est de 12,68 ce qui en adéquation avec
les recommandations du plan cancer. Cependant les délais de rendez vous demeurent trop importants
et l'effort de développement sera poursuivi. Les IRM de la région ont une activité soutenue. La
possibilité d'implanter des équipements de 1.5 T. à visée ostéo articulaire permet de libérer du temps
sur les IRM polyvalents. Les recommandations d'implantation de ces équipements sont précisées
dans ce document.
L'accès à l'IRM dans le cadre de l'urgence neuro vasculaire doit être encore amélioré par une
meilleure organisation de jours comme de nuits.
Des scanners ont été également autorisés dans le cadre de l'urgence ou d'actes interventionnels.
Page 26 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 284 -
Accessibilité financière : En PACA la quasi-totalité des radiologues est en secteur 1.
Radiologues en secteur 2 (Source : Ameli.fr)
- Alpes de Haute Provence, Hautes Alpes, Vaucluse : O0
- Bouches du Rhône : 5
- Var:5
- Alpes Maritimes : 9
4.16.3.2 Permanence des soins
Tous les sites autorisés à l'accueil des urgences et assurant plus de 10 000 passages annuels (PMSI)
disposent d’un scanner sur place. Tous les sites autorisés à l'accueil des urgences et disposant d’un
scanner assurent un fonctionnement de celui-ci H24. Pour les équipements utilisés en co utilisation
(par des radiologues publics et libéraux), certains sites en PACA dérogent encore à la
recommandation du SROS PRS qui indique que tous les radiologues utilisant l'équipement participent
à la permanence des soins.
4.16.3.3 Optimisation des plateaux techniques — Projets
médicaux de territoire en imagerie
De nombreux dossiers de demande d'autorisation concernent des collaborations « public/privé »
dans le cadre de GIE ou de GCS. Cependant de véritables projets médicaux de territoire ou pôles
sectoriels d'imagerie médicale doivent encore être développés.
4.16.4 Effectifs médicaux et manipulateurs (source STATISS)
4.16.4.1 Radiologues option diagnostic
De 2010 à 2012 la démographie médicale des radiologues en PACA est restée relativement stable
(+1%)
Les effectifs des radiologues (et la densité pour 100 000 hab.), au 01/01/2012 sont de :
TERRITOIRES LIBERAUX OÙ MIXTES SALARIES TOTAL
NBRE DENSITE | NBRE | DENSITE | RADIOLOGUES
Alpes-de-Haute-Provence 18 11,3 2 1,3 20
Hautes-Alpes 15 11,0 4 2,9 19
Alpes-Maritimes 181 16,8 37 3,4 218
Bouches-du-Rhône 287 14,6 62 3,2 349
Var 119 11,8 14 1,4 133
Vaucluse 66 12,2 5 0,9 71
Provence-Alpes-Côte d'Azur 686 14,0 124 2,5 810
France métropolitaine 5 968 9,6 2 169 3,5 8 137
La densité des radiologues pour 100 000 h. est la plus forte dans les Alpes Maritimes. Globalement la
densité régionale des radiologues libéraux est supérieure à la densité nationale alors que c’est
l'inverse pour les radiologues salariés.
Le pourcentage de radiologues salariés passe de 24% en 2010 à 15% en 2012.
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 27 - 285 -
52% des radiologues libéraux ou mixtes ont plus de 55 ans, alors qu'ils représentent 28% pour les
radiologues salariés. Globalement près de 50 % des radiologues ont plus de 55 ans.
L'arrêté fixant le nombre de postes d'internes offerts par spécialités ou par discipline aux épreuves
classantes nationales pour la durée 2013 2017 indique une progression (+5 à Marseille et -2 à Nice) .
Cependant le G4R fait part de son inquiétude sur l'évolution négative de la démographie médicale qui
entrainera des difficultés pour assurer la permanence des soins et pour assurer des activités
notamment en radiologie interventionnelle et radio pédiatrie.
4.16.4.2 Manipulateurs
2010 2012
Alpes-de-Haute-Provence 52 59
Hautes-Alpes 66 74
Alpes-Maritimes 577 597
Bouches-du-Rhône 1298 1395
Var 369 384
Vaucluse 250 262
Provence-Alpes-Côte d'Azur 2612 2771
Le nombre de manipulateurs augmente entre 2010 et 2012 (+ 6%)
416.5 Objectifs généraux
Ces objectifs spécifiques à l'imagerie s’intègrent dans le projet régional de santé qui prend en compte
les orientations nationales de santé publique en les adaptant aux besoins de notre région.
Comme le souligne le plan stratégique régional de santé, il existe en PACA de fortes disparités
démographiques et sociales. Les objectifs généraux déclinés ci-dessous doivent contribuer à réduire
ces inégalités territoriales et sociales en matière d'accès au plateau d'imagerie dans un souci
d’efficience et d'optimisation des ressources.
4.16.5.1 Améliorer l'accès à l'imagerie en coupes, et en priorité à
l'IRM, pour les objectifs prioritaires de santé publique
4,16.5.1.1 Cancérologie : améliorer la réponse aux besoins en
cancérologie
Concernant l'imagerie, le plan cancer 2009-2013 visait à faciliter l'accès au diagnostic et à la
surveillance des cancers.
Le récent rapport d'étape (sept. 2013) de mise en œuvre de ce plan indique que globalement les
équipements d'imagerie pour le diagnostic et la surveillance des cancers ont été développés et que la
dynamique est à poursuivre afin de réduire les délais d'accès à l'examen qui sont encore trop élevés
et présentent des disparités entre régions (non corrélées à la densité régionale en IRM).
Dans ses recommandations pour le troisième plan cancer le professeur Vernant indique que l'objectif
d'ici 2018 serait de disposer de 20 IRM par million d'habitants
Page 28 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 286 -
L'enquête menée par la DGOS, l'INCa et la Société Française de Radiologie en 2011 visait à
apprécier les délais de rendez-vous pour un examen d'IRM dans le cadre d’un bilan d'extension de
cancers du sein, de la prostate et de l'utérus. Les délais d'attente étaient en moyenne de 23 jours
dans le privé et de 33 jours dans le public; ils ne sont corrélés ni à l'incidence régionale estimée, ni à
la densité régionale d'appareils d'IRM. (Cette enquête devrait être renouvelée en 2013).
Le délai moyen du TBR 2012 est de 14,3 jours (délai moyen estimé par les structures d'imagerie)
Objectifs stratégiques
e Obtenir une répartition territoriale équitable en termes d'accès aux soins pour le diagnostic et
le suivi radiologique des cancers
Disposer de larges plages dédiées à la cancérologie
Améliorer les délais d'attente pour les patients ambulatoires
Obtenir la participation active des radiologues aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaire
(RCP)
Recommandations d’implantations
Scanners : dans les établissements autorisés au traitement du cancer, un scanner est recommandé
sur place où par convention.
Les établissements sièges d'un centre de radiothérapie, utilisant un scanner de dosimétrie (hors du
champ du régime des autorisations), peuvent utiliser ce dernier à des fins diagnostiques, sous réserve
de déposer une demande d'autorisation qui doit être compatible avec les objectifs quantifiés du
SROS. Dans ce cas, l'accès aux radiothérapeutes demeure prioritaire.
IRM
e Autorisations de chirurgie du cancer soumises à seuil : les dossiers de demande d'autorisation
sur un site qui dispose d’au moins trois autorisations en chirurgie du cancer soumises à seuil
seront prioritaires.
de disposer d’un scanner imagerie
de disposer d’un système d'archivage (PACS)
4.16.5.1.2 Prise en charge des AVC
L'imagerie est incontournable dans la prise en charge de toute la filière de soins de l'AVC.
Urgence neuro-vasculaire : pour ce qui relève de l'urgence, une prise en charge rapide, pluri
disciplinaire, coordonnée est nécessaire afin de réduire la mortalité et les séquelles. L'IRM (ou l'ARM)
doit être réalisée et interprétée le plus précocement possible particulièrement si une thrombolyse intra-
artérielle ou une thrombectomie est envisagée.
Il est recommandé que tout patient présentant un AVC puisse bénéficier d’un examen IRM dans les 4
heures 30 suivant le début des symptômes de jour comme de nuit, 7 jours sur 7 sur tous les sites
disposant d’une unité neuro-vasculaires. Afin d'optimiser le diagnostic et la prise en charge des
patients, la télé expertise doit être organisée sur ces sites disposant d’une unité neuro-vasculaire.
4.16.5.1.3 Maladie d'Alzheimer et IRM
L'IRM a une place de plus en plus prépondérante dans le diagnostic précoce et le diagnostic
étiologique de la maladie d'Alzheimer et la demande d'examens sur les IRM 1.5 T. est importante.
Le développement de la recherche clinique dans ce domaine nécessite l'implantation d'IRM ST, pour
assurer un réseau de développement d'essais cliniques performants, dans les CHU en collaboration
avec les Centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR).
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 29 - 287 -
4.16.5.2 Diversifier le parc IRM
4.16.5.2.1 IRM à visée ostéo-articulaire
« La stratégie de diversification au profit d'appareils à vocation ostéoarticulaire est destinée à
améliorer l'efficience du recours à lIRM et l'accessibilité à ces examens, en permettant notamment la
libération de plages sur les équipements polyvalents, pour mieux répondre aux priorités de santé
publique. » (Instruction CNAMTS/DGOS/R3 no 2012-248 du 15 juin 2012)
Il s’agit d'équipement spécifique 1.5 T. à visée ostéo-articulaire, permettant d'améliorer l'efficience des
structures d'imagerie disposant d'une IRM polyvalent et réalisant un nombre significatif d'examens
ostéo articulaires.
Recommandations proposées par le comité régional d'imagerie
-__ Adossement de l'IRM à visée ostéo-articulaire à un IRM polyvalent. (avec une activité ostéo
articulaire significative et délais de rendez-vous importants).
- Utilisation par la même équipe de médecins radiologues des 2 équipements afin de pouvoir
proposer l'examen le plus pertinent sur l’une ou l'autre machine.
- _ Qualité d'image équivalente à celle de l’'IRM polyvalent (ce qui exclut les IRM de bas champ)
Les actes IRM ostéo-articulaires représentent 57% des actes produits sur 46 IRM en 2012. Ce
pourcentage est de 61% hors CHU et CRLCC. Compte tenu des données fournis par le TBR, les
objectifs quantifiés en termes d'équipements mentionnés dans ce document intégreront cet objectif de
diversification.
Autorisations des IRM à visée ostéo articulaire: l'acquisition d’un IRM, quelle que soit sa spécificité
relève d’une demande d'autorisation dont l’implantation est prévue dans ce présent document : les
IRM à visée ostéo articulaire rentrent donc dans le champ du régime général des autorisations. La
diversification du parc IRM concerne les nouvelles autorisations d'installation mais peut également
concerner les demandes de changements de matériels. L’analyse des dossiers de demande
d'autorisation portant sur ces IRM spécifiques prendront en compte la proportion déjà présente des
examens ostéo articulaires (membre supérieur et inférieur, rachis, bassin hanche), les caractéristiques
techniques de l'équipement futur et le bénéfice attendu sur le fonctionnement de l'IRM polyvalent.
4.16.5.2.2 IRM adaptés à la prise en charge de certaines populations
L'installation d'équipements IRM adaptés permettant la prise en charge de certaines populations :
obèses, claustrophobes, personnes en situation de handicap, doit être poursuivie.
4.16.5.3 Améliorer la qualité des soins par la diffusion du guide
de bon usage des examens d'imagerie
Cette action s'intègre également dans le cadre national de programme de gestion du risque (GDR).
Elle vise à contribuer à supprimer des actes non indiqués et redondants en encourageant l'acte le plus
efficient en première intention. Elle passe par la diffusion du guide de bon usage des examens
d'imagerie (gbu.radiologie.fr) et des recommandations de la HAS auprès des demandeurs d'examens
d'imagerie. L'analyse des dossiers de demande d’autorisation (première demande ou changement de
matériel) et de renouvellement d'autorisation recherchera un indicateur relatif à la diffusion de ce
guide de bonne pratique.
Page 30 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 — 288 -
Le Comité Régional d'Imagerie pourra également entreprendre une action spécifique de diffusion de
ce guide.
4.16.5.4 Renforcer la Sécurité des patients et des professionnels
4.16.5.4.1 Radio protection pour les professionnels et les patients
L'application du guide de bonne pratique permet également de limiter l'exposition des patients et des
professionnels aux rayonnements ionisants. || est donc important que sa diffusion soit la plus large
possible.
En radiologie conventionnelle, La HAS a évalué les indications et « non-indications >» des
radiographies du crâne, du massif facial, de l'abdomen sans préparation (ASP), du bassin et du
thorax. Le comité d'imagerie sera informé de l'évolution de la réalisation de ces actes.
En radio-pédiatrie, il existe des recommandations dosimétriques de la SFIPP et de l'IRSN.
L'Autorité de Sureté Nucléaire souligne régulièrement sa préoccupation devant l'augmentation des
doses délivrées aux patients et aux professionnels en imagerie médicale et notamment en scanner (et
radiologie interventionnelle). Le développement du parc IRM en région PACA doit permettre
d'accélérer la substitution de l'IRM aux techniques irradiantes chez l'adulte et chez l'enfant.
4.16.5.4.2 Assurer la sécurité des patients pris en charge
Les indicateurs du TBR montrent que les accidents majeurs ne sont pas rares (38 accidents déclarés
en 2012). S'agissant d'urgences vitales, chaque structure d'imagerie doit avoir à sa disposition tout le
matériel nécessaire à la prise en charge immédiate du patient. Il est souhaitable d'organiser des
formations à cette prise en charge des personnels médicaux et para médicaux.
Des procédures écrites préciseront la conduite à tenir et les relations à établir avec d'autre service ou
unité de la structure (urgences, services de soins critiques ......)
4.16.5.5 Réduire les inégalités d'accès au plateau technique
d'imagerie et répondre aux besoins de la population en
imagerie
4,16.5.5.1 Organisation graduée permettant l’accès à l’ensemble des
examens d'imagerie pour l’ensemble de la population des
territoires
L'offre de premier recours comporte la radiologie conventionnelle et l'échographie assurée
principalement par la radiologie libérale. L'accès à toutes les techniques d'imagerie nécessaires aux
patients doit cependant être organisé dans chaque territoire.
Dans les établissements de proximité : En plus de la radiologie conventionnelle et de l'échographie
générale, les établissements réalisant une activité de court séjour significative ou plus de 15 000
passages par an aux urgences (sites autorisés) doivent disposer d'un scanner accessible H24
Dans les établissements de recours : ces établissements disposent, en plus de la radiologie
conventionnelle et de l'échographie, d'un plateau technique regroupant la plupart des équipements et
techniques d'imagerie médicale, dont
- Un scanner fonctionnant H24 pour l'accueil et le traitement des urgences. Un scanner dédié
est recommandé à partir de 40.000 passages aux urgences ;
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 31 - 289 -
- UnIRM;
- _ Eventuellement équipement de médecine nucléaire : gammas caméras et TEP.
Les établissements disposant d’une unité de réanimation autorisée disposeront de préférence sur
place, ou à défaut par convention, d'un accès à l'I.R.M.
En dehors des établissements de référence du territoire, certains établissements peuvent justifier d’un
rôle de recours du fait d’une compétence spécialisée particulière.
Le niveau régional, centre de référence et d'expertise: présence de tous les équipements
d'imagerie nécessaires aux activités d'enseignement et de recherche et aux développements
d'activités spécialisées.
Etablissements de santé assurant des missions d'enseignement universitaire et post universitaire et
de recherche
L'examen des demandes d'autorisation déposées par ces établissements prendra en compte leurs
activités de soins spécifiques (actes souvent plus complexes réalisés sur des patients plus lourds
médicalement) ainsi que les activités d'enseignement et de recherche qui justifient de disposer
d'équipements en plus grand nombre. C'est le cas en particulier de la radiologie interventionnelle.
Un accès suffisant à des matériels performants et innovants est nécessaire afin que puisse être
assurée la formation des futurs professionnels de santé. Ces activités, indissociables de l’activité de
soins, sont aussi indispensables au développement, à la diffusion et à l'évaluation des bonnes
pratiques professionnelles.
Dans les structures hospitalo-universitaires à forte activité en cancérologie, il est nécessaire d'évoluer
vers un équipement spécifique à la cancérologie, pour permettre, notamment, des temps d'utilisation
dédiés à la recherche.
Dans cette structure l'implantation supplémentaire d'IRM 3 T favorisant le développement d'une
activité de recherche (cancérologie, neurologie) se justifie.
4,16.5.5.2 Projet médical territorial d'imagerie
Le projet médical de territoire en imagerie organise l'imagerie au sein d’un territoire ou d’une zone
géographique afin de répondre aux objectifs de santé publique énoncés ci-dessus, de répondre aux
problèmes de démographie médicale et de répondre également à la nécessité d'organiser la
permanence des soins au niveau territorial. Ce projet répond également à la nécessité de mieux
structurer la prise en charge en imagerie particulièrement au niveau de zones défavorisées (difficulté
d'accessibilité des populations en situation de précarité).
Il répond également aux recommandations du G4 concernant l'élaboration d'un projet professionnel
commun des radiologues à travers les Pôles Sectoriels d'Imagerie Médicale (POSIM) qui encourage
une offre de soins en imagerie, coordonnée et structurée dans un territoire de santé.
Ce principe est également évoqué dans l'article 35 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant
certaines dispositions de la loi HPST.
Ces projets médicaux seront élaborés en concertation avec l'ensemble des titulaires d'autorisation et
radiologues (publics, privés exerçant ou non en structures de soins) d’un territoire. Îls seront en
adéquation avec les orientations données par les projets des Communautés Hospitalières de
Territoire, les Programmes Territoriaux de Santé et devront intégrer les projets de PACS mutualisés et
de téléradiologie.
L’ARS et le G4R pourront être associés en tant que de besoin.
4.16.5.6 Optimiser les plateaux techniques d'imagerie
L'organisation des plateaux techniques d'équipements matériels lourds doit avoir pour objectif
prioritaire le regroupement d'équipements d'imagerie en coupe au sein de plateaux multi techniques
favorisant la complémentarité des techniques et des moyens humains ainsi que les pratiques de
Page 32 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 290 -
substitution. Le regroupement sur un même plateau technique de scanner et d'IRM doit être privilégié
du fait de la complémentarité entre ces deux techniques d'imagerie en coupe : un appareil d’'IRM
(polyvalent) ne peut être implanté que sur un site disposant au minimum d’un scanner.
Il convient de favoriser le regroupement imagerie - médecine nucléaire au sein de structures
communes pour permettre au patient de bénéficier au mieux des performances des techniques
d'imagerie anatomique et métabolique /fonctionnelle. La collaboration entre radiologues, médecins
nucléaires, physiciens, informaticiens et ingénieurs biomédicaux doit être renforcée.
Ces principes conduisent à privilégier les nouvelles implantations dans des structures déjà pourvues
d'équipements lourds et adossées à des secteurs d’hospitalisation.
4.16.5.7 Améliorer l'accès à l'imagerie en coupes pour tous les
radiologues
Les radiologues libéraux n’exerçant pas en structures de soins ont, parfois, un accès plus difficile aux
équipements en coupes en particulier à l'IRM. Ils ne peuvent assurer le suivi de leur propre patient.
Afin d'obtenir une filière de soins plus cohérente les coopérations entre médecins radiologues et /ou
structures titulaires d'autorisation seront recherchées. Les dossiers de demande d’autorisations
d'équipements IRM intégreront donc, autant que possible, la participation des radiologues libéraux du
territoire concerné. Ces radiologues devront alors s'engager sur la permanence des soins en imagerie
comme il est précisé par ailleurs.
4.16.5.8 Assurer la permanence des soins et la continuité des
Soins
Prise en charge en urgence des patients en période de permanence des soins (PDSES)
Dans les établissements autorisés pour l’activité d'accueil des urgences et disposant d’un scanner
utilisé en co-utilisation entre radiologues publics et privés, il est recommandé que la permanence des
soins en imagerie soit assurée par l’ensemble des radiologues utilisant l'équipement, à hauteur de leur
part d'utilisation de jour (sur la demande du titulaire de l'autorisation) . Dans un souci d’efficience, il est
souhaitable que cette permanence porte sur toute l'imagerie (pouvant s'intégrer dans un projet
médical d'imagerie de territoire).
Tous les sites autorisés à l'accueil des urgences et assurant plus de 10 000 passages annuels (PMSI)
disposent d'un scanner sur place H24. Les sites autorisés à l'accueil des urgences et réalisant moins
de 10 000 passages annuels ne disposant pas d’un scanner sur place doivent organiser le recours au
plateau technique.
Pour certains sites réalisant plus de 40 000 passages aux urgences annuels, la présence d'un
radiologue sur place 24h/24h peut se justifier.
Les principes d'organisation de la prise en charge des urgences neuro vasculaires (AVC) sont traités
dans un chapitre spécifique.
Dans certains territoires, les radiologues exerçant dans des structures équipées d’un scanner ne
participant pas à la PDSES pourront être amenés à participer à l’organisation de celle-ci au sein des
structures assurant une PDSES en imagerie (en cas de difficultés de fonctionnement liées à la
démographie médicale).
Afin de conforter la PDSES sur certains sites ou territoire, l’'ÂRS Paca souhaite développer la télé
radiologie®”.
Dans chaque territoire, la permanence des soins doit être formalisée dans le schéma de la PDSES et
être déclarée dans le répertoire opérationnel des ressources des réseaux d'urgence.
#0 Cf. chapitre relatif à la téléradiologie
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 33 - 291 -
Prise en charae d'un patient en urgences pendant les heures d'ouverture de la structure d'imagerie
L'organisation de la gestion des urgences pendant les horaires d'ouverture doit être formalisée.
Si l'équipement fonctionne en co-utilisation, ces principes seront précisés dans le règlement intérieur.
4.16.5.9 Développer la téléradiologie
La téléradiologie, système informatisé de télé-interprétation d'examens d'imagerie, est un acte
médical. Elle contribue au maintien d’une offre territoriale et permet d'optimiser les ressources
médicales qui peuvent être limitées où inégalement réparties dans certains territoires.
Les projets de téléradiologie doivent répondre aux dispositions réglementaires en la matière.
Les acteurs de projets de téléradiologie doivent obligatoirement contractualiser avec l’'ARS. Cette
contractualisation s'appuie sur un contrat type. Il est souhaitable que les contrats soient soumis à
l'avis du Comité Régional d'Imagerie ainsi qu'aux conseils de l’ordre et à l'URPS. Ils font l’objet d’un
avenant au CPOM.
4.16.5.10 Favoriser l'accès au Picture Archiving and
Communication System (PACS)
Le système d'information de santé en imagerie médicale comprend le système PACS et RIS
(Radiology Information System). Le PACS est un système de gestion informatique des images
médicales avec des fonctions d'archivage, de stockage
Il vise plusieurs objectifs :
- permettre une circulation de linformation par des connexions multiples entre les
équipements ;
- permettre le transfert rapide des images ;
- permettre un partage des images entre professionnels de santé ;
- permettre un archivage des images.
L’ARS souhaite mettre à disposition des structures et professionnels un service de PACS mutualisé à
visée territoriale puis régionale. Ce maillage de PACS permettra le développement de la
téléradiologie. Le projet est porté par le GCS e-santé PACA. L'objectif est donc de permettre aux
structures de partager un PACS mutualisé territorial à des fins de stockage et d'échanges de données
d'imagerie. Et dans un second temps de proposer au niveau régional, maillé avec les PACS «
territoriaux >», un PACS destiné à l'archivage légal sur une durée plus longue (20 ans).
La présence d’un PACS est essentielle pour les structures prenant en charge de la cancérologie.
4.16.5.11 Mieux organiser la radiologie interventionnelle
Hors cardiologie interventionnelle et neuroradiologie interventionnelle
Compte tenu de sa spécificité, la radiologie interventionnelle est régie par des conditions techniques
de fonctionnement particulières. Ce sont des recommandations élaborées par les sociétés savantes
(Fédération de Radiologie Interventionnelle). Les demandes d’autorisations d'équipements d'imagerie
pour les établissements pratiquant des actes interventionnels scanno-guidés seront analysées au
regard de ces recommandations.
« L’imagerie interventionnelle ou radiologie interventionnelle (R.I) comprend l'ensemble des actes
médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie, réalisés sous
guidage et sous contrôle d'un moyen d'imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM) ».
L'IRSN précise que « compte tenu de ces spécificités, la radiologie interventionnelle est considérée
comme une des « pratiques spéciales » pour lesquelles il est demandé que les équipements, les
Page 34 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 - 292 -
procédures, les programmes d'assurance de qualité et la formation des opérateurs soient
particulièrement appropriés (article 9 de la directive européenne Euratom 97/43).
La fédération de radiologie interventionnelle (FRI) propose un classement des actes de radiologie
interventionnelle selon un niveau croissant de complexité et selon l'environnement nécessaire. Trois
niveaux d'actes sont définis. Les actes de haut niveau de complexité (niveau 3) sont réalisés dans les
centres assurant la PDSES en RI, nécessitant un environnement spécifique et un secteur de
réanimation.
Gradation des centres : on distingue des centres départementaux et des centres régionaux de
référence qui doivent couvrir l'ensemble des niveaux de technicité des actes. Ces derniers prennent
également en charge les patients de leur territoire.
Recommandations pour les centres de R.I. assurant la permanence des soins en établissement de
santé (PDSES) :
- accessibilité H24 à tous les équipements d'imagerie (en particulier scanner, IRM)
- une équipe médicale ayant reçu une formation recommandée par la S.F.R. et assurant la
PDSES. Ces radiologues doivent avoir une pratique régulière de lembolisation afin de
maintenir leur compétence. Tous les radiologues d'un territoire répondant à ces critères
peuvent participer à l'organisation de la PDSES ;
- centre référencé dans le Répertoire Opérationnel des Ressources accessible à toutes les
structures concernées notamment les maternités.
Recommandations pour les centres de R.I. amenés à prendre en charge les pathologies cancéreuses
Il peut s'agir d'actes à visée diagnostique où thérapeutique :
= actes à visée diagnostique dans la prise en charge stricte de la pathologie cancéreuse.
Selon les critères de l'INCa, tout établissement titulaire de l'autorisation de traitement du
cancer en pathologie digestive et urologique organise l'accès, sur place ou par convention,
à la radiologie interventionnelle.
- actes thérapeutiques : chimio embolisation, radiofréquence, laser, cryo-ablation, micro-
onde.
En cas de chimio embolisation, l'établissement doit répondre aux normes d'utilisation des
agents de chimiothérapie figurant dans le volet du SROS cancérologie.
4.16.6 Evaluation de l’activité scanners - IRM
L'ARS, en association avec le Comité Régional d'imagerie, a élaboré un recueil d'indicateurs
qualitatifs et quantitatifs pour les scanners et les IRM. Ces indicateurs regroupés dans un tableau de
bord annuel sont envoyés à toutes les structures d'imagerie de PACA. La qualité du recueil doit être
améliorée : les titulaires d'autorisation doivent se donner les moyens de mettre en œuvre les
systèmes d'information nécessaires pour colliger les informations permettant le recueil de ces
indicateurs.
4.16.7 Objectifs quantifies : implantations par sites et équipements
L'analyse des besoins en scanner conclut à une couverture globale au niveau régional. Cependant, il
persiste encore des besoins spécifiques en scanners (prise en charge des urgences sur des sites à
très forte activité, activité interventionnelle) et certaines implantations seront prévues sur des sites
existants : les demandes devront alors établir que les matériels en place sont optimisés et que le
besoin n'est pas couvert pour un type d'activité.
Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 Page 55 - 293 -
Le développement du parc IRM en région PACA est poursuivi. Il peut s’agjir :
- de l'acquisition d'un IRM polyvalent sur un site qui dispose déjà d'un scanner : l'équipement
peut être justifié par des données démographiques, l’activité du scanner en place et le type
de pathologies prises en charge (cancérologie), par l'isolement géographique ou des
difficultés d'accès à d’autres équipements d’un territoire.
- d'un second IRM sur un site déjà équipé d’un IRM polyvalent prioritairement par un IRM à
visée ostéo articulaire.
La recherche de coopération, de mutualisation, l'élaboration d'un projet de territoire (ou POSIM)
seront des éléments déterminants dans l'instruction des dossiers de demande d'autorisation
d'équipements.
Le regroupement d'équipements soumis à autorisation précédemment implantés sur des sites
distincts conduit à la disparition d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés
définis ci-dessous. Le besoin de la population est considéré est couvert par le regroupement intervenu
et n’est pas éligible à une nouvelle demande d'autorisation.
Les tableaux ci-dessous listent les implantations des scanners et des IRM par territoire de santé.
Chaque tableau précise également les sites d’ implantation selon qu'il s’agit d’un nouveau site ou
d'un site existant (site déjà pourvu ou pas de l'équipement en question).
4.16.7.1 Scanographes à utilisation médicale
SITES D'IMPLANTATION APPAREILS
TERRITOIRE DE SANTE IMPLANTATIONS IMPLANTATIONS | IMPLANTATIONS | yp| ANTATIONS 2016
2013 2016 2013
ALPES DE HTE PROVENCE 3 3 3 4
HAUTES ALPES 3 3 3 3
ALPES MARITIMES 15 14 19 20
BOUCHES DU RHONE 26* 26* 33* 37*
VAR 16* 16* 17* 17*
VAUCLUSE 9 9 10 10
“dont HIA
4.16.7.2 Appareils d'imagerie ou de spectrométrie par résonance
magnétique à utilisation clinique
SITES D'IMPLANTATION APPAREILS
TERRITOIRE DE SANTE IMPLANTATIONS | IMPLANTATIONS| IMPLANTATIONS| IMPLANTATIONS 2013 2016 2013 2016
ALPES DE HTE PROVENCE 1 2 1 2
HAUTES ALPES 1 1 1 2
ALPES MARITIMES 12 11 14 16
BOUCHES DÙ RHONE 22* 22* 30* 34*
VAR 10* 12* 10* 13*
VAUCLUSE 5 6 6 7
“dont HIA
Page 36 Autre N°2013295-0003 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0004
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 13/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °17 modifiant le
chapitre 4.14 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Traitement du cancer)
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 37 TRAITEMENT DU
CANCER - 250 -
4,14 Traitement du cancer
4.14.1 Bilan de l'existant
A/ ORGANISATION GENERALE
4.14.1.1 La démographie médicale
Les données de l'observatoire national de la démographie médicale en 2013 permettent de connaître
la situation de la région Paca pour les professions impliquées en cancérologie.
Ainsi la densité médicale pour 100 000 habitants est-elle de :
2,9 anatomopathologistes (contre 2,3 au niveau national)
0,1 hématologue (même niveau national)
1,5 oncologue médical (1,2 au niveau national)
1,1 radiothérapeute (même niveau national)
5,5 chirurgiens (chirurgie générale non détaillée) (5 au niveau national)
Si la région dans son ensemble fait partie des régions les moins défavorisées, tous les départements
ne sont pas égaux dans cette répartition, les plus fortes densités s’observant dans les départements
côtiers.
Le nombre de postes d’internes offerts au choix dans la région évolue comme le montre le tableau
suivant :
Période 2011-2015 Période 2013-2017
| Marseille 7 15 Anatomopathologistes Nice & 5
7 Marseille 27 30 Oncologues Niice 10 15
Marseille 118 113 Chirurgiens Nice 55 55
4.14.1.2 Le réseau régional de cancérologie et les centres de
coordination en cancérologie (30)
Le réseau OncoPaca-Corse a été « reconnu » par l'INCa le 22 novembre 2010. Ce réseau remplit les
missions inscrites dans le référentiel des réseaux régionaux de cancérologie. Il travaille en
concertation étroite avec les 3C (au nombre de 15 dans la région) qui assurent à une échelle plus fine
l'organisation et la qualité de fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP le
développement du dispositif d'annonce et la remise au patient du programme personnalisé de soins
(PPS). L'organisation des 3C a été redéfinie au travers d’une charte régionale en 2013 et les missions
des 3C sont valorisées au travers d’un rapport d'activité lui aussi revu en 2013, qui met l'accent non
seulement sur le recueil quantitatif des données mais aussi sur les évaluations qualitatives.
A noter que la filière d'oncologie regroupe les trois options : oncologie médicale, oncologie radiothérapie et hémato-
oncologie
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 39 = 251 -
Le niveau de qualité des RCP est inhomogène, des chirurgiens ne participent qu'irrégulièrement à ces
réunions, le rythme de certaines réunions est incompatible avec la mise en œuvre du traitement dans
des délais acceptables.
Dans le cadre du réseau, les cabinets et services d’anatomopathologie sont sollicités pour transmettre
leurs données relatives à tout prélèvement cancéreux (biopsies, pièces opératoires) depuis 2005 au
CRISAP (Centre de Regroupement Informatique et Statistique en Anatomie Pathologique). Toutes les
structures d'anatomie pathologique ne participent pas encore à ce recueil.
Le réseau s'investit tout particulièrement pour la diffusion d'informations et la facilitation de l'accès des
patients à certains services. Ainsi, une plateforme régionale avec un numéro d'appel unique a été
mise en place pour faciliter l'accès aux services des 2 CHU autorisés pour la préservation de la
fertilité. Le réseau permet aussi l'accès sur son site aux informations relatives aux 2 unités de
coordination en oncogériatrie (UCOG) dont l'objectif est de favoriser les décisions conjointes entre
gériatres et oncologues afin de mieux adapter les traitements des personnes âgées atteintes de
cancer.
4.14.1.3 Le pôle régional de cancérologie réseau
Organisé en Paca par le partenariat des deux CHU et des deux CLCC, le pôle régional assure l'accès
au recours de certains cancers rares, l'accès à l'innovation, à la recherche clinique et aux traitements
lourds et complexes.
4.14.1.4 La recherche en cancérologie
Le développement de la recherche a pris son essor dans le domaine de la cancérologie grâce à la
mise en place par l'Inca des cancéropôles. Le cancéropôle Paca a permis le rapprochement des CHU
et des CLCC avec les universités, le CNRS et l'INSERM. Les tumorothèques ont été agréées pour la
conservation d'échantillons biologiques et une équipe mobile de recherche clinique permet à différents
établissements de la région de proposer aux patients leur inclusion dans des essais cliniques.
Enfin le CHU et le CLCC de Marseille participent au site de recherche intégrée en cancérologie
(SIRIC), créé en vue d'accélérer le transfert des résultats de la recherche vers des applications
médicales
B/ OFFRE DE SOINS
Les autorisations ont découlé dans un premier temps des obligations réglementaires, issues du décret
n°2007-388 du 21 mars 2007 et de l'arrêté du 29 mars 2007, et notamment de celles qui ont été
édictées pour la période transitoire. || s'agissait d’un dispositif nouveau qui était en cours d'application
lors de la publication du dernier SROS. Depuis des décisions de retraits d’autorisations ont du être
prises afin de maintenir le niveau de qualité exigé par les textes et des établissements ont, de leur
propre fait, abandonné la pratique de traitement du cancer ou procédé à des regroupements. Nous
pouvons maintenant analyser les répercussions de ce dispositif en termes de planification, en tenant
compte de l'accessibilité géographique et financière pour la population, de la démographie médicale
et des restructurations en cours ou à venir, tout en maintenant les critères de qualité en vigueur pour
les prises en charges des pathologies cancéreuses.
Ce dispositif repose en effet sur la nécessaire qualité des soins pratiqués dans un environnement de
sécurité et la mise en œuvre des avancées techniques dont les bénéfices pour le patient sont
démontrés. Il ne s'agit donc pas d'une offre de proximité immédiate. Pour certaines activités les
patients devront se rendre dans un établissement autorisé à distance de leur domicile car c'est dans
cet établissement que leur seront offertes les meilleures conditions de prise en charge de leur
maladie, au regard des recommandations actuellement en vigueur. De même, pour pouvoir pratiquer
certains actes, les professionnels et notamment les chirurgiens devront avoir accès à un plateau
technique d'un autre établissement que celui dans lequel ils exercent pour les activités non
carcinologiques.
Page 40 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 - 252 -
Les données de séjours en cancérologie ont été analysées à l’aide des données du PMSI, 2011 et
2012, et quelques observations méritent d'être soulignées.
Des séjours pour cancer ont lieu en dehors de la région Paca pour des habitants de la région, cela
représente 2,3% de l’ensemble des séjours pour cancer effectués au bénéfice de patients de la
région, mais pour les habitants du Vaucluse, cette prise en charge hors Paca représente 11,3 % de
l'ensemble de la demande. À contrario, on note que dans le Vaucluse 17,5% des séjours pour cancer
sont effectués au bénéfice de patients résidants en dehors de la région.
Au sein même de la région, les plus forts taux de fuite en ce qui concerne l'ensemble des séjours pour
cancers, que ce soit en chirurgie ou en chimiothérapie, sont observés dans les Alpes de Haute
Provence et le Var.
Dans le 04, les fuites représentent 48 % de la demande.
Dans le Var, ce sont les habitants de la partie est du Var qui ont recours auprès d'établissements des
Alpes Maritimes, les fuites représentent 52 % de la demande de séjours de cancérologie de cette
partie du département. Pourtant dans son ensemble ce département n'est pas sous doté en sites
d'implantations.
Enfin, dans les Bouches du Rhône, la zone d'Arles, distante des autres centres de traitement ainsi
que de ceux du Vaucluse et même de la région Languedoc Roussillon, se trouve en situation de non
réponse aux besoins de la population qui justifieraient d'une offre de qualité organisée dans le cadre
d'une coopération.
4.14.1.5 La chirurgie des cancers
Les évolutions du nombre d'actes dans les 6 spécialités soumises à seuil sont rapportées ici pour la
période 2008-2012.
La tendance générale de cette activité est relativement stable (évolution globale de - 0,4%) mais elle
reste à observer avec prudence car elle dépend en partie de la méthodologie de groupage des
séjours et des évolutions des différentes classifications, et elle varie selon les spécialités : chirurgie du
sein (+ 2,8 %), chirurgie digestive (- 4%), chirurgie urologique (- 11,5 %), chirurgie gynécologique (+
5,6 L), chirurgie ORL (+ 5,3 %) et chirurgie thoracique (+ 6,3 %).
Activité des 6 spécialités soumises à seuil dans les établissements autorisés en 2012
Sein digestif | urologie | gynécologie |ORL thorax
Médiane 104 62 68 37 35 78
Minimum 22 21 24 13 20 3
Maximum 982 432 248 287 478 461
Seuils 30 30 30 20 20 30
Le tableau présenté ci-dessus indique :
- de gros plateaux techniques sont capables d’absorber un haut niveau de demande,
- sur l’année 2012, des établissements n'ont pas atteints le seuil, soit du fait d'évènement
intercurrent, soit de façon tendancielle ou répétée. Ce constat est à moduler au regard de
l'appréciation réglementaire des seuils d'activité sur les trois années écoulées.
On observe aussi un déploiement inhomogène et inconstant des critères de qualité transversale pour
la prise en charge des patients atteints de cancer (dispositif d'annonce, accès aux soins de support,
programme personnalisé de soins), ainsi 9 établissements de la région ne disposent plus d’une offre
de soutien psychologique pour les patients qui pourraient en avoir besoin. Par ailleurs, la prise en
charge ambulatoire se développe aussi en chirurgie carcinologique avec lincitation à ce
développement qui est promu en chirurgie générale et aussi grâce à l’évolution des techniques ; la
mise en œuvre des critères transversaux de qualité de la prise en charge des cancers s’impose aussi
dans ce secteur.
La tenue des réunions de morbimortalité n’est pas encore d'usage courant sur tout le territoire.
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 41 - 253 -
4.14.1.6 La chimiothérapie
35 établissements (+ 2 hôpitaux d'instructions des armées) ont reçu une autorisation de traitement du
cancer par chimiothérapie.
On observe des éléments témoignant de la qualité mise dans la fabrication des cytotoxiques : unité de
reconstitution des cytotoxiques, logiciel spécifique au moins pour la chimiothérapie, permettant de
tracer toutes les étapes de la prescription, la fabrication, la délivrance et l'administration. Des sites ne
remplissent pas tous les critères d'agrément et/ou les seuils, au terme du délai réglementaire de mise
en conformité.
Une très grande participation des pharmaciens aux réunions de concertation pluridisciplinaires est à
souligner. Cette présence lors des décisions thérapeutiques leur permet de sensibiliser leurs confrères
à la réglementation en vigueur pour les molécules.
L'usage des thérapies dites « ciblées » nécessite, pour s'assurer de son efficacité chez le patient,
d'analyser des éléments du génome de la tumeur par la réalisation de test le plus souvent
moléculaire. A cet effet 3 plateformes de biologie moléculaire ont été mises en place en Paca. Ce type
d'analyse va se développer dans l'avenir et il faut être vigilant au maintien de la qualité des analyses
et à leur accessibilité pour tous les malades du territoire.
La chimiothérapie intraveineuse est administrée en établissement, le plus souvent en ambulatoire
dans les services d’hospitalisation de jour des établissements autorisés ou associés. Le
développement de la chimiothérapie orale se poursuit avec une administration à domicile qui ne
requiert pas en elle-même l'intervention d'une HAD.
Les travaux menés dans le cadre de l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et des
Innovations Thérapeutiques (OMÉéDIT PACA Corse) et du réseau Oncopaca-corse ont permis
l'élaboration de fiches médicaments destinées notamment aux professionnels de santé libéraux de la
région afin qu'ils puissent informer leurs patients sur les principaux effets indésirables du traitement
qu'ils reçoivent.
Des établissements non autorisés, mais dits « associés », peuvent dispenser des soins de
chimiothérapie en ayant passé une convention avec un établissement autorisé dans le respect des
recommandations rédigées par l'INCa. Ce dispositif est mis en place pour permettre aux patients de
bénéficier de leur traitement dans une proximité raisonnable de leur domicile, mais les conventions
manquent le plus souvent d'actualisation. Ce dispositif répond tout particulièrement aux besoins du
Vaucluse, département « éclaté » géographiquement, où il complète bien l'offre des établissements
autorisés.
4.14.1.7 La radiothérapie externe et la curiethérapie
Radiothérapie externe
La pratique de la radiothérapie est exercée au niveau de 12 sites mais au travers de 11 autorisations.
En effet, l’un des sites est dérogatoire du fait de son éloignement géographique et il est équipé d’un
seul accélérateur de particules, son autorisation est détenue par un centre autorisé, tel que les textes
l'exigent.
En 2007, il a été observé une diminution des traitements par radiothérapie comme partout en France.
Depuis, l’activité de radiothérapie de la région a retrouvé sa place dans le traitement du patient. En
région Paca, 12 centres sont autorisés pour le traitement du cancer par la radiothérapie et sont
équipés de 35 accélérateurs dont un Cyberknife et un Tomothérapy.
Les progrès apportés en radiothérapie permettent une meilleure définition des volumes cibles en
particulier par la fusion d'images produites par scanner, IRM et/ou TEP et une meilleure distribution de
la dose délivrée notamment par la mise en œuvre de la radiothérapie conformationnelle avec
modulation d'intensité (RCMI). Cette technique est en plein développement dans la région (6 centres
la pratiquent déjà en routine et 5 centres sont en montée en puissance de cette technique). Elle peut
Page 42 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 = 254 -
être enrichie par la possibilité de rotation continue du faisceau qu'apportent l’arcthérapie volumétrique
(utilisée dans 3 centres) et la tomothérapie hélicoïdale (utilisée par deux centres sur un site commun).
La radiothérapie guidée par l’image (IGRT) permet de tenir compte des variations anatomiques de la
tumeur et de son environnement pendant la séance afin d'améliorer encore plus la dose délivrée de
façon conforme à celle planifiée. 7 centres ont mis en œuvre l'IGRT et les autres centres l'ont inscrit
dans leurs prévisions.
De plus dans la région sont mis en œuvre la radiothérapie de contact 50Kv dans un centre, les
irradiations corporelles totales dans 3 centres et la radiothérapie per opératoire dans un centre dans le
cadre d’un essai thérapeutique diligenté par l'Inca.
Les besoins régionaux sont par ailleurs couverts en radiothérapie pédiatrique pratiquée en relation
avec les deux centres autorisés pour le traitement de l’enfant atteint de cancer.
La radiothérapie stéréotaxique extra crânienne ou intracrânienne sans contention invasive a eu un
développement récent. Elle peut être faite à l’aide d'un accélérateur dédié (Novalis, Tomotherapy,
Perfexion avec cadre non invasif) ou à l’aide d’un accélérateur robotisé type Cyberknife ou encore
d'un accélérateur polyvalent de dernière génération.
Si la tendance vers une diminution des séances par traitement par radiothérapie venait à se confirmer,
il faudrait s'interroger sur les modalités de poursuite d'activité et les coopérations envisageables dans
la région.
Curiethérapie
Quatre centres sont autorisés pour cette technique dans la région, trois pratiquent la curiethérapie à
haut débit et trois pratiquent la curiethérapie à bas débit. Depuis 2006, l’activité de curiethérapie dans
la région est stable, prenant en charge environ 600 patients par an dont près des deux tiers sont des
femmes traitées pour des cancers gynécologiques.
La stabilité de cette pratique ne démontre pas de besoin non couvert.
4.14.1.8 L'utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non
scellées
Le traitement des cancers de la thyroïde, de certains lymphomes et des métastases osseuses
hyperalgiques requiert l’utilisation de radioéléments en sources non scellées. 6 sites pratiquent cette
utilisation pour ce type de traitement dans la région. Les données colligées témoignent d'une activité
stable et ne font pas ressortir de besoin supplémentaire.
4.14.1.9 Protonthérapie
L'activité thérapeutique liée à l'utilisation médicale du cyclotron est une activité soumise à autorisation
délivrée au niveau régional. Deux appareils sont maintenant autorisés dans la région à Nice. L'un de
65 MeV permet le traitement des mélanomes de la conjonctive et quelques indications au niveau de la
choroïde. Le second appareil délivrera une intensité de 235 MeV et couvrant des indications pour des
tumeurs plus profondes. Les recherches dans ce domaine devraient permettre de confirmer
l'extension des indications de ce type de thérapie. En fonction de ces résultats, pourra être étudié le
développement de cette technique dans la région.
4.14.1.10 Traitement des cancers de l'enfant
Les différents critères requis pour pouvoir être autorisé pour le traitement des cancers des enfants ne
sont réunis, dans la région Paca que dans les deux CHU. Des progrès dans les organisations sont
encore à apporter pour améliorer les conditions de prise en charge des enfants à Nice. L'offre
d'hébergement à proximité de ces centres pour les familles reste encore à optimiser.
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 43 - 255 -
4.14.2 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n'est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
A/ ORIENTATIONS GENERALES SUR L'ENSEMBLE DE LA REGION
Améliorer la structuration et la lisibilité du recours avec le pôle régional de cancérologie et améliorer la
traçabilité en retour pour les établissements qui confient des patients.
Poursuivre la coordination régionale à l'appui du RRC en impliquant les 3C dans leur rôle d'évaluation
de la qualité.
Soutenir les coopérations inter-établissements et favoriser, lorsque c’est possible réglementairement,
les participations de professionnels de santé aux plateaux techniques des sites autorisés, lorsque ces
derniers exercent sur des sites ne disposant pas de l’autorisation de traitement du cancer concernant
leur activité hors cancérologie.
inciter les structures de référence au partage de connaissances, notamment au sein des RCP afin
d'augmenter le niveau de qualité dans les prises de décisions.
Inciter et faciliter le partage de l'information entre la ville et l'hôpital tout au long du parcours du
patient.
Poursuivre le déploiement des critères de qualité transversale : dispositif d'annonce, accès aux soins
de support, remise d’un programme personnalisé de soins à tous les patients.
Accompagner la mise en œuvre du programme personnalisé de l'après cancer.
Poursuivre la mise en œuvre des réunions de morbimortalité selon les recommandations publiées en
la matière et la pratique du recueil d'évènements graves, indésirables et/ou porteurs de risque.
Poursuivre l’implication des établissements dans le dépistage organisé par une manifestation au sein
de l'établissement lors des journées nationales en faveur des dépistages organisés. Dans les
établissements ayant une autorisation pour l’une des spécialités pour lesquelles un dépistage
organisé est mis en place sur le territoire, il serait opportun qu’au moins un membre du personnel
soignant identifié soit formé aux modalités précises de ce dépistage et en relation avec les structures
de gestion de ces dépistages organisés.
Implantations des sites: La localisation des sites est faite de façon à offrir au public le plus
d'accessibilité géographique à une prise en charge de qualité dans les différentes spécialités. Il ne
pourra pas être déplacé de site relatif à une ou plusieurs spécialités si ce déplacement entache les
garanties d'accès de la population.
Etablissements autorisés à la pratique de la chimiothérapie : Chaque établissement s'engage à
respecter les référentiels de bon usage et la transparence des situations hors AMM. Dans ce cadre il
est recommandé de participer aux enquêtes ou études sur le bon usage mises en œuvre par les
Page 44 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 - 256 -
institutions nationales et/ou régionales et de collaborer aux échanges réguliers sur les pratiques
relatives à l'usage des médicaments (notamment hors GHS).
L'utilisation de certaines molécules ciblées, sera optimisée au travers d’un travail commun entre les
centres de référence et les autres structures.
Mettre en place une amélioration des filières de prises en charge des leucémies aigues par la
présentation des dossiers aux RCP de recours, notamment pour les cas relevant de greffes.
NN
Etablissement associé en chimiothérapie : veiller à lactualisation des conventions entre
établissements autorisés et établissements associés comprenant des indicateurs de suivi afin de
pouvoir établir et suivre le bilan de ces conventions. L'objectif de ce type d'établissement est de
répondre aux besoins de la population qui se trouve à distance significative d'un site de
chimiothérapie autorisé ou associé déjà existant.
En radiologie interventionnelle, des chimio-embolisations sont pratiquées parfois au sein ou à
proximité d'établissements non autorisés en chimiothérapie.
Dans ces cas, il est recommandé :
- que la préparation des molécules soit réalisée en URC dans un établissement autorisé en
chimiothérapie ;
- et en complément, que des conventions (sur le modèle de celle faite pour les établissements
associés) soient passées entre l'établissement détenteur de l’'URC, autorisé à la pratique de
la chimiothérapie et l'établissement ou le cabinet de radiologie effectuant les actes de chimio-
embolisations. Ces conventions, strictement limitées à ce type d'actes, seront adressées à
ARS, de même que les avenants rédigés au fil des actualisations.
B/ DECLINAISON EN TERRITOIRES DE SANTE
Alpes de Haute-Provence
La démographie médicale et l'offre sanitaire se sont adaptés à la répartition étendue de la population
qui pour de nombreux actes s'oriente vers les Bouches du Rhône.
Deux établissements participent au traitement chirurgical des cancers. L'un d'eux, initialement autorisé
pour les pathologies mammaires et digestives, a choisi d'abandonner la prise en charge des cancers
du sein. Les flux de population préexistants ne justifient pas du maintien d’un site pour une prise en
charge de qualité et sécurisé.
Hautes Alpes
La pratique de la chirurgie des cancers est réalisée par trois établissements dont l’un ne réalise que la
chirurgie hors seuil.
Les deux établissements qui pratiquent les actes dans les disciplines soumises à seuil ont progressé,
des conventions ont été passées, des recrutements effectués et les résultats sont encourageants. Des
coopérations structurées au sein du territoire devront encore améliorer le dispositif. Les spécialités
exercées dans ce département permettent le traitement du cancer par la modalité de chirurgie pour
les pathologies mammaires, digestives, urologiques, gynécologiques et ORL. Cette offre de prise en
charge chirurgicale, qui conditionne aussi la qualité des autres modalités thérapeutiques, doit être
maintenue afin de remplir cette mission d'offre de proximité tout en remplissant les conditions
réglementaires. La chirurgie des pathologies thoraciques relèvent d'une prise en charge hors
département du fait de l'absence de chirurgien thoracique sur place et du faible nombre de patients
concernés. Seuls 34 séjours en unité de chirurgie ont eu lieu en 2011 et 26 en 2012 avec un
diagnostic de cancer du poumon sans nécessairement aboutir pour chacun à un acte thérapeutique
comptabilisé dans le seuil, ces séjours ont eu lieu pour l'essentiel dans les Bouches du Rhône.
La pratique de la chimiothérapie est autorisée sur un site.
En radiothérapie, une autorisation dérogatoire a été accordée afin de pouvoir traiter les patients par
cette technique dans le département pour éviter des transports itératifs dans la mesure où la plupart
des traitements comprennent encore des séances quotidiennes répétées sur plusieurs semaines.
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 45 - 257 -
Cependant, l'autorisation est détenue par un centre des Bouches du Rhône dans la mesure où le
centre des Hautes Alpes n'est doté que d’un seul accélérateur de particules et n’a pas une file active
de patients suffisante pour être autorisé. Ainsi, les protocoles de traitement, les règles de sécurité sont
les mêmes que celles du centre des Bouches du Rhône et le personnel de ce centre peut pallier, le
cas échéant, à des absences ponctuelles du personnel des Hautes Alpes afin de maintenir les
capacités nécessaires pour assurer des traitements de qualité. Les deux centres étant équipés
d'accélérateurs de la même marque, cela facilite la coopération et les échanges de paramètres et de
protocoles de qualité entre les deux centres.
Alpes Maritimes
Dans les spécialités soumises à seuil, des établissements n'ont pas pu maintenir l'atteinte du seuil, et
une décision de retrait d'activité a été prise. C'est le cas en chirurgie mammaire (1), en chirurgie ORL
(1) et en chirurgie urologique (1).
L'offre de chirurgie des pathologies mammaires est large dans ce département qui détient 10 sites sur
les 42 de la région. Ces sites pourront facilement absorber une activité supplémentaire, il n'est pas
prévu de site supplémentaire dans cette discipline.
En chirurgie urologique, une part des séjours réalisés provient du département proche du Var où il
serait préférable qu'elle soit prise en charge afin de diminuer le coût des transports et la fatigue
inhérente des patients et de leur famille. Par conséquent il ne sera pas non plus laissé de site
supplémentaire dans cette spécialité dans ce département qui détient 8 des 36 sites de la région.
Une restructuration d'établissement pourrait amener à envisager un site de moins en chirurgie des
pathologies hors seuil, l'activité étant redistribuée sur les autres sites de l'établissement. Dans ce cas,
ce site ne sera pas maintenu.
Le traitement du cancer par radiothérapie est pratiqué par trois centres qui développent un bon niveau
d'équipement prenant en compte les avancées techniques dans ce domaine.
Dans ce département deux structures sont autorisées pour lutilisation thérapeutique des
radioéléments et le traitement des enfants est autorisé dans un établissement.
Enfin c'est dans ce département qu'est développée une activité de protonthérapie avec un cyclotron à
usage médical installé depuis 1991 et un synchrocyclotron en cours d'installation.
Bouches-du-Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Le défaut d'atteinte des seuils et le non respect des critères réglementaires de qualité transversale
imposent une réduction du nombre de sites autorisés. Cette réduction du nombre de sites est mise en
œuvre dès lors qu'elle n’a aucune incidence sur la couverture des besoins de la population, du
territoire qui seront absorbés par les sites existants.
Ces réductions conduisent à la suppression de :
- 2 sites de chirurgie hors seuil,
- 3 sites de chirurgie mammaire,
- 1 site de chirurgie digestive,
- 1 site de chirurgie gynécologique.
Par ailleurs des restructurations inter établissements amènent à des regroupements d'activité. Ces
regroupements conduisent à la suppression de :
- 1 site de chirurgie hors seuil,
- 1 site de chirurgie mammaire,
- 2 sites de chirurgie digestive,
Page 46 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 - 258 -
- 1 site de chirurgie ORL.
Ces regroupements au sein de mêmes plateaux techniques permettent de maintenir les équipes
antérieures et seront en mesure d'assurer la même offre de prise en charge.
Des établissements ont renoncé à certaines pratiques avant même d’avoir développé une activité
conséquente, donc sans effet sur les prises en charge populationnelle. Cela conduit à la suppression
de :
- {site de chirurgie hors seuil,
- 1 site en chirurgie ORL.
18 établissements sont autorisés pour la pratique de la chimiothérapie. Le maintien des critères
réglementaires de qualité exigés et le nombre de sites actifs justifient la suppression de deux sites.
Les besoins restent couverts par l'ensemble des sites existants.
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Le défaut d'atteinte des seuils et le non respect des critères réglementaires de qualité transversale
imposent une réduction du nombre de sites autorisés. Cette réduction du nombre de sites est mise en
œuvre dès lors qu'elle n’a aucune incidence sur la couverture des besoins de la population, du
territoire qui seront absorbés par les sites existants.
Ces réductions conduisent à la suppression de :
- 1 site de chirurgie hors seuil,
- 2 sites de chirurgie mammaire,
1 site de chirurgie gynécologique,
- 1 site de chirurgie digestive.
La faible activité de ces sites peut se reporter sur les autres sites sans poser des problèmes de prises
en charge.
Vaucluse
Le défaut d'atteinte des seuils et le non respect des critères réglementaires de qualité transversale
imposent une réduction du nombre de sites autorisés. Cette réduction du nombre de sites est mise en
œuvre dès lors qu'elle n’a aucune incidence sur la couverture des besoins de la population, du
territoire qui seront absorbés par les sites existants.
Ces réductions conduisent à la suppression de :
- {site de chirurgie hors seuil,
- 1 site de chirurgie digestive.
La faible activité de ces sites peut se reporter sur les autres sites sans poser des problèmes de prises
en charge.
Par ailleurs une restructuration inter établissements amène à un regroupement d'activité. Ce
regroupement au sein d'un même plateau technique permet de maintenir les équipes antérieures et
sera en mesure d'assurer la même offre de prise en charge.
Ce regroupement conduit à la suppression de :
- {site de chirurgie hors seuil.
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 47 Page 48
4.143
- 259 -
Objectifs quantifiés par territoire de santé
Activité de soins du traitement du cancer
Chirurgie du cancer
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013
11
12
18
22
24*
14
14
10
12
17
18
21*
14
14 - 260 -
Pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-
faciales
Pathologies thoraciques
Chirurgie hors seuil
Pathologies mammaires (tumeurs du sein)
Pathologies digestives (tractus digestifs, y compris foie,
pancréas et voies biliaires)
Pathologies urologiques
Pathologies gynécologique
Pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-
faciales
Pathologies thoraciques
Chirurgie hors seuil
Pathologies mammaires (tumeurs du sein)
Pathologies digestives (tractus digestifs, y compris foie,
pancréas et voies biliaires)
Pathologies urologiques
Vaucluse Pathologies gynécologique
Pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-
faciales
Pathologies thoraciques
Chirurgie hors seuil
*: dont HIA
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013
13* 11
9* 9°
33° 29*
10 8
13° 12*
9* 9°
7 6
5* 5*
2 2
16* 15*
5 5
7 6
3 3
9 7
Page 49 - 261 -
Chimiothérapie ou autres traitements médicaux spécifiques du cancer
Implantations Implantations Territoire de santé Activité 2011 2016
Alpes de Hautes Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en
Provence hospitalisation de jour
Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en Hautes Alpes hospitalisation de
jour
Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en
hospitalisation de jour Alpes Maritimes
Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en
ENCRES TERNÈNE hospitalisation de jour
Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en
hospitalisation de jour
Chimiothérapie dont : chimiothérapie ambulatoire en Vaucluse hospitalisation de jour
Total Région
Observations: *: dont HIA
Page 50 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 - 262 -
Radiothérapie externe
0 0
1** 1**
3 3
6 6
L L
L L
** : centre dérogatoire
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 51 - 263 -
Curithérapie
1 1
1 1
2 2
1 1
1 1
1 1
Page 52 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 - 264 -
Utilisation thérapeutique de radioélements en sources non scellées
0 0
0 0
2 2
2 2
1 1
1 1
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 53 - 265 -
Activité de traitement du cancer de l'enfant et de l'adolescent de moins de 18 ans
0 0
0 0
L L
L L
0 0
0 0
Equipements matériels lourds dans le traitement du cancer
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Page 54 Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 — 266 -
4.14.4 Suivi du SROS
Le suivi du SROS s'effectue par la remontée d'informations relatives aux équipes et à l'activité :
- de façon semestrielle en ce qui concerne la chirurgie
- de façon annuelle pour la chimiothérapie et la radiothérapie-curiethérapie
En chirurgie, il devient utile de préciser :
- pour les « autres cancers » : nécessité de renseigner le diagnostic anatomopathologique
précis
- pour chaque acte effectué dans un établissement non autorisé, pour la spécialité intéressée
ou de façon générale, devra être détaillé de la part du chirurgien qui a opéré le patient : le
diagnostic anatomopathologique précis, le détail des circonstances de la prise en charge et
vers quel établissement autorisé la poursuite de la prise en charge a été orientée.
Autre N°2013295-0004 - 22/10/2013 Page 55 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0005
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 12/16 de l'avis de consultation du DG
ARS - Avenant n °16 modifiant le chapitre
4.12 du schéma régional d'organisation des
soins - PRS 2012-2016 (Réanimation soins
intensifs et surveillance continue)
Page 56 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 REANIMATION, SOINS
INTENSIFS ET
SURVEILLANCE
CONTINUE - 201 -
4.12 Réanimation soins intensifs et surveillance continue
4.12.1 Références
Décrets n°2002-465 et n°2002-466 du 5 avril 2002 dont réanimation (CSP art. D.6124-27 à 33), soins
intensifs (CSP art. D.6124-104 à 116), surveillance continue (CSP art. D.6124-117 à 120).
Décrets n°2002-72 et n°2006-74 du 24 janvier 2006, relatifs à la réanimation pédiatrique.
Arrêté du 23 août 20083.
Circulaire n'’DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003, relative aux établissements de santé publics et
privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue.
Circulaire n °DHOS/0/2006/396 du 8 septembre 2006, relative à l'application des décrets n°2002-72 et
n°2006-74 du 24 janvier 2006, relatifs à la réanimation pédiatrique.
La règlementation concernant l’activité de réanimation n’a pas évolué depuis la date du dernier
schéma. Il convient donc de poursuivre la démarche visant à organiser ces prises en charge dans un
contexte national redéfini.
4.12.2 Définitions
Il convient de définir les niveaux de soins qui sont communément agrégés sous le terme de
« réanimation » et qui comprennent :
e l’activité de réanimation proprement dite, visant à suppléer des défaillances multi-viscérales
chez un patient ;
e l'activité de soins intensifs destinée à suppléer une défaillance mono-viscérale dont les
« Soins intensifs de cardiologie » constituent l'exemple le plus répandu ;
e l’activité de surveillance continue qui met en place une observation clinique et biologique
répétée et méthodique.
4,12.3 Orientation régionales
4.12.3.1 Accessibilité et proximité
Une unité de réanimation doit être accessible aux patients dont l’état de santé nécessite une prise en
charge du fait d'une défaillance pluri-viscérale. Les conditions techniques de fonctionnement étant
particulièrement exigeantes en matière de ressources techniques et humaines, ces unités constituent
des structures rares et donc fortement organisatrices des réseaux de soins.
Pour les nourrissons et les enfants, le petit nombre de patients concernés fait de la réanimation
pédiatrique une structure très rare dont l'efficacité dépend fortement du bon fonctionnement des
réseaux de soins.
Pour satisfaire aux objectifs de qualité et de sécurité des soins, les moyens mis à disposition des unités
de réanimation qui mettent en œuvre une activité hautement spécialisée, doivent être regroupés et
implantés dans des établissements qui disposent :
° d'un plateau technique très développé ;
e d'un personnel médical et paramédical extrêmement qualifié, expérimenté et en nombre
suffisant ;
e d'un potentiel d'activité important :
- bassin significatif de population ;
Page 58 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 202 -
-_ forte atitractivité de l'établissement ;
- activités diversifiées générant des soins lourds ;
- activité d'accueil des urgences avec prise en charge des urgences médicales et
chirurgicales les plus complexes.
Toutefois cet impératif ne doit pas faire obstacle au maintien d'une offre accessible à l'ensemble de la
population de la région pour garantir l'équité de l'accès aux soins de réanimation.
La localisation actuelle des unités de réanimation autorisées en Paca permet une prise en charge dans
des délais acceptables de l’ensemble de la population régionale, grâce notamment à la mobilisation du
réseau des urgences. En effet, le maillage du territoire régional par les 50 services de médecine
d'urgence accueillant des adultes permet à 99,3% de la population d'accéder à un site d'accueil des
urgences en moins de 45 minutes et à 85% d’y accéder en moins de 15 minutes”. La répartition des 25 Smur et de leurs 5 antennes vient renforcer ce dispositif qui permet à toute la population de bénéficier, dans les délais les plus brefs, d'un accès à des soins de réanimation®®. La dotation de la région en moyens de secours héliportés et leur répartition sur l’ensemble du territoire participent aux réponses apportées à cette légitime préoccupation”’.
La concentration des moyens nécessaires à l'exercice de l'activité de réanimation, ne va pas à
l'encontre du rapprochement nécessaire du patient de son lieu de vie habituel. Des conventions entre
les établissements disposant d'unités de réanimation et des établissements dotés uniquement d'unités
de surveillance continue qui assurent une observation clinique et biologique répétée et méthodique,
doivent être conclues. Elles permettent de garantir le transfert en réanimation, dans des conditions
optimales de sécurité, de patients pris en charge dans une unité de surveillance continue dès lors que
leur état s'aggrave ou qu'ils présentent ou risquent de présenter une décompensation multi-viscérale.
Le retour dans l'unité d'origine doit être réalisé dès que l'état du patient est à nouveau compatible avec
une prise en charge en surveillance continue, voire en hospitalisation complète ordinaire. Cette gestion
permet de rapprocher le patient de son lieu de résidence, après la phase aiguë de son affection.
L'accessibilité aux unités de réanimation, par l'intermédiaire des services de médecine d'urgence si
besoin, et la prise en charge de proximité par des unités de surveillance continue peuvent ainsi être
assurées en toute sécurité dans le respect de la réglementation.
4.12.3.2 Qualité et sécurité
Le respect de la sécurité des soins repose sur :
e l'adaptation architecturale des locaux de soins, conformément aux prescriptions des
circulaires n° DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003, relative aux établissements de santé
publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue, pour
les adultes et n° DHOS/0/2006/396 du 8 septembre 2006, relative à l'application des décrets
n°2006-72 et 2006-74 du 24 janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique ;
e les équipements techniques et le matériel requis pour délivrer les soins, permettant de faire
face à toutes les situations cliniques qui peuvent se présenter ;
ù Analyse —-département observation — études de l’ARS (2011)
* Chaque service de médecine d’urgence a la capacité de prendre en charge les urgences vitales grâce à son équipement technique (salle de déchocage) et à ses compétences professionnelles spécialisées, ce qui permet de mettre en place sans délai les soins requis puis d’organiser, si besoin, le transfert du patient dans une réanimation *7 La région Paca est dotée de 5 hélicoptères sanitaires exclusifs positionnés sur les sites hospitaliers de la Timone, du CHU de Nice, du CH d’Avignon, du CH intercommunal de Toulon La Seyne et à Gap, non exclusivement sanitaire pour le CH intercommunal des Alpes du Sud. II faut y ajouter la participation aux missions sanitaires des hélicoptères de la protection civile et de la gendarmerie nationale
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 59 - 203 -
e la disponibilité des personnels spécialisés, tant médicaux que paramédicaux,
règlementairement prévus, en nombre et en qualification, pour garantir une prise en charge
adéquate des malades ;
e une organisation de l'unité basée sur la disponibilité de protocoles de soins écrits et
permettant l'échange d'informations entre soignants ;
e une surveillance protocolisée des évènements indésirables graves avec mise en place de
démarches préventives et retours d'expérience sur ce domaine ;
e des revues de dossiers régulières pour partager les décisions thérapeutiques et les mettre en
œuvre.
Pour les adultes, l'article R. 712-91 du code de la santé publique précise qu’une permanence médicale
et paramédicale est organisée sur place à la disposition exclusive des unités de réanimation. Pour les
réanimations pédiatriques, c'est l'article D.6124-34 du code de la santé publique qui indique l'obligation
d'une permanence médicale organisée sur place par des médecins dont il précise les compétences”.
L'équipe médicale doit être quantitativement suffisante et qualitativement spécialisée pour garantir la
continuité des soins alors même que les perspectives de l'évolution de la démographie professionnelle
laissent entrevoir une certaine raréfaction des spécialistes”.
Les membres de l’équipe paramédicale doivent être en nombre suffisant pour permettre d'assurer,
préalablement à une activité totalement autonome, un temps de formation théorique et pratique,
indispensable aux agents nouvellement affectés en réanimation.
Il est donc essentiel d'optimiser les ressources humaines. La constitution d'équipes médicales et
paramédicales étoffées et hautement spécialisées pour garantir la qualité et la sécurité des soins rend
indispensable le regroupement des unités de réanimation. || est souhaitable que celles-ci assurent une
prise en charge mixte médico-chirurgicale*°.
L'adéquation optimale des patients aux unités de réanimation, nécessite que les transferts de patients,
de ces unités vers les unités de surveillance continue ou toute autre unité d'hospitalisation complète,
soient facilement réalisables en toute sécurité. Il en va de même pour les structures d'amont qui
participent à l'alimentation de la réanimation comme le SAMU et les services de médecine d'urgence. Il
faut également formaliser les règles de transfert, dans un délai maximal de 48 heures, des patients
hébergés en unité de soins intensifs lorsque la situation de décompensation mono-viscérale évolue
vers une décompensation pluri-viscérale. Des conventions sont obligatoires quand les unités
concernées sont localisées dans des établissements différents. Dans les établissements qui disposent
des deux types de structures, le rapprochement physique des unités de surveillance continue et des
unités de réanimation est préconisé. La mitoyenneté permet d'utiliser au mieux les capacités
respectives en fonction des besoins évolutifs des patients, en favorisant l'adéquation permanente de
leur état de santé et des besoins qui en résultent avec les ressources techniques et humaines
nécessaires à cette prise en charge.
Afin d'obtenir une certaine fluidité entre les unités de réanimation et de surveillance continue, il est
recommandé que les capacités de ces dernières soient au moins égales à la moitié de celles des
unités de réanimation. Mais la pratique des soins conduit à majorer cette proportion pour assurer une
meilleure adéquation de la prise en charge des patients à leur état clinique.
Pédiatrie, anesthésie réanimation ou réanimation médicale avec expérience en néonatologie ou en réanimation pédiatrique lorsqu'ils exercent en réanimation pédiatrique et en réanimation pédiatrique lorsqu'ils exercent en réanimation pédiatrique spécialisée
% «La démographie médicale en région PACA - état des lieux au 1° janvier 2000 et perspectives » Jean Gaudart
Mai 2002 - p. 28
4 Ceci est de plus en plus le cas, hormis les 4 réanimations cardiaques de la région qui demeureront spécialisées
Page 60 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 204 -
Il convient donc de favoriser :
e le regroupement des lits de surveillance continue qui seraient dispersés dans plusieurs
services d’un même établissement ;
e l’adossement aux unités de réanimation de lits de surveillance continue sous une
responsabilité médicale unique, en veillant au dimensionnement respectif de ces deux types
d'unités ;
e la signature de conventions, entre les établissements disposant d'unités de surveillance
continue (et/ou de soins intensifs) sans avoir d'unité de réanimation et ceux qui en sont dotés,
définissant de manière précise les situations médicales justifiant un transfert et les modalités
selon lesquelles il s'organise, mais également les conditions de retour dans l'établissement
d'origine des patients lorsque les soins de réanimation ne sont plus nécessaires.
La qualité des soins implique aussi la prise en compte du risque infectieux particulièrement élevé dans
les unités de réanimation. L'objectif de concentration des moyens ne doit pas augmenter ce risque en
créant des conditions d'hébergement inadaptées à la lutte contre la dissémination des infections
nosocomiales. Le contrôle de ces infections doit s'appuyer sur les recommandations émanant du
comité technique national des infections nosocomiales et des comités de coordination de la lutte contre
les infections nosocomiales, relayées localement par les antennes régionales de lutte contre les
infections nosocomiales. Cette vigilance passe par le respect permanent des procédures établies à cet
effet et leur contrôle, régulièrement effectué par un binôme médecin — infirmière diplômée d'Etat,
appartenant à l'équipe opérationnelle d'hygiène, selon un protocole établi en accord avec le chef de
service de la réanimation.
La constatation d’un dysfonctionnement doit entraîner des mesures correctrices adaptées jusqu'au
rétablissement d'un fonctionnement conforme au programme de prévention des infections
nosocomiales. Toutes ces démarches doivent être consignées afin d'en assurer la traçabilité.
L'architecture de la zone d'accueil, de la zone technique et de la zone d'hospitalisation doit être
conforme à la description précise qui en est faite dans la circulaire d'application des décrets.
L'organisation de la circulation entre chacune de ces zones et à l'intérieur de celles-ci participe à la
lutte contre la propagation des germes liés à l'hospitalisation.
La qualité des soins comprend également la qualité de l'accueil et le respect de la confidentialité, en
particulier lors de la rencontre des familles qui doit se dérouler dans une salle réservée à cet effet,
dans des conditions laissant un temps suffisant à l'échange d'information et à leur soutien leur
permettant de surmonter cette difficile épreuve“.
4.12.3.3 Ffficience
Le premier volet du Sros-8 sur la réanimation adulte et la réanimation pédiatrique a permis de
reconnaitre l’activité de réanimation existant dans la région et d'identifier les établissements qui la
conduisaient. À ce titre, il a essentiellement permis d'organiser des unités spécialisées avec un
important travail sur leur mise aux normes architecturales, sur les ressources humaines qualifiées
dont elles devaient disposer et sur leurs équipements techniques.
Pour les adultes, l'évolution de cette activité conduit, dans le cadre du Sros-PRS :
e à favoriser le regroupement de ces ressources rares pour garantir la disponibilité d'équipes
médicales suffisantes, en nombre et compétences, dans la perspective de la réduction
prévisible des effectifs de ces spécialistes ;
e à établir un réseau de communication efficace entre ces unités, de façon à faciliter les
échanges d'informations et le partage de la prise en charge des patients, nécessaires pour
garantir la qualité et la sécurité des soins, grâce notamment à l'utilisation et au
développement de l'outil que constituent les réseaux de télémédecine ;
41 . , noue , / x Ceci nécessite que l’unité dispose d'une salle réservée à cet effet
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 61 - 205 -
e à renforcer la régulation d’amont, assurée par les Samu — centres 15, interconnectés ente eux
et appuyée sur le répertoire opérationnel des ressources (ROR) * ;
e à assurer une gradation des soins qui prenne en compte les ressources les plus spécialisées
afin de permettre l’accès direct à des soins adaptés aux besoins des patients ;
e à accroitre la taille des unités pour permettre la réponse aux besoins dans les meilleures
conditions de sécurité.
Cette orientation doit se réaliser dans la durée du schéma, en liaison avec l’évolution de l'offre
médico-chirurgicale des établissements.
4.12.3.4 Réseau de prélèvement d'organes
Le prélèvement d'organe est une priorité nationale, identifiée comme tel dans la loi de bioéthique du 6
août 2004. Cette loi institue que « tous les établissements de santé, qu'ils soient autorisés ou non /à
prélever des organes et des tissus], participent à l'activité de prélèvement d'organes et de tissus en
s'intégrant dans les réseaux de prélèvement ».
L'attribution à la région Paca de postes de médecins coordonnateurs, d'infirmiers coordonnateurs et
de techniciens d'étude clinique, dédiés au recensement et à la prise en charge des donneurs
potentiels, a permis d'augmenter les prélèvements et de mettre en place deux réseaux de
prélèvements :
e le réseau Paca Ouest et Corse du Sud regroupant 6 établissements autorisés à prélever
organes et tissus, 1 établissement autorisé à prélever des organes et 1 établissement autorisé
à prélever des tissus ;
e le réseau Paca Est et Haute Corse regroupant 6 établissements autorisés à prélever organes
et tissus.
4 grandes recommandations sont formulées :
+ Tout établissement de santé disposant d’un service de réanimation doit s'inscrire dans un des
réseaux de prélèvement mis en place par l'Agence de la biomédecine.
e Une relation de travail au quotidien doit être instaurée avec la coordination hospitalière de
prélèvement, facilitant ainsi son accès dans les services de réanimation et permettant
d'assurer au mieux l'accueil et la prise en charge des proches dès l’annonce de la mort
encéphalique. Cette mesure permet de réduire le taux de refus de prélèvement, taux qui reste
encore trop élevé.
e Tout sujet en état de mort encéphalique clinique de 0 à 75 ans doit être signalé sans délai aux
équipes de coordination hospitalière dans le cadre des réseaux de prélèvement ou au service
de régulation et d'appui de l'Agence de la biomédecine. Ce service est à la disposition
24h/24h des équipes de réanimation, des équipes du SAMU, des services des urgences.
e Les contre-indications éventuelles au prélèvement, l'appréciation de la qualité de chaque
greffon, les limites de « prélevabilité » (âge du donneur, antécédents, état hémodynamique.....)
doivent être appréciées conjointement, au cas par cas, par le médecin coordonnateur du
réseau, le médecin réanimateur en charge du donneur et le médecin du service de régulation
et d'appui de l'Agence de la biomédecine.
* Le ROR décrit la nature du plateau technique et les lits disponibles dans chaque établissement
Page 62 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 206 -
4.12.4 Réanimation adulte
4.12.4.1 Bilan de l'existant
Les sites
Le volet «réanimation adulte » du SROS-3%, adopté le 11 avril 2006, prévoyait 40 unités de réanimation, hors celle de la Principauté de Monaco, qui sont à ce jour installés. Ils se répartissent selon le tableau suivant :
Territoires de santé Agglomérations Nombre de sites”
Alpes Nord Briançon Î
Gap 1
Alpes Sud Digne-les-Bains Î
Alpes-Maritimes Est Nice 4
St-Laurent du Var 1
Antibes 1
Alpes-Maritimes Ouest Cannes L
Grasse 1
Var Est Fréjus — St-Raphaël 1
Draguignan 1
Var Ouest Hyères 1
Toulon* 2
Ollioules Î
Bouches-du-Rhône Sud Aubagne 2
Marseille* 14
Martigues Î
Bouches-du-Rhône Nord Aix-en-Provence 3
Salon-de-Provence 1
Vaucluse - Camargue Avignon 1
Arles 1
Région Provence-Alpes-Côte d’Azur 40
* y compris les unités de réanimations des deux hôpitaux d'instruction des armées
4.12.4.2 L'activité
L'analyse du PMSI confirme que les unités de réanimation actuelles prennent en charge, outre des
patients de réanimation, des patients qui n’en relèvent pas et attestent, de ce fait, de la satisfaction
des besoins. L'état actuel de l'offre existante couvre donc les besoins.
L'activité de réanimation ayant pour finalité de répondre aux besoins des habitants de la région, le
taux de recours de cette population aux soins de réanimation quel que soit le lieu où ils ont été
délivrés, constitue une bonne approximation de ces besoins, permettant d'estimer l'offre de soins
nécessaire pour y répondre.
43 nu ADe ilee néons cu D er eu one Ce volet ne comprenait ni les grands brûlés, ni les réanimations neurochirurgicales, ni les réanimations spécialisées pour
l'accueil de la chirurgie cardiaque, toutes incluses dans le schéma interrégional d'organisation des soins
# Les sites correspondaient aux localisations géographiques, le même établissement pouvant disposer de plusieurs sites (2 pour le CHU de Nice et 5 pour l’'AP-HM)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 63 - 207 -
Le champ de lanalyse de l'activité de réanimation adulte, pour le SROS-PRS, porte sur les
réanimations médicales, chirurgicales, polyvalentes, mais également neurochirurgicales et
cardiaques, domaine du schéma Interrégional d'organisation sanitaire”. En Paca, 35 établissements de santé sont autorisés à délivrer des soins de réanimation pour adultes dont les 2 hôpitaux d'instruction des armées de Marseille et Toulon.
En 2009, 20 461 séjours ont été recensés en réanimation dans les établissements de la région :
18 599 concernent des résidents de Paca et 1 862 des résidents d’autres régions (9.1%). Par ailleurs,
526 résidents de la région ont été pris en charge dans une réanimation située hors région (2.8%). (voir
tableau 111 - 1 sur l'attractivité des réanimations de Paca).
Rapportés à la population globale de Paca en 2009, le taux de recours de la population résidente de Paca était de 51,4 séjours pour 10 000 habitants de 20 ans et plus cette année là.
Le nombre de suppléments de réanimation versés constitue un indicateur synthétique de l’activité de
réanimation, en sachant qu'il n’est comptabilisé que lorsque la prise en charge quotidienne
correspond à une activité de réanimation. La prise en charge des patients hospitalisés en réanimation
et qui n’en remplissent pas les conditions”, est valorisée par un supplément de soins intensifs.
Le tableau Ill - 2 retrace l'évolution sur les années 2007-10 du nombre de suppléments de
réanimation produite par les 35 établissements autorisés. Pour les deux HIA, seule l'année 2009 est
connue.
Les moyennes sont calculées après neutralisation de l'effet des nomenclatures et des modifications
d'autorisation intervenues sur la période.
Globalement, entre 2007 et 2010 sur la région Paca, il n'est pas observé d’accroissement de l’activité
de réanimation pour adultes. comparattemens aux projections d'activité du Sros-3 qui comprenait 5
réanimations de moins, l’activité est en baisse"?
La population prise en charge se caractérise par une structure d'âge très concentrée sur les
personnes de plus de 60 ans avec 62.8 % des séjours dont 18 % chez les plus de 80 ans (tableau III -
8). La moyenne d'âge s'établit à 63,5 ans et la médiane à 65,7, ce qui est antérieur à l'âge de
l'échantillon de patients constitué pour estimer les besoins lors du Sros précédent". La prévision de l'accroissement de la population, au cours de la période 2011-2016, produirait une augmentation mécanique de 534 séjours supplémentaires en 2016, toutes choses égales par ailleurs, soit 2.6% d’'accroissement (moins de 2 patients supplémentaires par jour au niveau régional). Cette évolution mécanique n'est jamais constatée.
La prise en charge dans une unité de réanimation fait apparaître des séjours valorisés par des
suppléments de réanimation ou de soins intensifs, selon l'intensité des soins dont les patients ont
bénéficié. Cette distinction révèle le degré d’adéquation de l'unité de réanimation à sa mission
Le tableau IIl- 4 indique cette répartition pour la moyenne des années 2007/09. Cette moyenne a été
retenue après neutralisations des artéfacts liés aux évolutions tarifaires.
Ÿ figurent, pour les suppléments de réanimation et de soins intensifs en réanimation :
e la moyenne retenue pour la période 2007-09, sauf pour les 2 HIA pour lesquels seule
l’année 2009 est connue ;
e le nombre de lits occupés en moyenne annuelle pour les séjours de réanimation valorisés
comme tel et les séjours en réanimation valorisés en soins intensifs ;
#5 L Elle n'inclut toutefois pas la réanimation des grands brûlés qui relève également du SIOS “6 Population estimée INSEE 2009
“7 Absence des gestes marqueurs de réanimation et IGS < 15
# Le volet réanimation du schéma 2006-10 estimait à 315 le nombre de patients devant être pris en charge simultanément à l'échéance du schéma, pour l’ensemble de la région, il est de 328 en 2010, y compris les patients des 4 réanimations cardiaques et de la réanimation neurochirurgicale de Nice, non incluses dans le précédent Sros * Une enquête, réalisée en 2003 sur l'ensemble des unités de réanimation, hors neurochirurgie, chirurgie cardiaque et grands brûlés, a permis de constituer un échantillon de 1 164 patients adéquats à une prise en charge en réanimation sur les 1 685 présents dans les unités de réanimation, dont 52 % étaient âgés de 70 ans et plus ° Les séjours valorisés par des suppléments de soins intensifs peuvent également témoigner de la prise en charge de patients présentant des risques de décompensation poly-viscérale
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e la proportion des journées relevant réellement d'une prise en charge de réanimation,
(pourrait être considéré comme une anomalie le fait d'en avoir moins de 75 à 80 %, la
moyenne régionale se situant à 80.6 %) ;
e le nombre de lits occupés en moyenne annuelle dans l'unité pour l'ensemble des séjours ;
e le nombre de lits nécessaires pour réaliser cette activité sur la base du nombre de
suppléments de réanimation, majorés de 10 % pour intégrer les patients pris en charge
dans l'unité mais qui n’en relèvent pas avec un coefficient d'occupation de 90%° .
4.12.4.3 Adaptation et complémentarité de l'offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n'est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Préconisations générales
Conformément à la réglementation en vigueur, toute unité de réanimation dont la capacité théorique
reposant sur un taux d'occupation théorique de 90%, se révèle inférieur à 6 lits justifie d'une remise en
question de son avenir.
Toute unité de réanimation dont la capacité avec un taux d'occupation théorique de 90%, se révèle
inférieur à 7 lits doit se voir poser la question de son association à une autre structure.
La volonté d'optimiser les soins de réanimation conduit à favoriser la concentration de ces unités pour
accroître la sécurité de leur fonctionnement et la qualité de leurs résultats.
Il semble se dessiner un consensus sur une taille de réanimation optimale autour de 12 lits. Par
ailleurs, la gestion d'unités de réanimation au nombre de lits plus important offre plus de souplesse
pour adapter leur fonctionnement aux patients pris en charge.
Même si ce format n’est pas le plus répandu dans la région où un grand nombre d'unités de plus
petite taille prédominent””, une orientation dans ce sens est proposée.
Ainsi, l'évolution de la prise en charge de patients en unité de réanimation devrait connaître, sur la
durée du schéma ou un peu au-delà, une évolution notable.
Il doit être clairement indiqué qu'une organisation de flactivité de réanimation entre deux
établissements proches ne doit pas conduire à une réduction des capacités globales de prise en
charge en réanimation. La solution en est la constitution d’une équipe soignante unique, en charge de
l'organisation des soins critiques sur les établissements qui partagent ce souhait de coopération.
L'optimisation de cette gestion se fera spontanément, en développant sur un établissement les
activités cliniques d'excellence qui nécessitent une activité de surveillance continue en aval des soins,
et sur l’autre celles qui nécessitent une activité de réanimation, mieux dimensionnée dans sa capacité
d'accueil.
Cette gestion unifiée de deux implantations différentes par une même équipe devra faire appel aux
moyens modernes de communication à distance et permettra de retrouver de véritables marges de
progression pour les établissements.
5 La traduction concrète pour une unité de réanimation de 10 lits est de 8 lits occupés par un patient relevant bien d’une prise en charge de réanimation, un patient qui n’en relève pas ou qui n’en relève plus et un lit vacant, disponible pour accueillir un nouveau patient
Au 1° janvier 2011, 23 unités de réanimation de la région disposaient de 8 lits et 2 de 6 lits dérogatoires
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 65 - 209 -
Afin de favoriser cette évolution, jugée inéluctable à terme, en en explicitant les motifs qui se
manifesteront spontanément, la durée du schéma devrait permettre d'adopter une organisation des
soins conforme au tableau III - 5.
Alpes de Haute Provence
L'isolement géographique, les difficultés d'accessibilité conduisent au maintien du site existant.
Toutefois ce maintien est conditionné par la collaboration de l'établissement autorisé avec un
établissement de recours au sein d’une communauté hospitalière de territoire.
Hautes Alpes
Le maintien d’un site de réanimation sur le territoire permet de répondre à l'isolement géographique
du territoire compte tenu des moyens de transports sanitaires existants. Pour répondre aux besoins de
proximité, le maintien, voire le développement, des unités de surveillance continue sera organisé en
lien avec l'unité de réanimation du territoire.
Alpes Maritimes
La pénurie des professionnels, l'optimisation des prises en charge et la pérennisation de la
permanence des soins conduisent à la suppression de trois sites.
Ces suppressions font suite :
- à la réorganisation d’un établissement multi sites répondant aux exigences sécuritaires.
- à la fermeture d’un site à faible capacité sur une commune dotée d’une offre importante.
- au regroupement de 2 unités de 8 lits sur des zones géographiques très proches pour
des impératifs de qualité et de sécurité des soins.
Bouches du Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
La pénurie des professionnels, l'optimisation des prises en charge et la pérennisation de la
permanence des soins conduisent à la suppression de quatre sites.
Ces suppressions font suite :
- au regroupement d'activités dans le cadre de la création d’une structure nouvelle
issue du regroupement de deux établissements.
- aux regroupements de 4 unités de 8 lits sur des zones géographiques très proches
pour des impératifs de qualité et de sécurité des soins.
- à la réorganisation d'un établissement multi sites répondant aux exigences
sécuritaires.
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Page 66 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 210 -
Afin de faire face à la pénurie des professionnels, d'optimiser les prises en charge et pérenniser la
permanence des soins il est nécessaire de regrouper 2 sites existants proches géographiquement.
Cette réorganisation des soins critiques interviendra au sein d’une communauté hospitalière de
territoire.
Vaucluse
Maintien de la situation actuelle.
Compte tenu du temps nécessaire pour accompagner la réorganisation de l'offre de soins en
réanimation, l’'ARS prévoit une évolution en deux temps.
Dans une première étape, de 2012 à 2014, compte tenu des contraintes réglementaires,
architecturales, démographiques et économiques, un rapprochement des équipes des réanimations
proches géographiquement est indispensable.
La deuxième étape, de 2014 à 2016, conduira au terme du présent schéma à réorganiser l'offre de
soins conformément au tableau ci-dessous.
Une concentration des lits renforçant la sécurité des soins, avec une augmentation des capacités
d'accueil des unités, en réanimation comme en surveillance continue, permet d'assurer une plus
grande souplesse et une meilleure adéquation des prises en charge, gage de qualité.
Il faut restituer à la surveillance continue toute sa place dans la prise en charge des patients fragiles.
4.12.4.4 Objectifs quantifiés par territoire
Autorisation de réanimation
Activité de réanimation adulte
Implantations
2011
Implantations
Territoire de santé Activité 2016 Objectifs à 2014
Alpes de Hautes
Provence
Hautes Alpes Réanimation
Réanimation
Alpes Maritimes Réanimation
Bouches-du-Rhône Réanimation
ET Réanimation
Vaucluse Réanimation
Total Région
* dont HIA
4.12.5 Soins intensifs
Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles
de présenter des défaillances aiguës de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont
traités, mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une
méthode de suppléance. (art. D.712-112 du CSP)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 67 -211-
NN
Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs doit être organisé de façon à ce qu'elle soit en
mesure d'assurer la mise en œuvre prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de dispositifs
médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale permettant l'accueil des
patients et leur prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année. (art. D.
712-113)
L'unité de soins intensifs doit pouvoir assurer le transfert des patients visés à l'article D. 712-112 vers
une unité de surveillance continue ou une unité d'hospitalisation dès que leur état de santé le permet,
ou dans une unité de réanimation si leur état le nécessite.
L'unité de soins intensifs ne peut fonctionner qu'au sein d'un établissement disposant, selon la nature
de la spécialité concernée, d'installations de médecine ou de chirurgie en hospitalisation complète.
(art. D. 712-114)
Les établissements de santé qui ne disposent que d'unités de soins intensifs, sans unité de
réanimation, doivent passer convention avec un établissement doté d'une telle unité.
27 unités de soins intensifs de cardiologie sont en activité dans la région mais d’autres activités ont
été reconnues comme faisant l’objet d’une prise en charge en soins intensifs.
Il s’agit :
e de soins intensifs respiratoires pour lesquels une unité est reconnue à Nice,
e de soins intensifs de néphrologie pour laquelle une unité est reconnue à Marseille,
e de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux pour lesquels des unités
de soins intensifs neurovasculaire sont reconnues à Marseille, Nice et Toulon,
e de la greffe de cellules souches hématopoïétiques pour lesquelles une unité protégée
à air contrôlé existe à Nice, Marseille, Aix-en-Provence et Avignon.
Le tableau_lil - 6 indique l’activité des unités de soins intensifs de cardiologie.
e L'analyse des résultats des 13 établissements qui ont pu fournir des données sur les
années 2007-2009, montre une stabilité du nombre de suppléments et de prises en
charge produits avec une durée moyenne de séjour dans l'unité de l’ordre de 3,2 jours.
e L'évolution de cette activité conduit à s'interroger sur la persistance de certaines unités.
Par ailleurs des rapprochements sont envisagés entre établissements.
Les autres activités ne sont pas remises en cause par le schéma qui prévoit :
+ de conduire une réflexion sur le fonctionnement des unités protégée à air contrôlé, afin
d'en valider les indications.
e de promouvoir une extension du réseau de prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux en lien avec l'organisation de la prise en charge des urgences et associée au
développement de la télémédecine.
4.12.6 Surveillance continue
e Dans les établissements qui disposent d'unités de réanimation, une activité de
surveillance continue y est associée. Elle permet de fluidifier la gestion des capacités de
prise en charge de réanimation en adaptant les soins aux besoins des patients.
Le tableau II! - 753 présente l’activité de surveillance continue dans ces établissements.
L'utilisation du PMSI ne permet pas de distinguer les suppléments de surveillance
continue résultant strictement des unités adossées à une unité de réanimation de celles
attribuées à des services de spécialités comme c’est le cas pour certains établissements
qui disposent des deux types d'unités.
% Séjours, DMS et suppléments - source PMSI 2009
Page 68 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 212-
e Dans certains établissements de santé qui ne disposent pas d'unités de réanimation, une
activité de surveillance continue a été reconnue en fonction de la nature des pathologies
prises en charge.
Le tableau III - 8° présente l’activité de surveillance continue dans ces établissements qui ont l'obligation règlementaire de passer convention avec un établissement disposant d'une unité de réanimation.
Certaines cliniques, bien que disposant d'une reconnaissance contractuelle d'activité de
surveillance continue, n'ont pas facturé de suppléments. La réalité de cette activité devra
être vérifiée.
4.12.6.1 Evolution à 5 ans
e Evolution démographique
La progression relative de la population est forte au delà de 60 ans (+ 3.7% pour les
personnes de 60 à 74 ans et + 8 % pour celles de 75 ans et plus) mais beaucoup plus faible
en dessous (+2 % pour les moins de 20 ans).
e Evolution de la démographie des anesthésistes-réanimateurs
L'estimation de l’évolution du nombre des anesthésistes — réanimateurs® est présentée dans le graphique N°1 fourni en annexe. Il apparait une forte réduction de leur nombre sur les 10 prochaines années. Sous les hypothèses élémentaires posées, l'effectif passerait de 1 069 au 1" janvier 2010 à 905 au 1°” janvier 2015 (-15.3 %) et 772 au 1° janvier 2020 (-27.8 %)°°.
e Evolution de la lourdeur des prises en charge
L’accroissement de la lourdeur des prises en charge est allégué par tous les réanimateurs.
Sont mis en avant des patients plus âgés, porteurs de pathologies plus nombreuses, lourdes
et intriquées. Pour autant il n'existe pas d'indicateurs précis et unanimement reconnus de ce
phénomène dont ne témoigne ni l’évolution observée de l’âge, ni celle de la durée moyenne
de séjour sur les dix dernières années.
e Evolution des techniques
La diffusion des techniques de ventilation non invasives semble acquise. D’autres domaines
seront identifiés ultérieurement à dire d'experts et selon les sujets abordés lors de congrès.
4.12.6.2 Programme de travail
Un certain nombre de domaines demandent à être investigués et devront faire l'objet de réflexions en
groupes de travail associant des partenaires extérieurs au domaine de la réanimation stricto-census.
Is constituent la base des programmes de travail qui accompagneront la mise en œuvre des
recommandations du schéma.
e La régulation d'amont associant les Samu-Centre 15 et les dispositifs de régulation libérale,
les Smur, les services du SDIS et les transporteurs sanitaires, les services de médecine
%* Séjours, DMS et suppléments - source PMSI 2009
Les anesthésistes-réanimateurs ne sont pas les seuls spécialistes médicaux qualifiés pour intervenir en réanimation puisqu'il
existe également des réanimateurs médicaux et des médecins d’autres spécialités mais disposant d’une expérience suffisante
pour y exercer, attestée par le responsable de la réanimation | |
Sous hypothèse de fin d'activité dans les deux genres à 65 ans et remplacement par les internes actuellement en formation,
sans prise en compte de l'attractivité de la région au plan national. La prévision de réduction s'affiche supérieure à celle réalisée
pour le précédent schéma (772 AR en 2020 pour 927 dans le schéma précédent)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 69 - 218 -
d'urgence et l’organisation de la permanence des soins libérale, est à définir de façon à
orienter, à priori, le patient vers la bonne filière de prise en charge dans le respect des
procédures d'accès direct aux plateaux techniques lourds”.
Des possibilités d'accueil en aval de la réanimation sont à organiser au moyen de conventions
entre établissements. Le renforcement technique et humain de certains établissements de
soins de suite est à soutenir. Le besoin d’une prise en charge pour des patients lourdement
handicapés, pauci-réceptifs et fortement dépendants de techniques de suppléance, par des
établissements spécialisés de soins de suite ou de longs séjours, est à estimer et à quantifier.
L'organisation des transports sanitaires de patients entre les établissements est à structurer
dans la logique de l'accès aux soins requis, de la délivrance des soins adéquats au plus près
du lieu de résidence et de l'utilisation du vecteur de transport adapté aux besoins des
patients.
Une procédure de financement claire doit pouvoir être établie de façon à concilier les besoins
des patients avec une utilisation rationnelle des ressources.
La structuration du réseau des prises en charge des patients doit se réaliser en s'appuyant
sur les coopérations entre établissements de santé, la création de réseaux de soins, le
développement de la télémédecine qui sont à organiser avec les partenaires de ces divers
champs.
La formation continue des professionnels intervenant dans le champ des prises en charge de
patients en soins critique doit pouvoir garantir leur adaptation à l'évolution technique de leur
métier et aux modifications organisationnelles du dispositif de prise en charge.
Le développement de la recherche appliquée aux soins de réanimation devrait pouvoir
s'appuyer sur des essais thérapeutiques multicentriques, pharmaceutiques ou non.
Une étude médico-économique de l'efficience des unités de réanimation est à conduire dans
la région où toutes les capacités d'accueil existent, afin de dégager des modalités
d'organisation permettant d'en réduire le coût de fonctionnement sans en réduire la qualité
des prestations offertes et la sécurité des soins.
La question de léthique et de l'accompagnement de fin de vie est posée dans les
réanimations où des protocoles de limitation thérapeutique sont mis en place, ce qui s'avère
une évolution récente de l'avis des réanimateurs. Une réflexion très large est à conduire
compte tenu de l'accroissement du nombre de patients à l’état de santé très précaire, pris en
charge par les services de médecine d'urgence puis transférés en réanimation et pour
lesquels l'évaluation clinique de l’évolution de leur état de santé s'avère très sombre.
4.12.7 Réanimation pédiatrique
4.12.7.1 Bilan de l'existant
Le volet « réanimation pédiatrique » du Sros-3 prévoyait une réanimation sur Marseille et une sur
Nice, ainsi qu’une réanimation pédiatrique spécialisée sur Marseille. Chacune de ces 3 réanimations
devait être dotée d’une unité de surveillance continue.
En janvier 2011 :
une réanimation pédiatrique de 3 lits, associée à 2 lits de prise en charge de grands brûlés
pédiatriques et à 11 lits de réanimation néonatale est installé à l'hôpital Nord de l'Assistance
publique des hôpitaux de Marseille, dans un environnement technique adapté ; elle ne
dispose pas de lits de surveillance continue* ;
5 , . . . . . , . . ,
7 Sous réserve du choix du patient lorsqu'il s’agit d’un soin programmé ou qu’il peut exprimer sa volonté en
situation d’urgence
58 ! Z Z . PA . Bien que le schéma prévoyait une unité attenante de 4 lits
Page 70 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 214 -
e une réanimation pédiatrique de 5 lits s'est organisée, à Nice, par regroupement, dans un
GCS de moyen expérimental, des 2 unités préexistantes ; elle dispose de 6 lits de
surveillance continue ;
e une réanimation pédiatrique spécialisée de 12 lits a été installée à la Timone enfants, dans
des locaux restructurés ; elle ne dispose pas de lits dédiés de surveillance continue” ;
e des unités protégées à air filtré pour la prise en charge d'enfants en onco-hématologie,
permettant notamment la réalisation de greffes hématopoïétiques, existent sur les sites de
la Timone enfants (AP-HM — 5 lits) et de l'Archet Il (CHUN — 3 lits) ; cette activité est tarifée
en soins intensifs ;
e la Timone enfants dispose également de 21 lits de surveillance continue intégrés à des
services de spécialités pédiatriques (onco-hématologie, nutrition, cardiologie et chirurgie),
de même que le CHU de Nice pour l’onco-hématologie ;
e l'installation de lits de surveillance continue avait été recommandée par le précédent Sros
dans des établissements de soins disposant de lits de soins intensifs néonataux®°. L'institut Saint-Joseph et les CH d'Avignon, d’Aix-en-Provence et de Toulon-La Seyne ont ouvert de telles unités°’.
4.12.7.2 Activité
Il n'y a pas de besoins de soins de réanimation pédiatrique pris en charge en dehors d'une unité de
réanimation pédiatrique. La consommation de soins de réanimation de la population des nouveau-
nés, nourrissons et enfants de la région traduit donc au mieux le besoin pour ce type de prise en
charge.
Les taux de recours de la population résidente ont été utilisés pour fournir un estimateur acceptable
de ce besoin, que les habitants de Paca aient été pris en charge par les établissements de la région
ou en dehors.
Le tableau IV-1 rend compte de l'attractivité de la région en ce qui concerne les soins de réanimation
pédiatrique : attractivité de 20 %% et taux de fuite de 3.5 %.
4.12.7.2.1 Réanimation pédiatrique et réanimation
pédiatrique spécialisée
(Le champ comprend les grands brûlés pédiatriques de l'hôpital Nord.)
Pour l’année 2010, le regroupement des unités de réanimation pédiatrique du CHUN et de Lenval, le
3 août, a conduit à un recueil très partiel de l’activité sur le site hospitalier.
Le tableau IV-2 retrace l’évolution de l’activité entre 2008 et 2010.
Le nombre de patients traités annuellement en région est étonnamment stable entre la période
2001/02 (1 390) et 2008/10 (1 477). Les deux sites de Marseille représentent 71 % des séjours, sur
cette dernière période. La durée moyenne de séjour est plus élevée à l'hôpital Nord du fait de la prise
en charge des grands brûlés pédiatriques.
Le nombre de lits occupés se maintient au dessous de 5 à l'hôpital Nord, sauf pour l'année 2009. Il est
légèrement supérieur à 11 pour la Timone enfants et décline sur Nice, tant pour le CHU (de 2 à 1.2)
que pour Lenval (de 3.7 à 1.9).
* Une unité de 10 lits était prévue par le SROS-III
S L'institut Saint-Joseph à Marseille, le CH intrecommunal de Toulon — La Seyne, les CH de Martigues, d’Avignon et du pays d’Aix-en-Provence
6 lits pour l’Institut Saint-Joseph, 4 pour les CHA, le CHPA et le CHITS 62 24,1 % pour Marseille et 9,4 % pour Nice
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 71 - 215 -
Le tableau IV-3 présente la répartition par âge des patients soignés sur ces trois années. Les
nouveau-nés représentent une part notable des patients pris en charge quel que soit le site, de 16,4 à 19,7 %. Les nourrissons °* représentent plus de 45 % des patients pris en charge et les plus de 18 ans, moins de 1 %. Ce sont les enfants âgés de 5 à 9 ans qui sont les moins nombreux, environ 10 %.
Le tableau IV-4 présente l'origine géographique des patients traités.
80 % résident dans la région, un peu moins pour la réanimation de la Timone enfants (71 %). 16%
proviennent d'autre départements de métropole et 4 % de l'étranger. Pour la Timone enfants, ces
chiffres sont respectivement de 24 et 5 % du fait de son attraction, liée à son rôle de réanimation
pédiatrique spécialisée.
Les tableaux IV-5 représentent les cases mix des catégories majeures de diagnostic pour lesquelles
les séjours de réanimation ont eu lieu. Les typologies sont très différentes d'une unité de réanimation
à l’autre.
Ainsi, pour la Timone enfants, la CMD 05% comprend près de 42 % des séjours, suivi de la CMD 01% avec 15,2 % puis les CMD 08°’ et 04% avec 9 et 8,3%.
Pour l'hôpital Nord, c’est la CMD 04 qui arrive en tête avec 20 % des séjours, suivie par la CMD 06% (14,5 %), 01 (13,6 %) et, logiquement la CMD 22° (9,9 % mais 11,2 % en 2009). Pour le CHU de Nice, la CMD 01 est en première position avec plus de 21 % des séjours, suivie de la CMD 04 (14,8 %) et les CMD 15°! et 06 (respectivement 11,2 et 10,8 %). Enfin pour Lenval, la CMD 04 représente plus de 27 % des séjours de réanimation, suivie des CMD 08 (14,8 %), 06 (14,1 %) et 01 (8,3 %).
Globalement, du fait du poids de la Timone, la CMD 05 arrive en première position des séjours ayant
nécessité un recours à la réanimation pédiatrique, avec 23,8 %, suivie par les CMD 01 et 04 avec
respectivement 14,8 et 14,2 % des séjours, puis des CMD 08 et 06 à égalité avec 9,4 % des séjours.
Ces 5 CMD regroupent 71,4 % des séjours ayant nécessité une prise en charge en réanimation
pédiatrique.
4,12.7.2.2 Unités protégées à air contrôlé
Elles concernent la prise en charge de patients pour la réalisation de greffes hématopoïétiques. L'une
de 5 lits est installée à la Timone enfants (AP-HM) et l’autre de 3 lits à l’Archet (CHUN).
Ces deux unités ont vocation à persister même si, du fait de la rareté des cas traités, un seul site sur
Marseille, serait théoriquement suffisant. Cependant, la durée de la prise en charge hospitalière en
chambre spécialement aménagées nécessite de maintenir au mieux les liens des enfants avec leurs
familles. La disponibilité des compétences humaines, permet de maintenir en fonctionnement, dans
des conditions de sécurité optimales, les deux localisations.
4.12.7.2.3 Surveillance continue
Certaines unités de surveillance continue doivent être associées à une activité de réanimation et
d'autres peuvent l'être à des services spécialisés” ou à des services de pédiatrie dans des établissements disposant d'activité de néonatologie”.
% Bébé de moins d'un mois
S* Bébé de moins d'un an
$% CMD-05 : appareil circulatoire
$ CMD-01 : système nerveux
57 CMD-08 : appareil musculo-squelettique
% CMD-04 : appareil respiratoire
$® CMD-06 : appareil digestif
CMD-22 : brûlures
7 CMD-15 :affection de la période périnatale
7? Tel qu’il apparaît pour quelques services de spécialités médicales ou chirurgicales de la Timone enfants
7 Tel qu’il apparaît pour l’Institut Saint-Joseph, le CHA, le CHITS et le CHPA
Page 72 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 216 -
Concernant les activités de surveillance continue, conduites dans des services spécialisés de la
Timone enfants, leur intégration aux soins spécialisés permet de sécuriser la prise en charge de
patients nécessitant une surveillance majorée de l’évolution de leur état de santé, ce d’autant que la
réanimation spécialisée de la Timone enfants ne dispose pas de lits de surveillance continue. Dans le
cadre du futur BMT, celle-ci sera dotée d’une unité de surveillance continue adaptée.
Pour ce qui concerne la mise en place d’une activité de surveillance continue pédiatrique par les 4
établissements qui ne disposent pas d'une activité de réanimation, elle permet de conserver sur place
des patients nécessitant un renforcement de leur protocole de prise en charge et de la surveillance qui
lui est associée, sans avoir recours à un transfert en réanimation et en conservant une relation
privilégiée avec leurs parents”.
Dans la logique de l'amélioration de la prise en charge pédiatrique et dans l'hypothèse du
regroupement de l’activité de réanimation pédiatrique de l’'AP-HM, la création au centre hospitalier de
Martigues d'une activité de surveillance continue pédiatrique constituerait un point d'équilibre pour
l'organisation des soins pédiatriques dans la région.
4.12.7.3 Evolution à 5 ans
- L'organisation du pôle marseillais de réanimation pédiatrique doit permettre de disposer d'une
réanimation pédiatrique spécialisée incluant la fonction de réanimation pédiatrique, dans un
nouveau bâtiment, avec un secteur organisé pour la réanimation dédiée à la chirurgie
cardiaque pédiatrique et dotée d’une unité conséquente de surveillance continue pédiatrique.
e L'évolution de la population régionale des 0-19 ans sur la période 2011-2016 est limitée à 2%
sur les 5 ans mais moins importante sur l'aire d'attraction de Nice (+ 0,51 % par an) que sur
celle de Marseille (+0,97 % par an). L'accroissement constaté sera de peu d'effet sur
l'évolution des effectifs accueillis.
e L’estimation de l'évolution de la démographie des pédiatres est à la baisse dans la région
pour les dix années à venir (Graphe n°2 en annexe).
Comme pour beaucoup de spécialistes, les pédiatres ont largement été formés par la voie
du CES de pédiatrie qui a permis à un grand nombre de médecins d'accéder à cette
qualification. L'internat comme voie unique de qualification est venu réduire de façon
drastique l'accès à cette spécialité.
Le modèle représente la régression des effectifs de pédiatres de la région Paca par le fait
du vieillissement de leur effectif et des départs en retraite qui en résulte, en tenant compte
des effets de la formation des internes de pédiatrie et de leur date prévisionnelle d'entrée
en activité professionnelle.
e L'évolution de la gravité des cas de même que l’alourdissement de la charge en soins ne peut
être approchée ni par l'allongement de la DMS qui n’a du reste pas été constaté, ni par aucun
autre critère accessible en routine. Il sera donc nécessaire de consacrer une réflexion
approfondie à cette question.
7 La mise en œuvre de cette activité, au sein du service de pédiatrie de l’Institut Saint-Joseph, démontre que
l’association de la surveillance continue à la pédiatrie ne crée pas de déficit financier pour le service.
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 73 - 217 -
4.12.7.4 Programmes de travail
La mise en œuvre du volet «réanimation pédiatrique et pédiatrique spécialisée » du Sros-PRS
s’accompagnera d’un travail de réflexion sur certains domaines qui sont apparus d'une particulière
importance lors de son élaboration. Certains sont identiques à ceux rencontrés pour la réanimation
pour adultes, d’autres sont propres aux nouveau-nés, nourrissons et enfants.
Régulation d'amont : Samu-Centre 15 ; Smur pédiatrique ; services de médecine d'urgence
pédiatrique. La réflexion n’est pas propre au monde de la pédiatrie et gagnera à être traitée
par un groupe de travail mixte, adultes — enfants (voir volet « médecine d'urgence »).
Places d’aval : conventions inter-établissements, possibilité de prise en charge pour des
patients lourdement handicapés”.
La réflexion doit intégrer des caractéristiques propres à la population accueillie, du fait de
l’âge des patients concernés mais peut être conduite par un groupe commun. Sont à identifier
des structures permettant l'accueil de patients présentant des séquelles à l'issue de leur
séjour en réanimation pédiatrique et nécessitant des soins chroniques dont la technicité
constitue un facteur limitant à l'accueil par une structure de soins de suite classique.
Organisation des transports pédiatriques : re-transferts des enfants de réanimation vers l'unité
de surveillance continue ou le service de pédiatrie de l'établissement d'origine afin de
permettre un rapprochement du domicile et de faciliter la présence des parents à leur côté.
Elle se calque sur la réflexion élaborée pour les adultes mais ne pourra que partiellement être
conduite par un groupe de travail mixte associant des représentants de ces deux domaines,
l’âge des patients nécessitant que soient pris en compte la question des matériels utilisés et
des ressources humaines mobilisées.
Structuration du réseau des prises en charge pédiatriques : conventions réanimation
pédiatrique spécialisée de l'AP-HM, réanimation pédiatrique du GCS niçois, surveillance
continue des autres centres hospitaliers qui en sont dotés ; télémédecine (confirmations
diagnostiques et conseils thérapeutiques distants, coopérations inter-établissements pour les
sorties de réanimation).
Réflexion largement commune aux domaines de l'enfance et de l’âge adulte qui devrait
permettre de faire vivre un réseau de correspondants sur le domaine de la réanimation
pédiatrique qu'il conviendra de dissocier pour la partie applicative.
Approche médico-économique : étude du coût global des unités de réanimation tenant compte
des activités réalisées.
Recherche : protocoles de recherches conduits, élaboration de disposition permettant de
faciliter le développement de la recherche sur les soins de réanimation pédiatrique.
Ethique et accompagnement de fin de vie (protocole de limitation thérapeutique)
Aucune de ces trois dernières questions n'est propre au domaine de l'enfance et la réflexion pourra
être conduite par un groupe de travail associant des représentants de réanimation pédiatrique et de
réanimation adulte.
© Ce champ recouvre notamment les soins de haute technicité prévus pour la prise en charge de l’éveil des
comas, les unités pour patients en état végétatif persistant, les structures de soins de suite disposant de ressources
techniques renforcées
Page 74 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 218 -
4.12.7.5 Objectifs quantifiés par territoire
Autorisation de réanimation
Activité de réanimation pédiatrique
Territoire de santé Activité MP'antalons | Objectifs à 2014 | MPERILIONS
0 0 0
0 0 0
2 2
0 0 0
0 0 0
4.12.8 Tableau de bord de suivi de l’activité
Pour la réanimation adulte et la réanimation pédiatrique :
Chaque année, dans le bilan d'activité, au moins :
- taux d'occupation, durée moyenne de séjour, origine géographique des patients,
- pourcentage de patients ventilés, type et durée de la ventilation,
- nombre et type d'actions engagées dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Pour le dossier de renouvellement quinquennal :
- modifications intervenues dans l’organisation architecturale des locaux (spécialisation de salles,
nombre de lits, équipements ...),
- liste nominative du personnel médical et paramédical avec attestation de qualification,
- planning des 3 derniers mois du personnel médical et non médical,
- activité de l'unité (extrait du PMSI centré sur les RUM de réanimation)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 75 - 219 -
Données quantitatives : nombre d'entrées, de suppléments produits, durée moyenne et médiane de
séjour en réanimation, origine géographique des patients, répartitions par modes d'entrée ;
Données qualitatives (évaluation médicale) : motif d'admission, âge moyen et médian, IGS Il
moyen/médian, nombre de patients décédés, nombre de patients sous assistance respiratoire
invasive, nombre moyen de jours sous amines par patients, nombre total de jours d'épuration extra-
rénale ;
Données qualitatives (évaluation du fonctionnement) :
- évaluation de la qualité des soins en réanimation,
- mise en place des protocoles de soins et accès à leur consultation (diffusion sur intranet),
- évaluation des risques (programme de gestion des risques utilisé et nombre d'évènements
indésirables déclarés),
- nombre de revues de morbi-mortalité,
- nombre d'évaluations des pratiques professionnelles réalisées,
- nombre de réunions pluridisciplinaires réalisées en réanimation,
- rédaction du rapport annuel d'activité de la réanimation.
Pour les autres soins critiques, le suivi des CPOM pour les lits de soins intensifs et les lits de
surveillance continue hors autorisation de réanimation : nombre de séjours hospitaliers MCO
concernés.
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- 220 -
Tableau IIl- 1a : attractivité des réanimations de Paca (nombre de séjours)
Tableau lIl- 1b
Tableau I|l- 2 :
Tableau I|l- 8 :
Tableau lll- 4 :
Tableau lIl- 6 :
Tableau Ill- 7 :
Tableau I|l- 8 :
Graphique n°1
Tableau IV- 1 :
Tableau IV- 2 :
Tableau IV- 3 :
Tableau IV- 4 :
Tableau |V- 5 :
Tableau |V- 6 :
Tableau IV- 7:
: suppléments de réanimation par établissements en 2009
évolution des suppléments versés 2007/2010
distribution des patients de réanimation par âge et départements (PMSI 2009)
occupation des capacités de réanimation
activité des unités de soins intensifs de cardiologie
activité des unités de surveillance continue (établissements avec réanimation)
activité des unités de surveillance continue (établissements sans réanimation)
: évolution des effectifs d’anesthésistes — réanimateurs (2010-2020)
taux d’attractivité et de fuite
activité des réanimations pédiatriques
distribution par âge
origine géographique des patients
distribution par CMD
évolution démographique des moins de 20 ans par secteur géographique
évolution liée à l’âge
Graphique n°2 : évolution des effectifs de pédiatres (2010-2020)
Carte n°1ll- 1 :
Carte n°1ll- 2 :
Carte n°1ll- 3 :
Carte n°1Ill- 4 :
Carte n°1ll- 5:
Carte n°1ll- 6 :
Carte n°1V- 1:
Carte n°1V-2:
état des lieux de la réanimation adulte au 1er janvier 2011
évolution de la réanimation adulte 2011-2016
état des lieux des soins intensifs adulte au 1er janvier 2011
évolution des soins intensifs adulte 2011-2016
état des lieux de la surveillance continue adulte au Îer janvier 2011
évolution de la surveillance continue adulte 2011-2016
état des lieux des soins critiques pédiatrique au Îer janvier 2011
évolution des soins critiques pédiatrique 2011-2016
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 77 - 221-
Tableau 1Il-1a : attractivité des réanimations de Paca (nombre de séjours)
Prise en charge en réanimation selon l’origine géographique (PMSI-2009)
Paca limitrophe autres étranger Total Prop
F Paca
CH DIGNE 116 1 2 1 120 96,7%
CH DE BRIANCON 144 8 15 14 181 79,6%
CHICAS GAP-SISTERON 202 7 10 4 223 90,6%
INSTITUT ARNAULT TZANCK 1539 31 71 16 1657 92,9%
CH DE GRASSE 268 1 4 1 274, 97,8%
CH D’ANTIBES 437 2 29 5 473 92,4%
CH DE CANNES 468 4 26 13 511 91,6%
C.H.U. DE NICE 1601 38 57 95 1791 89,4%
CLINIQUE LES SOURCES 203 1 1 1 206 98,5%
INSTITUT PAOLI —- CALMETTES 313 25 7 4 349 89,7%
HPC RESIDENCE DU PARC 302 4 4 0 310 97,4%
CH AIX EN PROVENCE 223 1 6 0 230 97,0%
CH D'AUBAGNE 264 2 5 1 272 97,1%
CLINIQUE LA CASAMANCE 474, 3 10 2 489 96,9%
CH DE SALON 370 5 5 0 380 97,4%
CLINIQUE BOUCHARD 212 6 3 2 223 95,1%
POLYCLINIQUE CLAIRVAL 1100 147 27 8 1282 85,8%
CLINIQUE BEAUREGARD 216 3 4 0 223 96,9%
HOPITAL AMBROISE PARE 254, 3 4 1 262 96,9%
HOPITAL PAUL DESBIEF 179 1 3 1 184 97,3%
HOPITAL SAINT JOSEPH 1093 80 19 13 1205 90,7%
CLINIQUE VERT COTEAU 222 2 6 1 231 96,1%
AP-HM 4044 333 182 79 4638 87,2%
POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT 329 1 7 0 337 97,6%
HÔPITAL D'INSTRUCTION DES | 309 6 8 0 323 95,7% ARMÉES LAVERAN
CH D’ARLES 256 34 8 5 303 84,5%
CH DE MARTIGUES 288 1 4 0 293 98,3%
CLINIQUE AXIUM 239 2 5 0 246 97,2%
POLYCLINIQUE LES FLEURS 245 3 9 2 259 94,6%
CH DE DRAGUIGNAN 333 0 10 4 347 96,0%
CH DE HYERES 280 0 13 1 294 95,2%
CHI FREJUS 449 7 36 15 507 88,6%
HÔPITAL D'INSTRUCTION DES | 431 7 29 8 475 90,7% ARMÉES SAINTE-ANNE
CHI TOULON 678 7 37 10 732 92,6%
CH HENRI DUFFAUT AVIGNON 518 92 12 9 631 82,1%
Total Paca 18 868 678 316 20 90,9%
599 461
Proportion 90,9% 42% 8,3% 1,5%
Attractivité Paca 2009 1 862
taux d’attractivité 9,1%
Fuite Paca 2009 526
taux de fuite 2009 2,8%
PEC totale résidents Paca 19 125
Population régionale en 2009 : | 4887383
Page 78 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 222 +
Tableau IIl- 1b : suppléments de réanimation par établissements en 2009
champs : réanimation pour adultes, médicale, chirurgicale, polyvalente,
neurochirurgicale et cardiaque, hors grands brûlés
Raison sociale
CH DIGNE
CH DE BRIANCON
CHICAS GAP-SISTERON
CH DE GRASSE
C.H ANTIBES-JUAN LES PINS
CH DE CANNES
C.H.U. DE NICE
CLINIQUE LES SOURCES
INSTITUT ARNAULT TZANCK
INSTITUT PAOLI — CALMETTES
HPC RESIDENCE DU PARC
CH AIX EN PROVENCE
CH D'AUBAGNE
CLINIQUE LA CASAMANCE
CH DE SALON
CLINIQUE BOUCHARD
POLYCLINIQUE CLAIRVAL
CLINIQUE BEAUREGARD
HOPITAL AMBROISE PARE
HOPITAL PAUL DESBIEF
HOPITAL SAINT JOSEPH
CLINIQUE VERT COTEAU
AP-HM
POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT
HÔPITAL D'INSTRUCTION DES ARMÉES LAVERAN
CH D’ARLES
CH DE MARTIGUES
CLINIQUE AXIUM
POLYCLINIQUE LES FLEURS
CH DE DRAGUIGNAN
CH DE HYERES
CHI FREJUS
HÔPITAL D'INSTRUCTION DES ARMÉES SAINTE-ANNE
CHI TOULON
CH HENRI DUFFAUT AVIGNON
TOTAL Paca
total Paca sans les 2 HIA
source : PMSI 2009
année 2009
1 382
1 038
1 619
1 688
2 360
2 753
8 837
1 579
2 686
1 905
2 834
3 355
1 307
1 710
3 014
2 223
4 442
2 121
4 192
2112
4 488
2 765
26 017
2 569
2 279
1 939
2 448
1 878
2 262
1 939
1 963
2 228
3 640
4 033
5 044
118 649
112 730
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 79 - 223 -
Tableau IIl- 2 : évolution des suppléments versés 2007/10
Etablissements PACA avec autorisation de réanimation (base nationale)
Raison sociale
CH DIGNE
CH DE BRIANCON
CHICAS GAP-SISTERON
CH DE GRASSE
C.H ANTIBES-JUAN LES PINS
CH DE CANNES
C.H.U. DE NICE
CLINIQUE LES SOURCES
INSTITUT ARNAULT TZANCK
INSTITUT PAOLI —- CALMETTES
HPC RESIDENCE DU PARC
CH AIX EN PROVENCE
CH D'AUBAGNE
CLINIQUE LA CASAMANCE
CH DE SALON
CLINIQUE BOUCHARD
POLYCLINIQUE CLAIRVAL
CLINIQUE BEAUREGARD
HOPITAL AMBROISE PARE
HOPITAL PAUL DESBIEF
HOPITAL SAINT JOSEPH
CLINIQUE VERT COTEAU
AP-HM
POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT
HÔPITAL D'INSTRUCTION
ARMEES LAVERAN
CH D’ARLES
CH DE MARTIGUES
CLINIQUE AXIUM
POLYCLINIQUE LES FLEURS
CH DE DRAGUIGNAN
CH DE HYERES
CHI FREJUS
HÔPITAL D'INSTRUCTION
ARMÉES SAINTE-ANNE
CHI TOULON
CH HENRI DUFFAUT AVIGNON
TOTAL Paca
total Paca sans les 2 HIA
DES
DES
Année
2 007
1 851
1 093
2 199
2 064
2 441
2 804
7 634
1 133
3 644
2 156
3 902
3 389
1 519
9 957
1 479
3 939
10 247
5 890
3 841
1 798
2 980
2 510
27 398
2 213
2 200
1 839
1 919
1210
1 188
1 832
1 893
4 244
4918
124 524
124 524
2 008
1 800
910
1 626
1 755
2 400
3 080
7 666
815
3 847
2 337
3 461
3 293
1 687
5 421
2 644
4 482
10 194
366
3 359
1 872
4314
2911
27 898
783
2 220
1 831
2 009
1 354
1 635
1912
2 129
4 008
9 074
121
093
121
093
2 009
1 382
1 038
1619
1 688
2 360
2 753
8 837
1 579
2 686
1 905
2 834
3 3959
1 307
1710
3 014
2 223
4 442
2 121
4 192
2112
4 488
2 765
26 017
2 569
2 279
1 939
2 448
1 878
2 262
1 939
1 963
2 228
3 640
4 033
9 044
118 649
112 730
2010
1 639
1 133
1 588
2 084
2 491
2 423
9 018
1 994
2 966
2 042
3 178
3 411
1 361
2 223
3 058
2 165
5 213
2 466
4 079
2 557
4 763
2 896
26 161
2 844
2 065
2 990
2 202
2 661
2 037
2 389
2017
4 040
9 584
119
738
119
738
Total
6 672
4 174
7 032
7 591
9 692
11 060
33 155
5 521
13 143
8 440
12 975
13 448
5 874
14911
10 195
12 809
30 096
10 843
15 471
8 339
16 545
11 082
107
474
8 409
2 279
8 424
9 108
8 008
7 487
6 799
8 096
8 267
3 640
16 325
20 620
484
004
478
085
Moyenne
retenue*
2007/10
1 668
1 044
1 758
1 898
2 423
2 765
8 289
1 380
3 286
2 110
3 244
3 362
1 469
1 967
2 549
2 194
4 828
2 294
3 868
2 085
4 522
2771
26 869
2 542
2 279
2 106
2277
2 002
1 872
1 700
2 024
2 067
3 640
4 081
9 155
120 382
114 463
* moyenne expurgée des modifications de nomenclatures et de structures intervenues sur la période
Note : inclus les réanimations cardiaques de l'APHM, de l'Institut Saint-Joseph, de la clinique Clairval
et de l'Institut Arnaud Tzanck, et également la réanimation neurochirurgicale du CHUN
Page 80 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 224 -
Tableau IIl- 3 : Distribution des patients de réanimation par âge et départements (PMSI 2009)
Etablissements PACA (base nationale)
Alpes de Bouches
Classe âge Haute Ales PE ec du Var Vaucluse | Paca % Provence Rhône
< 20 ans 0 16 102 226 41 15 400 1,9%
20 à 39 ans 16 51 478 1173 277 100 2095 |10,2%
40 à 59 ans |23 100 1216 3 075 579 171 5164 125,1%
60à 7/9ans |51 164 2 309 5 327 1109 1281 9 241 44,8%
80 ans et + 30 73 957 1 980 608 64 3712 |18,0%
total 120 404 5 062 11 781 2614 |631 20612 |100,0%
Evolution population Paca 2011-16, par âge et département (source INSEE)
Population Variation 2016/11
0-19 ans 1,029 1,011 1,000 1,005 1,016 1,015 1,008
20-39 ans 1,032 1,014 1,004 1,009 1,019 1,014 1,011
40-59 ans 1,016 1,003 0,996 1,000 1,010 1,003 1,002
60-79 ans 1,090 1,089 1,046 1,049 1,070 1,068 1,058
80-99 ans 1,178 1,189 1,122 1,147 1,176 1,175 1,152
total 1,049 1,036 1,018 1,020 1,038 1,031 1,026
Projection en 2016 du nombre de séjours de réanimation
Alpes de Bouches
classe âge Haute Apes MP ec du Var Vaucluse | Paca % Provence Rhône
< 20 ans 0 16 102 227 42 15 403 1,9%
20 à 39 ans 17 52 480 1 183 282 101 2118 |10,0%
40 à 59 ans (123 100 1211 3 074 585 172 5174 24,5%
60 à 7/9 ans |56 179 2 415 5 588 1186 |300 9775 [46,2%
80 ans et + 35 87 1074 2271 715 75 4276 (|20,2%
total 126 419 5 154 12017 12713 |650 21 146 |100,0%
variation
2016/11 6 15 92 236 99 19 534 2,6%
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 81 Page 82
- 225 -
Tableau IIl- 4 : occupation des capacités de réanimation
source PMSI 2007-09
Moyenne
Etab. | Suppléments | retenue |lits % réa |Lits unité | Capacité de l’unité*
N° 2007/09 |occupés occupés {avec TOM de 90%
1 Réa 1 678 4,6 85,8% | 5,4 5,6
SI 278 0,8
2 Réa 1 014 2,8 70,8% | 3,9 3,4
SI 418 1,1
3 Réa 1815 5,0 88,9% | 5,6 6,1
SI 226 0,6
4 Réa 1 836 5,0 79,9% |6,3 6,1
SI 461 1,3
5 Réa 2 400 6,6 76,9% | 8,6 8,0
SI 722 2,0
6 Réa 2 879 7,9 88,9% | 8,9 9,6
SI 359 1,0
7 Réa 8 046 22,0 73,4% | 30,0 26,9
SI 2 920 8,0
8 Réa 1 356 3,7 83,7% | 4,4 4,5
SI 264 0,7
9 Réa 1 312 3,6 51,1% | 7,0 4,4
SI 1 255 3,4
10 Réa 2 133 5,8 62,7% |9,3 7,1
SI 1271 3,5
11 Réa 3 266 8,9 97,0% | 9,2 10,9
SI 101 0,3
12 Réa 3 346 9,2 96,5% |9,5 11,2
SI 122 0,3
13 Réa 1 504 4,1 80,8% |5,1 5,0
SI 357 1,0
14 Réa 1710 4,7 55,4% | 8,5 5,7
SI 1377 3,8
15 Réa 2 379 6,5 81,0% | 8,1 8,0
SI 560 1,5
16 Réa 2 223 6,1 91,7% [6,6 7,4
SI 200 0,5
17 Réa 4 442 12,2 69,2% | 17,6 14,9
SI 1 981 5,4
18 Réa 2 121 5,8 96,9% | 6,0 7,1
SI 67 0,2
19 Réa 3 797 10,4 99,0% | 10,5 12,7
SI 38 0,1
20 Réa 1 927 5,3 97,6% | 5,4 6,5
SI 48 0,1
21 Réa 4 401 12,1 72,8% | 16,6 14,7
SI 1 641 4,5
22 Réa 2 729 7,5 96,9% |7,7 9,1
SI 86 0,2
Etab. | Suppléments | Moyenne | lits % réa |Lits unité | Capacité de l’unité*
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 226 -
retenue
N° 2007/09 | occupés occupés | avec TOM de 90%
23 Réa 27104 |74,3 76,6% | 97,0 90,8
SI 8 290 22,7
24 Réa 2 391 6,6 93,0% | 7,0 8,0
SI 180 0,5
25 Réa 2 279 6,2 89,1% | 7,0 7,6
SI 278 0,8
26 Réa 2 120 5,8 84,6% | 6,9 7,1
SI 386 1,1
27 Réa 2 039 5,6 85,1% 16,6 6,8
SI 357 1,0
28 Réa 1 935 5,3 89,7% | 5,9 6,5
SI 223 0,6
29 Réa 1 609 4,4 92,5% | 4,8 5,4
SI 131 0,4
30 Réa 1 587 4,3 81,3% | 5,3 5,3
SI 365 1,0
31 Réa 1 902 5,2 92,5% |5,6 6,4
SI 153 0,4
32 Réa 2 083 5,7 70,7% |8,1 7,0
SI 865 2,4
33 Réa 3 640 10,0 79,5% | 12,6 12,2
SI 941 2,6
34 Réa 4 095 11,2 92,9% | 12,1 13,7
SI 313 0,9
35 Réa 5 012 13,7 88,9% | 15,4 16,8
SI 627 1,7
Total | Réa 116110 1318,1 80,6% | 394,4 388,8
SI 27 859 |76,3
= (nb lits réa occupés + 10% SI issus de réa) / 0,9
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 83 - 227 +
Tableau IIl- 5 : activité des unités de soins intensifs de cardiologie
Etablissements Paca (base nationale)
Etablissements Données Moyenne*
CHICAS GAP-SISTERON Nombre de séjours 575
DMS dans l'unité 3,5
Nb suppléments STF hors réa 2 022
CLINIQUE SAINT GEORGE Nombre de séjours 447
DMS dans l'unité 2,8
Nb suppléments STF hors réa 1 256
C.H ANTIBES-JUAN LES PINS Nombre de séjours 840
DMS dans l'unité 3,1
Nb suppléments STF hors réa 2 602
CH DE CANNES Nombre de séjours 688
DMS dans l’unité 2,5
Nb suppléments STF hors réa 1719
C.H.U. DE NICE Nombre de séjours 2 194
DMS dans l'unité 4,4
Nb suppléments STF hors réa 9 761
CLINIQUE PLEIN CIEL Nombre de séjours 1 088
DMS dans l'unité 2,8
Nb suppléments STF hors réa 3 087
INSTITUT ARNAULT TZANCK Nombre de séjours 700
DMS dans l'unité 3,6
Nb suppléments STF hors réa 2 513
CH AIX EN PROVENCE Nombre de séjours 993
DMS dans l'unité 3,6
Nb suppléments STF hors réa 3 526
CLINIQUE LA CASAMANCE Nombre de séjours 847
DMS dans l'unité 3,1
Nb suppléments STF hors réa 2 586
CLINIQUE GENERALE DE Nombre de séjours 322
MARIGNANE DMS dans l'unité 2,9
Nb suppléments STF hors réa 927
CLINIQUE BOUCHARD Nombre de séjours 869
DMS dans l'unité 2,4
Nb suppléments STF hors réa 2 051
POLYCLINIQUE CLAIRVAL Nombre de séjours 702
DMS dans l'unité 4,1
Nb suppléments STF hors réa 2 888
CLINIQUE BEAUREGARD Nombre de séjours 914
DMS dans l'unité 5,1
Nb suppléments STF hors réa 4 650
HOPITAL SAINT JOSEPH Nombre de séjours 1 474
DMS dans l'unité 2,3
Nb suppléments STF hors réa 2 596
CLINIQUE VERT COTEAU Nombre de séjours 592
DMS dans l’unité 4,6
Nb suppléments STF hors réa 2 706
AP-HM (Timone et Hôpital Nord) Nombre de séjours 4 338
DMS dans l'unité 3,4
Nb suppléments STF hors réa 14 894
Page 84 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 228 -
Etablissements Données Moyenne*
CENTRE CARDIO VASCULAIRE Nombre de séjours 578
VALMANTE DMS dans l'unité 3,4
Nb suppléments STF hors réa |1 982
CH D’ARLES Nombre de séjours 607
DMS dans l'unité 2,5
Nb suppléments STF hors réa |1 534
CH DE MARTIGUES Nombre de séjours 383
DMS dans l'unité 2,4
Nb suppléments STF hors réa |909
CLINIQUE AXIUM Nombre de séjours 1 420
DMS dans l'unité 4,4
Nb suppléments STF hors réa |6 295
POLYCLINIQUE LES FLEURS Nombre de séjours 765
DMS dans l'unité 3,2
Nb suppléments STF hors réa |2 413
CHI FREJUS Nombre de séjours 771
DMS dans l'unité 2,5
Nb suppléments STF hors réa | 1 965
HÔPITAL D’'INSTRUCTION DES Nombre de séjours 456
ARMÉES SAINTE-ANNE DMS dans l'unité 2,4
Nb suppléments STF hors réa |1 097
CHI TOULON Nombre de séjours 1 436
DMS dans l'unité 2,6
Nb suppléments STF hors réa |3 736
CH HENRI DUFFAUT AVIGNON Nombre de séjours 1163
DMS dans l'unité 2,9
Nb suppléments STF hors réa |3 380
CLINIQUE RHONE DURANCE Nombre de séjours 761
DMS dans l’unité 2,3
Nb suppléments STF hors réa |1 715
PACA Nombre de séjours 26 304
DMS dans l'unité 3,3
Nb suppléments STF hors réa |85 594
Pour mémoire
Suppléments produits pour une unité de 6 lits occupée à 85 % 1 862
Nombre de séjours pour une DMS moyenne de 3,3 jours 564
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 85 Tableau II!- 6 : activité des unités de surveillance continue
- 229 -
Etablissements PACA avec réanimation (33 — hors HIA) Base nationale
Finess Etablissements Données année 2009
040788879 CH DIGNE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
72
11,9
858
050000116 CH DE BRIANCON Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
97
3,3
186
050002948 CHICAS GAP-SISTERON Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
202
4,4
885
060780491
060794013
INSTITUT ARNAULT TZANCK Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
1784
2,9
9093
060780897 CH DE GRASSE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
226
3,0
686
060780954 C.H ANTIBES-JUAN LES PINS Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
978
3,4
1978
060780988 CH DE CANNES Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
179
3,2
981
0607850111 C.H.U. DE NICE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
1548
4,2
6441
060791811 CLINIQUE LES SOURCES Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
343
7,5
2561
130001647 INSTITUT PAOLI - CALMETTES Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
385
4,8
1833
Finess Etablissements Données année 2009
130037922 HPC RESIDENCE DU PARC Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
995
3,2
1884
130781040 CH AIX EN PROVENCE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
909
5,3
2690
130781446 CH D'AUBAGNE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
121
1,6
198
130781479 CLINIQUE LA CASAMANCE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
1141
9,5
6305
130782634
Page 86
CH DE SALON Nombre de séjours
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013
140 - 230 -
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
4,4
611
130783327 CLINIQUE BOUCHARD Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
478
6,5
3116
130784051 POLYCLINIQUE CLAIRVAL Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
1142
5,4
6181
1307847113 CLINIQUE BEAUREGARD Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
926
9,5
2917
130785355 HOPITAL AMBROISE PARE Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
246
5,2
1290
130785363 HOPITAL PAUL DESBIEF Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
245
4,5
1109
130785652 HOPITAL SAINT JOSEPH Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
998
3,1
3126
Finess Etablissements Données année 2009
130785678 CLINIQUE VERT COTEAU Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
626
11,0
6876
130786049 AP-HM Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
1587
3,6
9781
130786361 POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
952
4,2
4075
130789316 CH DE MARTIGUES Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
63
3,7
234
130810740 CLINIQUE AXIUM Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
466
6,0
2801
830100319 POLYCLINIQUE LES FLEURS Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
385
4,7
1817
830100525 CH DE DRAGUIGNAN Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
321
4,4
1402
830100533 CH DE HYERES Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
278
6,4
1768
830100566 CHI FREJUS Nombre de séjours
DMS dans l'unité
Nb suppléments SRC
471
2,4
1147
8301006116 CHI TOULON Nombre de séjours
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013
705
Page 87 - 231 -
| | DMS dans l'unité 57 Nb suppléments SRC/2600
Finess Etablissements Données année 2009
840006597 |ICH HENRI DUFFAUT AVIGNON 1121
DMS dans l’unité 2,8
Nb suppléments SRC|3179
Total du nombre de séjours Nombre de séjours 118 735
Moyenne de la DMS régionale DMS dans l'unité 4,4
Total du nombre de suppléments SRC Nb suppléments SRCI83 237
Page 88 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 232 -
Tableau IIl- 7 : activité des unités de surveillance continue
Etablissements PACA sans réanimation Base nationale
Finess Etablissements Données année 2009
0407802115 | CH MANOSQUE Nombre de séjours |353
DMS dans lunité 2,9
Nb suppléments
SRC 1037
060000528 | CTRE ANTOINE LACASSAGNE Nombre de séjours |221
DMS dans l'unité 7,2
Nb suppléments
SRC 1599
060780715 | CLINIQUE SAINT GEORGE Nombre de séjours 11131
DMS dans l'unité 4,2
Nb suppléments
SRC 4774
060781200 | CLINIQUE SAINT ANTOINE Nombre de séjours |110
DMS dans l'unité 8,7
Nb suppléments
SRC 953
060785219 | CLINIQUE PLEIN CIEL Nombre de séjours |721
DMS dans lunité 0,8
Nb suppléments
SRC 584
060800166 | CLINIQUE DE L’'ESPERANCE Nombre de séjours |415
DMS dans lunité 3,8
Nb suppléments
SRC 1588
130782147 | CLINIQUE GENERALE DE MARIGNANE Nombre de séjours |442
DMS dans lunité 4,4
Nb suppléments
SRC 1923
130783665 | CLINIQUE DE BONNEVEINE Nombre de séjours |173
DMS dans lunité 3,6
Nb suppléments
SRC 622
130785512 | CH DE LA CIOTAT Nombre de séjours |173
DMS dans lunité 6,3
Nb suppléments
SRC 1095
130789159 | CENTRE CARDIO VASCULAIRE VALMANTE | Nombre de séjours |445
DMS dans lunité 3,1
Nb suppléments
SRC 1371
Finess Etablissements Données année 2009
8301001038 | CLINIQUE STE MARGUERITE Nombre de séjours |438
DMS dans lunité 6,7
Nb suppléments
SRC 2943
830100251 | CLINIQUE DU CAP D'OR Nombre de séjours |277
DMS dans lunité 5,0
Nb suppléments
SRC 1385
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 89 - 233 -
830100392 | NOUVELLE CLINIQUE NOTRE DAME Nombre de séjours |336
DMS dans lunité 3,9
Nb suppléments
SRC 1313
830100434 | CLINIQUE SAINT JEAN Nombre de séjours |566
DMS dans lunité 6,1
Nb suppléments
SRC 3443
830100459 | CLINIQUE SAINT MICHEL Nombre de séjours |99
DMS dans lunité 6,4
Nb suppléments
SRC 635
830100517 | CH DE BRIGNOLES Nombre de séjours |400
DMS dans lunité 4,1
Nb suppléments
SRC 1648
830200523 | POLYCLINIQUE HENRI MALARTIC Nombre de séjours |135
DMS dans l'unité 2,7
Nb suppléments
SRC 369
840000046 | CH DE CARPENTRAS Nombre de séjours |110
DMS dans l'unité 7,2
Nb suppléments
SRC 795
840000087 | CH LOUIS GIORGI D'ORANGE Nombre de séjours |224
DMS dans l'unité 7,0
Nb suppléments
SRC 1578
8400002285 | POLYCLINIQUE URBAIN V Nombre de séjours |130
DMS dans lunité 4,9
Nb suppléments
SRC 638
840000327 | CLINIQUE DU DR MONTAGARD Nombre de séjours |168
DMS dans l'unité 2,4
Nb suppléments
SRC 401
Finess Etablissements Données année 2009
840000400 | CENTRE CHIRURGICAL ST ROCH Nombre de séjours |36
DMS dans l'unité 4,7
Nb suppléments
SRC 170
840004659 | CHI CAVAILLON-LAURIS Nombre de séjours |40
DMS dans lunité 8,4
Nb suppléments
SRC 337
840013312 | CLINIQUE RHONE DURANCE Nombre de séjours |765
DMS dans l'unité 2,2
Nb suppléments
SRC 1653
Total du nombre de séjours Nombre de séjours |7 908
Moyenne de la DMS régionale DMS dans l'unité 4,2
Nb suppléments
Total du nombre de suppléments SRC SRC 32 854
Page 90 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Graphique 1
- 234 -
ANESTHESISTES-REANIMATEURS: Evolution des effectifs en pourcentage
110,0%
100,0%
30,0%
70,0%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Tableau IV- 1 : Attractivité et fuites régionales (source PMSI — base
nationale)
SITE Origine patients année de sortie Total 2008 2009 2010
MARSEILLE | PACA 776 827 596 |2 199
Départements limitrophes 88 100 #92 1280
Autres départements français 112 101 93 1306
Autres (hors France) 57 33 21 111
Total 1033 1061 802 |2 896
NICE PACA 425 421 106 |952
Départements limitrophes 20 13 4 37
Autres départements français 13 10 2 25
Autres (hors France) 15 14 8 37
Total 473 458 120 [1051
PACA PACA 1201 1248 702 |8151
Départements limitrophes 108 113 96 |317
Autres départements français 125 111 95 1331
Autres (hors France) 72 47 29 148
Total 1506 1519 922 |3947
Tableau IV- 2 : activité des réanimations pédiatriques (source PMSI -— base nationale)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 91 - 235 -
2008 2009 2010 Total
AP-HM hôpital Nord Nb séjours 227 294 296 817
DMS dans l'unité 5,9 7,6 5,5
Nb suppl. Réa 637 649 604
Nb suppl. SI 1086 1706 1 139
Nb lits occupés 4,7 6,5 4,8
AP-HM Timone E Nb séjours 756 767 807 2330
DMS dans l'unité 5,0 4,8 4,5
Nb suppl. Réa 1079 1052 673
Nb suppl. SI 3129 3056 3390
Nb lits occupés 11,5 11,3 11,1
CHU de Nice Nb séjours 248 214 120 582
DMS dans l'unité 2,7 2,4 3,4
Nb suppl. Réa 464 364 277
Nb suppl. SI 254 172 170
Nb lits occupés 2,0 1,5 1,2
Lenval Nb séjours 225 244 160 629
DMS dans l'unité 6,0 3,0 4,5
Nb suppl. Réa 884 573 440
Nb suppl. SI 467 176 263
Nb lits occupés 3,7 2,1 1,9
Hôpitaux pédiatriques de Nice Nb séjours SO SO 72 72
DMS dans l'unité SO SO 6,2
Nb suppl. Réa SO SO NC
Nb suppl. SI SO SO NC
Nb lits occupés SO SO NC
Total régional 4 430
SO : sans objet (la structure n'étant pas créée)
Page 92 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 236 -
Tableau IV-3 : distribution par âge (source PMSI - base nationale)
Age 2008 2009 2010 [Total [% Total
AP-HM hôpital Nord < 1 mois 44 46 65 155 117,9% 1155
1 mois-1 an 70 71 75 216 124,9%X 1216
1-4 ans 93 88 73 254 129,3% [254
5-9 ans 24 28 29 81 9,8% 81
10-17 ans 45 61 52 158 118,2% 1158
18-20 ans 1 0 0 1 0,1% 1
> 20 ans 0 0 2 2 0,2% 2
AP-HM Timone Enfant < 1 mois 131 149 178 1458 119,7% 1458
1 mois-1 an 207 214 255 1676 129,0% 1676
1-4 ans 167 148 158 1473 120,83% |473
5-9 ans 82 89 71 242 110,4% [242
10-17 ans 163 159 140 |462 119,8% |462
18-20 ans 4 6 4 14 0,6% 14
> 20 ans 2 2 1 5 0,2% 5
CHU de Nice < 1 mois 42 40 19 101 17,4% |101
1 mois-1 an 72 50 34 156 126,8% 1156
1-4 ans 64 42 36 142 1244% |142
5-9 ans 25 21 15 61 10,5% |61
10-17 ans 43 59 16 118 120,3% 1118
18-20 ans 1 1 0 2 0,3% 2
> 20 ans 1 1 0 2 0,3% 2
Lenval < 1 mois 41 38 24 103 116,4% 1103
1 mois-1 an 59 58 37 154 [24,5% |154
1-4 ans 43 46 38 127 20,2% [127
5-9 ans 20 22 16 58 9,2% 58
10-17 ans 58 71 40 169 126,9% 1169
18-20 ans 3 5 8 11 1,7% 11
> 20 ans 1 4 2 7 1,1% 7
Hôpitaux pédiatriques < 1 mois 18 18 25,0% |18
de Nice 1 mois-1 an 16 16 22,0% 116
1-4 ans 17 17 23,6% |17
5-9 ans 9 9 12,5% 19
10-17 ans 12 12 16,7% |12
18-20 ans 0 0 0
> 20 ans 0 0 0
TOTAL REGIONAL < 1 mois 258 273 304 1835 118,6% |835
1 mois-1 an 408 393 417 [1218 [27,2% |1218
1-4 ans 367 8324 322 |1013 |22,6% [1013
5-9 ans 151 160 140 |451 10,1% 1451
10-17 ans 809 350 260 1919 120,5% 1919
18-20 ans 9 12 7 28 0,6% 28
> 20 ans 4 7 5 16 0,4% 16
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 93 - 237 -
Tableau IV- 4 : origine géographique (source PMSI — base nationale)
Origine des patients 2008 2009 2010 Total|%
AP-HM hôpital Nord PACA 246 245 259 750 |186,5%
départements limitrophes 16 20 15 51 5,9%
autres départements 8 18 9 35 4,0%
étrangers 7 11 13 31 8,6%
total 277 294 296 867 |100,0%
AP-HM Timone Enfant | PACA 519 573 562 1654 |71,0%
départements limitrophes 72 80 104 256 |11,0%
autres départements 106 82 115 303 |13,0%
étrangers 59 32 26 117 15,0%
total 756 767 807 2330 |100,0%
CHU de Nice PACA 217 198 106 521 |89,5%
départements limitrophes 15 5 4 24 41%
autres départements 5 3 2 10 1,7%
étrangers 11 8 8 27 4,6%
total 248 214 120 582 |100,0%
Lenval PACA 208 223 150 581 |192,4%
départements limitrophes 5 8 6 19 3,0%
autres départements 8 7 2 17 2,1%
étrangers 4 6 2 12 1,9%
total 225 244 160 629 |100,0%
Hôpitaux pédiatriques | PACA 70 70 97,2%
de Nice départements limitrophes 0 0 0,0%
autres départements 2 2 2,8%
étrangers 0 0 0,0%
total 72 72 100,0%
1 1 1 3
TOTAL REGIONAL PACA 190 239 147 576 |79,8%
départements limitrophes 108 113 129 350 17,8%
autres départements 127 110 130 367 18,2%
étrangers 81 57 49 187 142%
1 1 1 4
total 506 519 455 480 |100,0%
Page 94 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 - 238 -
Tableau IV- 5 : Distribution par CMD pour la région Paca (source PMSI -— base nationale)
CMD | Libellé 2008 2009 2010 Total %
01 Affections du système nerveux 218 222 213 653 14,8%
02 Affections de l’œil 5 6 8 19 0,4%
Affections des oreilles, du nez, de la
03 gorge, de la bouche et des dents 25 20 27 72 1,6%
04 Affections de l'appareil respiratoire 204 219 204 627 14,2%
05 Affections de l’appareil circulatoire 338 329 383 1 050 23,8%
06 Affections du tube digestif 137 157 116 410 9,3%
Affections du système hépato-biliaire et
07 du pancréas 20 25 21 66 1,5%
Affections et traumatismes de l'appareil
musculo-squelettique et du tissu
08 conjonctif 136 155 124 415 9,4%
Affections de la peau, des tissus sous-
09 cutanés et des seins 8 4 3 15 0,3%
Affections endocriniennes, métaboliques
10 et nutritionnelles 35 52 39 126 2,9%
11 Affections du rein et des voies urinaires 27 33 24 84 1,9%
12 Affection de l'appareil génital masculin 0 1 4 5 0,1%
13 Affections de l'appareil génital féminin L 4 3 8 0,2%
Nouveau-nés, prématurés et affections de
15 la période périnatale 77 86 68 231 5,2%
Affections du sang et des organes
16 hématopoïétiques 26 23 19 68 1,5%
Affections myéloprolifératives et tumeurs
17 de siège imprécis ou diffus 10 7 8 25 0,6%
18 Maladies infectieuses et parasitaires 22 26 17 65 1,5%
19 Maladies et troubles mentaux 2 6 3 11 0,2%
Traumatismes, allergies et
21 empoisonnements 15 15 9 39 0,9%
22 Brûlures 24 15 19 58 1,3%
Facteurs influant sur l’état de santé et
autres motifs de recours aux services de
23 santé 32 54 43 129 2,9%
24 Séances et séjours de moins de 2 jours |48 9 4 61 1,4%
25 Maladies dues à une infection par le VIH |37 7 1 45 1,0%
26 Traumatismes multiples graves 18 10 7 35 0,8%
27 Transplantations d'organes 32 31 30 93 2,1%
90 Erreurs et autres séjours inclassables 7 2 0 9 0,2%
total 1504 11518 |1 397 4 419 100,0%
TOTAL CUMULE (en %)
CMD |Libellé %
05 Affections de l’appareil circulatoire 23,8%
01 Affections du système nerveux 38,5%
04 Affections de l’appareil respiratoire 52,7%
Affections et trauma appareil musc-sq et
08 du tis con) 62,1%
06 Affections du tube digestif 71,4%
Distribution des parts d'activité (en %)
Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Page 95 - 239 -
CMD | Libellé Nord TE CHUN |Lenval | moyenne
01 Affections du système nerveux 13,6 15,2 21,1 8,3 14,8
04 Affections de l’appareil respiratoire 20,0 8,3 14,8 27,3 14,2
05 Affections de l'appareil circulatoire 2,2 41,9 4,5 4,5 23,8
06 Affections du tube digestif 14,5 5,5 10,8 14,1 9,3
Affections et trauma appareil musc-sq et
08 du tis con) 6,3 9,0 9,8 14,8 9,4
Nouveau-nés, prématurés et affections de
15 la pér périnat 7,5 3,4 11,2 3,3 5,2
22 Brûlures 9,9 0,0 0,9 0,3 1,3
Tableau IV- 7 : évolution des prises en charge en réanimation pédiatrique à l'horizon
2016
Variation 2011-
Classes activité constatée 12016
d'âges 2008-10 moyenne [en % en séjours
Paca Ouest < 1 mois 613 204
1 mois-1 ans 892 297 1.57% [755
1-4 ans 727 242
5-9 ans 323 108 0.94% |109
10-17 ans |620 207 1.02% [209
18-20 ans 15 5 0.42% [5
total Paca O | 3 190 1 064 0.51 % |1069
Paca Est < 1 mois 222 74
L mois-1 o
ans 326 |109 1.00% |281 1-4 ans 286 95
5-9 ans 128 43 0.49% 143
10-17 ans |299 100 0.44% 1100
18-20 ans 13 4 0.16% |4
total Paca E | 1 274 425 0.97 % |429
Page 96 Autre N°2013295-0005 - 22/10/2013 Graphique 2
PEDIATRES : Evolution des effectifs en pourcentage
now
100%
so
so
700%
2e a 20 O2 206 OS 20 207 es 20 2020
Autre N°2018295-0008 - 2/10R0IS Page97 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0006
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 11/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °15 modifiant le
chapitre 4.11 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Permanence des soins en établissements de
santé)
Page 98 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 PERMANENCE DES
SOINS EN
ETABLISSEMENTS DE
SANTE - 191 -
4.11 Permanence des soins en établissements de santé
(PDSES)
4.11. Définition
La PDSES est à différencier de la continuité des soins :
e la PDSES est caractérisée par l'accueil et la prise en charge de nouveaux patients nécessitant
des soins d'urgence les nuits, les samedis après midi, les dimanches et les jours fériés ;
e la continuité des soins par contre se décrit comme l'obligation règlementaire pour tous les
services de soins d'assurer la prise en charge sur ces périodes des patients déjà hospitalisés ou
au décours d’une hospitalisation en lien avec celle-ci.
L'objectif essentiel de ce schéma est de faire évoluer l’organisation depuis une « approche
établissement » vers une «approche territoriale».
Il ne suffit pas que chaque établissement s'organise pour répondre aux besoins de continuité et de
permanence des soins, il faut rechercher une organisation territoriale permettant de répondre aux
besoins de la population pour chaque spécialité médicale.
La permanence des soins concerne tous les établissements, aussi bien publics que privés. Ensemble,
ces établissements permettent de garantir, en dehors des heures de fonctionnement normal, une offre
nécessaire et suffisante par spécialité. Ces engagements sont inscrits dans les CPOM des
établissements concernés.
Il convient d'éviter le maintien de permanences dès lors qu'elles ne sont pas nécessaires à la
couverture des besoins de la population en soins spécialisés inopinés.
Une permanence (garde ou astreinte) ne répond pas forcément au besoin de cette population. Son
maintien peut se justifier en raison des besoins propres à un établissement. Elle n’a pas alors à être
intégrée dans le dispositif de PDSES puisqu'elle correspond à la mise en œuvre des obligations de
continuité des soins que doivent assumer tous les établissements (leur financement est alors inclus
dans les « tarifs des séjours » - GHS).
4,11.2 Obligations réglementaires de PDSES
4.11.2.1 Consécutives à la participation au dispositif régional de
PDSES
e Inscription dans le CPOM de chaque établissement des engagements pris au titre de la PDSES
en application du schéma dont les modalités opérationnelles devront figurer dans le Répertoire
Opérationnel des Ressources (ROR);
e Evaluation de l'activité réalisée en urgence selon les modalités définies dans le CPOM ;
e Garantie, pour cette mission de service public, de l’accessibilité financière par une application
stricte des taris opposables pour tout patient adressé par le SAMU, par une structure d'urgence
ou dans le cadre de la permanence des soins ambulatoire.
Page 100 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 = 192 -
4,11.2.2 Consécutives aux conditions techniques de fonctionnement
de la PDSES
Pour certaines spécialités, le fonctionnement 24h/24 et tous les jours de l’année est une des
conditions de l'autorisation et donc imposé règlementairement. Pour autant, ce fonctionnement ne
rend pas obligatoire son intégration dans le dispositif de la PDSES, dès lors qu'il n'est pas nécessaire
à la réponse au besoin territorial.
4.11.3 Enjeux du schéma cible de PDSES
4.11.3.1 Améliorer l'accès aux soins
Optimiser l’organisation de la PDSES pour l'ensemble des activités de soins qui la requièrent
permettant de garantir un accès permanent aux soins à l'échelle du territoire de santé, au niveau
infrarégional ou régional selon les disciplines concernées, en lien avec le réseau des urgences, la
nuit, le week-end et les jours fériés.
4.11.3.2 Améliorer la qualité de prise en charge
Sécuriser les parcours de soins non programmés pour obtenir une prise en charge directe sur le
plateau technique le plus adapté.
4.11.3.3 Améliorer l'efficience
e Optimiser l'utilisation des ressources disponibles (médicales et financières) en évitant les
redondances, en privilégiant les mutualisations entre établissements, en prenant en compte
l'ensemble des filières de prise en charge et en facilitant la participation des praticiens libéraux
dans le dispositif, ;
e Eliminer les doublons entre établissements sur une même activité, pour éviter les dépenses
inutiles et rémunérer uniquement les établissements assurant la mission de service public de
PDSES.
4.11.4 Méthode
L'analyse repose sur trois approches complémentaires :
e un état des lieux constitué par les résultats de l'enquête DHOS de 2008 validés puis complétés ;
°e une approche qualitative issue de la réflexion menée par l'ORU PACA sur les situations cliniques
justifiant le recours aux spécialistes et/ou à un élément de plateau technique hospitalier
(diagnostics critiques) à partir des données constatées dans les services d'urgences (selon
thésaurus de CIM 10) après validation par un groupe technique constitué d'urgentistes et de
praticiens exerçant dans la spécialité ou sur le plateau technique concerné ;
e une approche quantitative qui détermine le volume des appels, avec déplacement physique du
professionnel dans les différentes structures d'urgences ou dans un service où sur un élément du
plateau technique, réalisés pour le compte de chaque spécialité.
Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 Page 101 - 193 -
Cette analyse multifactorielle permet de construire un arbre de décision propre à chaque spécialité à
partir du niveau de criticité (fréquence, gravité potentielle et degré d'urgence) de chaque situation
décrite. Cet arbre définit pour chacune des spécialités un temps d'accès au praticien ou à l'élément
du plateau technique acceptable.
Cet arbre de décision permet ensuite de définir, pour chaque spécialité, un délai d'accès maximal à
partir des sites d'urgences ou en accès direct.
Cette définition du « délai acceptable » permet d'introduire une approche territoriale. Est ainsi
déterminé le territoire de couverture acceptable pour une permanence des soins hospitaliers
spécialisée.
Ce travail d'analyse a permis de proposer une organisation cible qui a été soumise à l'avis de
lInstance Collégiale Régionale des réseaux territoriaux des urgences.
Ainsi, chaque ligne de permanence des soins existante (garde ou astreinte) est analysée pour juger
de son utilité dans le dispositif régional de PDSES et aboutir :
° au maintien ou à la création des permanences jugées indispensables ;
e à la suppression des permanences inutiles.
Il est apparu nécessaire d'identifier des permanences mutualisées.
4.11.5 Schéma cible
4.11.5.1 Principes et objectifs généraux
L'élaboration du projet cible d'organisation de la PDSES repose donc sur :
e les caractéristiques du territoire : géo démographiques, offre de soins ;
e le bilan et l'analyse des permanences hospitalières existantes (nombre de «lignes par
spécialité, localisations, activité...) ;
e l'analyse qualitative des recours à la PDSES.
4.11.5.2 Objectifs stratégiques
Définition d'un délai acceptable
L'approche qualitative permet d'aborder chaque spécialité sous l'angle d’un délai d'accès acceptable.
Si la réponse doit être immédiate, chaque fois que cela est envisageable, tout établissement qui
accueille les urgences devra se doter, pour la spécialité concernée, d’une permanence de soins.
A l'opposé un certain nombre de spécialités ne relève jamais d’une permanence des soins hospitaliers
mais toujours de la continuité des soins. Il s’agit de spécialités auxquelles les structures de prises en
charge des urgences n'ont jamais besoin de recourir.
C'est notamment le cas de la médecine polyvalente et de la gériatrie. Pour ces spécialités, les
médecins sont seulement appelés dans les services (de médecine ou de gériatrie) pour assurer,
après une décision d'hospitalisation prise dans la structure d'accueil, la continuité des soins
hospitaliers.
Tous les intermédiaires entre ces deux situations extrêmes sont possibles.
A noter que l’ensemble des activités qui relèvent d'un SIOS est intégré dans le dispositif de PDSES à
l'exception des greffes qui font l’objet d'une organisation spécifique.
Page 102 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 - 194 -
Introduction d'une approche territoriale
Cette définition du « délai acceptable » permet de déterminer le territoire de couverture acceptable
pour une permanence des soins spécialisée.
Ce territoire peut donc :
e être limité à l'établissement lui-même lorsqu'aucun déplacement du malade n'est possible, en
raison de sa gravité potentielle. Dans ce cas, seule une permanence partagée pour plusieurs
établissements recevant des urgences dans cette agglomération est envisageable
(déplacement du praticien auprès du malade non déplaçable) ;
e correspondre à un périmètre de la taille d'une agglomération lorsque le déplacement du patient
est possible dans un délai compatible avec l'étendue de l’agglomération ;
e correspondre à la taille d'un territoire plus vaste encore, lorsque le délai est moins contraint
mais relève encore le la PDSES ;
e _ correspondre à la région elle-même.
C'est le cas pour les spécialités définies dans les SIOS (chirurgie cardiaque, neurochirurgie, neuro
radiologie interventionnelle, grands brûlés...) ;
C’est aussi le cas pour quelques rares spécialités, relevant de la télémédecine car ne nécessitent pas
de contact direct entre le patient et le professionnel mais pour lesquelles un avis spécialisé à distance
reste indispensable à une réponse adaptée au dispositif de permanence des soins.
Prise en compte de la fréquence de recours
Chaque spécialité induit un volume très spécifique d'activité pendant les nuits et les fins de semaines,
aux horaires de permanence des soins.
Il faut donc ajuster, dans chaque territoire identifié, le nombre de permanences retenu en fonction du
volume d'activité généré. Si l'activité est supérieure au potentiel réalisable par une équipe, et
seulement dans cette circonstance, il faut introduire une deuxième, voir plusieurs permanences
complémentaires pour répondre aux besoins de la zone concernée.
Spécialité relevant de la PDSES
Le schéma de la PDS ES répond de fait à deux types de situations :
e PDSES répondant à la continuité d’aval des structures d'urgences ou justifiant d'un accès
immédiat direct à une des spécialités ou éléments de plateau technique définis dans le
chapitre du SROS, relatif à la médecine d'urgence. ;
e PDSES indispensables à l'échelle régionale car répondant aux besoins de l’ensemble de la
région, notamment pour des activités de référence (radiologie interventionnelle périphérique,
infectiologie...).
4.11.5.3 Objectifs opérationnels par territoire
Les principes d'organisation des PDSES par spécialité dans chaque territoire sont présentés dans le
tableau en annexe.
Leur déclinaison par territoire et pour l'ensemble des spécialités, est précisée dans un cahier des
charges régional revu annuellement. Ce cahier des charges décrit la contribution apportée au
dispositif de PDSES, par chaque établissement et ceci par spécialité ou élément du plateau
technique.
Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 Page 103 - 195 -
4.11.5.4 Suivi et évolution du schéma (cahier des charges)
Une Instance Collégiale Régionale de la PDSES est mise en place pour contribuer au suivi et à
l'évolution du cahier des charges de la PDSES.
Elles regroupent des représentants des fédérations hospitalières et de l’Union Régionale des
Professionnels de Santé des médecins libéraux (URPS).
L'organisation de la PDSES est évolutive. Elle est définie dans le cahier des charges régional annuel.
Les évolutions peuvent concerner :
° toutes les formes de mutualisation de la PDSES entre les établissements, dès lors qu'elles
répondent aux objectifs du projet régional ; elles constituent en effet une priorité majeure
pour l’ARS ;
° les évolutions réglementaires et techniques ;
e les modifications de l'organisation des soins dans un territoire ;
e les créations de nouvelles PDSES prévues dans le projet (UNV par exemple) ;
e d’autres créations de PDSES, si nécessaire.
Lorsqu'un établissement considère qu'il contribue à la PDSES pour une ou plusieurs des activités non
encore identifiées dans le dispositif, mais inscrite(s) dans le ROR, il devra procéder au recueil
prospectif de l’activité réalisée en période de PDSES, et ce pendant une période significative. L’ARS
vérifiera a posteriori la légitimité de cette demande.
Certaines activités essentielles ne figurent pas dans le dispositif initial. Après analyse, elles viendront
compléter le dispositif de PDSES. Il s’agit notamment de la psychiatrie, de la biologie et de la
pharmacie.
Afin de prendre en compte les évolutions nécessaires, le schéma de la PDSES fera l'objet d’une
révision annuelle.
4.11.6 Tableau de bord de suivi de l’activité
Pour chaque établissement, nombre et motifs de recours à la PDSESS* :
- par spécialité ;
- par jour et plage de PDSES ;
- et pour chaque recours, suites données pendant les heures de PDSES (consultations,
actes...) figurant au dossier médical.
Les modalités de recueil et de validation seront définies par l’'ARS en lien avec les fédérations de
l'hospitalisation et l'URPS.
“nuits de 20h à 8h, samedis à partir de 12h, dimanches et jours fériés
Page 104 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 - 196 -
Spécialités Stratégie régionale
Anatomie et cytologie pathologiques Cette spécialité n'induit pas une obligation de PDSES.
Anesthésie-réanimation adulte Chaque site disposant d'une PDSES pour une activité chirurgicale ou obstétricale devra disposer d'une PDS-ES
d'anesthésie. La simultanéité d'une activité obstétricale de plus de 2000 naissances et d'une activité chirurgicale retenue
dans le schéma de la PDS ES justifie un double dispositif de garde et d'astreinte pendant les périodes de double inscription
dans la PDS ES.
Anesthésie-réanimation pédiatrique La PDSES est retenue dans les unités de chirurgie pédiatriques.
Cardiologie Il'est souhaitable que toute structure d'urgences puisse faire appel à un cardiologue. Cette spécialité doit être prise en charge
dans le cadre des complémentarités et être traitée en recourant à la télémédecine. En première analyse, dans les zones
sans plateau technique interventionnel, le maintien d’une permanence dans l'établissement développant une activité
d'urgence significative se justifie pour éviter d'inutiles transferts vers des établissements plus éloignés.
Cardiologie : Electrophysiologie et
Rythmologie
Le volume d'activité réalisé en urgence, aux horaires de PDSES, ne justifie pas l’indentification d’une ligne d’astreinte sur
tous les sites. Les astreintes sur les sites des 2 établissements hospitalo-universitaires couvrent les besoins régionaux.
Cardiologie interventionnelle Les PDSES est retenue sur tous les sites autorisés à la pratique de l'angioplastie coronaire.
Chirurgie infantile Les PDSES sont retenues dans les unités de chirurgie pédiatriques.
Chirurgie Thoracique Ces PDS-ES doivent pouvoir être mises en place dans les sites assurant une mission de recours d'urgence pour leur
environnement et pour cette spécialité et réalisant une forte activité d'urgence en volume et en diversité. Cette
problématique régionale devra prendre en compte les difficultés de recrutement.
Chirurgie cardiaque Les PDSES sont retenues dans les centres autorisés quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de prise en
charge en urgence
Chirurgie de la main Les PDSES ne concernent d'abord les centres garantissant l'accès à la chirurgie de réimplantation 24h/24(les 2
établissements hospitalo-universitaires). Par ailleurs, compte tenu des volumes d'activité validés, le dispositif peut être
complété par des permanences en période de Week-end et jours fériés dans les grandes agglomérations.
Chirurgie orthopédique et traumatologie La politique régionale vise à favoriser la mise en place de permanences de soins mutualisées. Le dispositif actuel apparait
excessif par rapport aux besoins. Une équipe chirurgicale peut, sous réserve des limites liées au volume d'activité, prendre
en charge les besoins chirurgicaux d'un périmètre préalablement défini dans le cahier des charges.
Chirurgie plastique et reconstructrice Les PDS-ES sont retenues dans les 2 établissements hospitalo-universitaires. Ces permanences pourront, le cas échéant,
être communes avec celle mise en place en chirurgie de la main. Le nombre d'interventions réalisé durant les périodes de
PDSES est, en effet, compatible avec une telle organisation.
Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 Page 105 197 -
Spécialités Stratégie régionale
Chirurgie urologique La politique régionale vise à favoriser la mise en place de permanences de soins mutualisées sur les grandes
agglomérations. La permanence des soins doit être positionnée dans l'établissement de référence ou de recours
réalisant une forte activité d'urgence en volume et en diversité. Cet établissement dispose par ailleurs d'une
unité de réanimation, de compétences en ortho-traumatologie, en néphrologie et en infectiologie en raison des
caractéristiques des patients requérant le plus cette spécialité
Chirurgie vasculaire Ces PDS-ES doivent pouvoir être mises en place dans les sites assurant une mission de recours d'urgence pour
leur environnement et pour cette spécialité et réalisant une forte activité d'urgence en volume et en diversité.
Cette problématique régionale devra prendre en compte les difficultés de recrutement.
Chirurgie viscérale et digestive
La politique régionale vise à favoriser la mise en place de permanences de soins mutualisées. Le dispositif
actuel apparait excessif par rapport aux besoins. Une équipe chirurgicale peut, sous réserve des limites liées au
volume d'activité, prendre en charge les besoins chirurgicaux d'un périmètre préalablement défini dans le cahier
des charges.
Endocrinologie Cette spécialité n'induit pas un besoin de PDS-ES.
Gastro-entérologie et hépatologie La politique régionale a pour objectif de garantir qu'une équipe soit disponible pour répondre au besoin
notamment dans les grandes agglomérations. De plus, il convient de maintenir une offre en gastro-entérologie
dans les villes éloignées des établissements de recours.
Gériatrie Il s'agit d'une activité relevant exclusivement de la continuité des soins.
Grands brûlés Les PDSES sont retenues dans les centres autorisés dont la localisation est fixée par le SIOS
Gynécologie-obstétrique
Les PDSES sont retenues dans les établissements participant effectivement et significativement à cette mission
de service public.
Infectiologie Cette activité requiert un recours à distance hautement spécialisé. On retient donc le principe d'une astreinte
régionale constituée à partir notamment à partir des 2 établissements Hospitalo-universitaires, Elle utilisera des
outils de télémédecine pour répondre en urgence aux besoins des autres établissements. L'implication de
médecins d'autres établissements est recommandée.
Médecine polyvalente, gériatrique ou
interne
Il s'agit d'une activité relevant exclusivement de la continuité des soins.
Page 106 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 Médecine légale
- 198 -
La permanence répond à une organisation régionale répondant à des objectifs spécifiques. Elle est l'objet d'un
financement propre. Elle est donc hors champ de la PDSES
Médecine vasculaire — Angiologie Cette activité ne justifie pas, compte tenu de la fréquence des sollicitations nécessaires, de mise en place de
PDSES
Néonatalogie Ces permanences sont retenues en fonction de la nature de l'autorisation.
Néphrologie — hémodialyse Cette spécialité n'induit pas une obligation de PDSES, les urgences (insuffisance rénale aiguë) relèvent d'une
prise en charge en réanimation.
Neuro radiologie interventionnelle Les PDSES sont retenues dans les centres autorisés quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence
Neurochirurgie Les PDS-ES sont retenues dans les centres autorisés dont la localisation est fixée par le SIOS Le recours aux
astreintes régionales pourra s'appuyer sur les outils de la télémédecine.
Neurologie Les PDSES ne sont retenues que dans les Unités Neurovasculaires
Ophtalmologie Il'est indispensable de disposer d'une réponse de haute spécialité dans les établissements hospitalo-universitaires
répondant 24 heures sur 24 et tous les jours de l'année au besoin de l'ensemble de la région. La politique
régionale vise à mettre en place une PDSES dans chaque territoire notamment les week-ends et jours fériés.
ORL et chirurgie maxillo-cervico-
faciale
Il est souhaitable que toute structure d'urgence puisse accéder à l'expertise d'un ORL dans chaque territoire
notamment les week-ends et jours fériés. Il est par ailleurs nécessaire d'organiser une PDS-ES en chirurgie
maxillo-faciale dans les2 établissements hospitalo-universitaires.
Oxygénothérapie hyperbare La priorité régionale est de garantir une PDS ES sur les 2 établissements hospitalo-universitaires et HIA.
Pédiatrie La permanence est retenue dans les sites disposant d'une maternité. Par ailleurs, des sur spécialités pédiatriques
sont nécessaires dans les 2 établissements hospitalo-universitaires
Pneumologie Le recours en urgence à la PDS-ES de pneumologie est rare. Elle est retenue sur 1 site dans les territoires à forte
densité de population.
Psychiatrie Ces permanences relèvent actuellement d’un financement spécifique (inclus dans la DAF). Toutefois leur
identification reste indispensable. Un travail d'analyse complémentaire est nécessaire.
Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 Page 107 Radiodiagnostic et imagerie médicale
- 199 -
L'accès à l'imagerie est nécessaire dans tous les établissements de santé disposant d'un service d'urgence.
L'objectif régional est de favoriser l'accès 24H/24H aux examens d'échographie (Urgences), de scanner
(urgences) et d'IRM (UNV) et de développer les mutualisations par l'intermédiaire de la télémédecine.
L'implication des professionnels libéraux est indispensable.
Radiologie interventionnelle
périphérique
La priorité régionale est de garantir l'accès à cette discipline, au minimum, sur les territoires à forte densité de
population (06, 13, 83 et 84).
Partout ailleurs, là où une organisation rationnelle permet de garantir une permanence effective 24 heures sur 24
et tous les jours de l'année, elle sera intégrée dans le dispositif en raison de l'urgence de la mise en oeuvre de ces
techniques invasives.
Réanimation adulte Les PDSES sont retenues dans les unités autorisées quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence.
Réanimation néonatale Les PDSES sont retenues dans les unités autorisées quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence.
Réanimation pédiatrique Les PDSES sont retenues dans les unités autorisées quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence.
Stomatologie et chirurgie dentaire —
odontologie
La PDSES peut s'appuyer sur une organisation régionale. Pour les besoins de proximité l'organisation pourra
s'articuler avec la PDS libérale.
Surveillance continue pédiatrique Ces astreintes peuvent être communes avec celles des unités de soins intensifs de néonatalogie.
UNV (Unité Neuro Vasculaire) La politique régionale est de concentrer en garde sur place la permanence des neurologues sur les Unités Neuro
Vasculaire (UNV) .
Elles répondent, notamment par la télémédecine, aux besoins de prise en charge des autres établissements.
L'accès à l'IRM 24h/24h est indispensable sur ces sites.
USC (Unité de Surveillance Continue) L'astreinte n'est pas réglementairement spécifique de ces unités. Elle peut être partagée avec la (ou les)
astreinte(s) d'anesthésie présentes dans l'établissement en fonction du volume d'activité chirurgicale et de la
dimension de l'unité.
USI (Unité de Soins Intensifs) Les PDSES sont retenues dans les unités autorisées quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence.
USIC (Unité de Soins Intensifs
Cardiologiques)
Les PDSES sont retenues dans les unités autorisées quand elles sont nécessaires à la réponse aux besoins de
prise en charge en urgence.
Commentaires généraux Concernant les Hôpitaux d'instruction des Armées, leur dispositif de financement est spécifique et fixé
nationalement ; l'organisation en place ne fait pas l'objet d'un financement mais simplement d'une prise en
compte. Ils participent activement à certaines des permanences pour lesquelles leur présence nous est
véritablement nécessaire. Bien évidemment, en cas d'intégration dans un dispositif régional elles seront prises en
considération au même titre que les autres établissements.
Page 108 Autre N°2013295-0006 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0007
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 10/16 de l'avis consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °14 modifiant le
chapitre 4.10 du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
(Médecine d'urgence)
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 109 MEDECINE D'URGENCE -171-
4,10 Médecine d'urgence
Dans le contexte de recomposition de l'offre de soins et de regroupement des plateaux techniques, il
est plus que jamais indispensable de garantir l'accès aux soins d'urgence dans de bonnes conditions.
Les enjeux sont donc, à l'instar des volets « urgence » des SROS précédents, d'assurer un maillage
permettant de garantir l'équité d'accès aux soins non programmés, mais également d'améliorer la
coordination des principaux intervenants et notamment :
° l'articulation de la médecine ambulatoire et de l'offre hospitalière ;
+ la mise en œuvre d'une organisation territoriale des urgences dont les réseaux territoriaux
d'urgence sont les pivots. Ces réseaux regroupent l'ensemble des établissements de santé
contribuant à la prise en charge des urgences et de leur suite. Cette organisation doit
permettre, en lien avec les Services d’Incendie et de Secours et les transporteurs sanitaires,
l'orientation des patients vers la structure la plus adaptée à leur prise en charge.
4.10.1 Bilan de l'existant
4.10.1.1 Structures de prise en charge des urgences hospitalières et
préhospitalières
L'OFFRE
Au total, la région dispose de 56 sites d'accueil de soins de médecine d'urgence (y compris les 2 sites
des Hôpitaux d'instruction des Armées) dont 7 sites spécialisés d'accueil pédiatrique. La répartition des
sites permet à 99% de la population d'accéder à un site d'accueil en moins de 45 minutes (et 85% en
moins de 15 minutes).
Deux projets de regroupement sont en cours de réalisation à Marseille. La couverture géographique
apparaît satisfaisante.
Les SAMU sont implantés dans chaque chef lieu de département et sont donc au nombre de 6.
Le nombre d'implantations des SMUR est de 25 sites auxquels se rajoutent 4 antennes permanentes et
une antenne saisonnière. À noter que, outre ces moyens, les SDIS avec leur Service de Santé et de
Secours Médical, concourent à cette organisation.
TERRITOIRES ACCUEIL D'URGENCE ACCUEIL SAMU SMUR
PEDIATRIE
ALPES DE Digne (1) Digne Digne (1) Manosque(1) Sisteron
HAUTE Manosque(1) (1) (1)
PROVENCE | Sisteron (1)
HAUTES Briançon (1) Gap (1) Briançon (1) Gap (1)
ALPES Embrun* (1)
Gap (1)
ALPES Antibes (1 Nice (1) Nice (1) Antibes (1) Cannes (1) Grasse (1)
MARITIMES | Cagnes (1) Nice (1) Menton (antenne de
Cannes (1) Nice)
Grasse (1)
Menton (1)
Nice (3)
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 111 - 172 -
St Laurent du Var (1)
BOUCHES DU | Aix (2) Aix (1) Marseille | Aix (1) Arles (1) Aubagne (1)
RHONE Arles (1) Marseille (3) (1) Marseille (1) Martigues (1)
Aubagne (2) Salon (1)
Istres (1)
La Ciotat (1)
Marignane (1)
Marseille** (7+1 HIA)
Martigues (1)
Salon (1)
VAR Brignoles (1) Toulon (1) Toulon Brignoles (1) Draguignan (1)
Draguignan (1) (1) Fréjus (1) Gassin (1) Hyères (1 et
Fréjus (1) 1 antenne saisonnière) Toulon (1)
Gassin (1)
Hyères (1)
La Seyne (1)
Ollioules (1)
Toulon (1+1 HIA)
VAUCLUSE Apt (1) Avignon (1) Avignon | Apt (antenne d'Avignon)
Avignon (1) (1) Avignon (1) Carpentras (1)
Carpentras (1) Cavaillon (1)
Cavaillon (1) Orange (1)
Orange (1) Pertuis (antenne d'Aix)
Pertuis (1) Vaison (antenne d'Orange)
Vaison* (1)
Valréas* (1)
Estimation des temps de trajet
pour accéder aux services d'urgence
LS
SY Saint-Laurent-du-Var
BR Pius de 75 minutes
EM de 45 à 75 minutes
EM de 30 à 45 minutes
de 15 à 30 minutes
C1 Moins de 15 minutes
C'IGN-ARS 2011
Source : Géoconcept
À noter que 99,3 % de la population habite à moins de 45 minutes d’un service d'urgence.
Page 112 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 L'ACTIVITE
e Structures d'accueil des urgences
- 178 -
Activité des services d'urgence 2010
04 05 06 13 83 84 PACA
total de passages 54357 49181 320883 552588 271522 179239 1427770
passages Patients <
1 an 1279 754 8202 26187 7344 6824 50590
passages Patients
>= 7/5 ans 7066 6072 44228 56994 38678 22422 175460
Hospitalisations hors
UHCD 5890 10229 37534 70665 33164 21196 178678
Hospitalisations en
UHCD 4611 2596 22252 32437 33460 12844 108200
Transferts vers un
autre établissement 1527 636 5384 6908 8081 4519 27055
“source serveur régional de veille et d'alerte
L'activité des structures d'urgence, qui a augmenté de 5.9% en 4 ans, est relativement stable sur les 2
dernières années :
e 1 348 083 en 2007,
e 1 368 476 en 2008,
e 1 421 571 en 2009,
e 1 427 780 en 2010.
La mission prioritaire des services d'urgence reste la prise en charge des urgences lourdes
médicales, chirurgicales et psychiatriques. Leur nombre n’a pas subi ces dernières années d'évolution
significative. Ce ne sont donc pas elles qui expliquent l'augmentation d'activité des services d'urgence
notée ces dernières années.
C’est beaucoup plus la réponse à un besoin de soins inopinés, qui n’est pas la vocation première de
ces services, qui génère cette croissance d'activité. Ce besoin relève davantage d'une prise en
charge ambulatoire. Il entraîne un surcroît d'activité préjudiciable à la disponibilité des équipes et donc
à l'efficacité du service pour assurer sa vocation.
Si les services se sont adaptés à cette croissance constante pour y faire face, elle génère néanmoins
une fragilité importante. En effet, les services des urgences fonctionnant à flux tendu, ont des
difficultés pour s'adapter aux variations quotidiennes, hebdomadaires ou saisonnières d'activité. De ce
fait, le « moindre grain de sable » dans le dispositif entraîne une saturation complète du service.
Malgré ces difficultés, les urgences lourdes font l'objet d'une prise en charge initiale adaptée. Par
contre la suite des soins en aval de celle-ci, que ce soit au sein des établissements ou après une
demande de transfert, est parfois plus difficile à mettre en œuvre.
e Urgence pré hospitalière
Sur les dernières années, on note une augmentation de l’ensemble du nombre de transports, qu'ils
soient ou non médicalisés. Les causes sont multifactorielles et les éléments disponibles ne permettent
pas d'affiner l'analyse.
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 113 - 174 -
Evolution de l'activité d'urgence pré hospitalière
2007 2008 2009 2010
Nombre d'appels 1521756 1544147 1366875 1534123
Nombre d'affaires 803346 821552 879863 842371
Conseil médical 188358 190506 222251 193244
Ambulance privée 66305 71923 72799 74532
Consultation médecine
générale 29697 29062 30554 27552
Visite médecin
généraliste 47153 50543 53293 50844
Envoi d'un VSAB (hors
SMUR 126293 135468 160701 174612
Moyen médicalisé par
le SDIS 5861 5928 5263 4139
SMUR primaire 48437 47502 51601 53960
SMUR inter
hospitaliers 12618 12000 13481 13967
“source serveur régional de veille et d'alerte
Rapportées à la population de chaque département, ces données mettent en évidence de grandes
disparités dans le recours de celle-ci au Centre 15 par département et dans la réponse apportée par
ce dernier à cette demande. La réponse est largement dépendante de la disponibilité des moyens.
activité urgence préhospitalière 2010 par département
04 05 06 13 83 84 PACA
Nb appels 73126 59331 382304 550843 358353 110166 1534123
ND total
affaires 36639 47434 226387 314118 158212 59581 842371
Conseil
médical 9793 8583 39036 88180 37599 10053 193244
Ambulance
privée 4990 4833 15246 17657 23396 8410 74532
Consultation
médecine
générale 4700 3960 15900 878 0 2114 27552
Visite médecin
généraliste 1441 1049 11824 20730 3333 12467 50844
Envoi d'un
VSAB (hors
SMUR) 7597 1924 19488 79152 59670 6781 174612
Moyen
médicalisé par
le SDIS 84 97 2002 1409 474 73 4139
SMUR
primaire 1507 2119 7258 20643 9217 13216 53960
SMUR inter
hospitaliers 236 390 2861 4984 2939 2557 13967
TIH Médicaux
Néo-natals 1 0 276 344, 104 115 840
TIH Infirmiers 0 3 421 0 746 0 1170
*source serveur régional de veille et d'alerte
À noter que ces données doivent être interprétées avec prudence car les définitions comme les modalités de recueil restent
encore disparates entre les différents SAMU.
Page 114 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 175 -
e La régulation
L'organisation d’une régulation mixte, hospitalière et libérale, permet d'apporter une réponse
spécifique suivant la nature de l'appel (permanence des soins, aide médicale urgente ......).
L'ensemble des établissements sièges de SAMU a signé une convention avec une association de
médecins libéraux. Cette convention garantit la présence de médecins libéraux au sein des Centres
15. Cette organisation a permis d'améliorer l'articulation entre la permanence des soins et l’aide
médicale urgente.
Il est souhaitable que les Services d'incendie et de Secours y participent également, ce qui n'est le
cas dans notre région, que dans 2 départements (Bataillon des Marins Pompiers pour Marseille dans
les Bouches du Rhône et SDIS dans le Vaucluse).
e Les transports médicalisés
Le bilan de l'organisation globale des urgences pré hospitalières fait apparaître un maillage suffisant
en termes d'implantation des SMUR.
Cependant pour la couverture de certaines zones fragiles, il est nécessaire d'améliorer la coordination
entre les SMUR terrestres ou héliportés (hélicoptères sanitaires et hélicoptères d'Etat) et les moyens
de secours des Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS).
e _ L’articulation SAMU-SDIS-transporteurs sanitaires
L'interconnexion 15/18 est effective dans tous les départements.
Le développement d’Antares permettant l’interopérabilité des services publics participant aux missions
de la Sécurité Civile facilitera encore davantage la communication entre les SAMU et les SDIS.
Le déploiement est en cours dans la région et déjà opérationnel dans 3 départements
Les conventions bipartites (SAMU/ SDIS et SAMU/Transporteurs sanitaires), en cours de révision,
doivent intégrer les principes d'organisation des référentiels communs Secours à personne / Aide
Médicale Urgente (arrêté du 24 avril 2009) et SAMU / Transporteurs sanitaires (arrêté du 5 mai 2009).
Les difficultés sont objectivées par les indisponibilités ambulancières qui se définissent par le défaut
de disponibilité des transporteurs sanitaires privés constaté par le Centre 15 lorsque ce dernier les
sollicite pour des interventions relevant de leurs missions.
Le Centre 15 doit alors mobiliser le Service d’Incendie et de Secours pour faire effectuer le transport.
Les interventions réalisées par les SIS dans ce cadre font l'objet d'une prise en charge financière par
les établissements sièges de SAMU.
Interventions SDIS par indisponibilité des transporteurs sanitaires privés
“source enquête annuelle DGOS
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 115 - 176 -
Le taux d'indisponibilités ambulancières est élevé en région PACA par rapport à la moyenne
nationale. Cependant il est très différent selon les départements. Il est indispensable d'harmoniser,
dans les conventions SAMU/SDIS et SAMU /Transporteurs sanitaires, la définition réglementaire des
indisponibilités ambulancières.
L'information réciproque entre la régulation médicale et les services d'incendie et de secours, pourtant
réglementaire, reste insuffisante pour garantir une bonne articulation entre le déclenchement des
transports sanitaires privés et les services d'incendie et de secours. Elle diminue de ce fait la
performance de l’ensemble du dispositif même dans les zones urbanisées disposant de moyens de
transports sanitaires privés importants.
4.10.1.2 Permanence des soins ambulatoires
La permanence des soins ambulatoires, mission de service public, consiste à mettre en place une
organisation territoriale articulée en amont de l’arrivée aux urgences pour apporter une réponse à une
demande de soins non programmée aux heures de fermeture des cabinets libéraux et des centres de
santé. Elle se distingue de l’aide médicale urgente qui répond à un besoin mettant en jeu le pronostic
vital ou fonctionnel.
Le dispositif s'appuie sur la régulation médicale des appels.
La permanence de soins ambulatoires (PDSA) est organisée sur l’ensemble des territoires de santé
de la région, dans le cadre de cahiers des charges départementaux. Les CODAMUPS se réunissent
au moins une fois par an et des ajustements de secteurs ou de couverture horaire ont été
régulièrement mis en œuvre.
Les modalités de définition des secteurs de gardes (distances, population couverte et offre de soins)
ne sont pas homogènes d’un département à l’autre ; il en est de même concernant la réponse
apportée selon les tranches horaires.
Lorsque la PDSA est organisée en nuit profonde (de Oh à 8h), l’activité est souvent extrêmement
faible, à l'exception des zones urbaines côtières. En revanche, l’activité des dimanches et fériés est
soutenue sur la plupart des secteurs.
En zone urbaine, la désaffection des médecins généralistes installés en cabinet pour participer à la
PDSA est partiellement compensée par la présence d'associations de type « SOS médecins ».
Les maisons médicales de garde apparaissent comme un facteur structurant et mobilisateur ; Il en
existe actuellement 18 qui répondent au cahier des charges régional. Le développement de ces
structures a été notamment encouragé à proximité immédiate des services autorisés à l’accueil des
urgences.
Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de
secteurs avant | secteurs après secteurs secteurs
minuit minuit samedi après dimanche et
midi fériés
Alpes de Haute 22 16 21
Provence
Hautes Alpes 10 7 13
Alpes Maritimes 52 48 55 95
Bouches du Rhône 50 29 65 65
Var 19 8 19 19
Vaucluse 10 2 31 31
PACA 163 110 170 204
Page 116 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 177 -
4,10.2 Orientations stratégiques
L'ensemble des orientations vise à répondre à quatre objectifs :
1°) Améliorer l'accès aux soins et faciliter l'orientation des patients directement vers le plateau
technique adapté à la pathologie :
- en améliorant l'articulation entre la médecine libérale et la régulation médicale ce qui
passe par la présence de médecins libéraux au sein du C15 et sur le terrain (PDSA) ;
- par la disponibilité et la coordination des moyens de transports qu'ils soient sanitaires ou
de secours, médicalisés ou non (développement de logiciels de géo localisation,
régulation de l'engagement des moyens, information en temps réel sur leur disponibilité) ;
- grâce à l'accessibilité des plateaux techniques et des services destinataires adaptés
(Répertoire Opérationnel des Ressources, gestion anticipée des tensions hospitalières)
2°) Fédérer les moyens disponibles sur un territoire de santé : ambulatoires, hospitaliers, SIS,
transporteurs sanitaires :
- par la signature de conventions SAMU/SDIS et SAMU/Transporteurs Sanitaires. La mise
en cohérence de leurs référentiels respectifs nécessite de fixer des objectifs communs qui
doivent être inscrits à l'identique dans chacune des conventions ;
- par le respect de la réglementation hospitalière lors de la participation des médecins
hospitaliers aux missions de secours médicalisé
Un bon équilibre du partage des moyens médicaux entre les établissements de santé et
les SIS passe par une définition, conforme aux exigences règlementaires des règles
d'engagements des personnels médicaux partageant leur activité entre services
hospitaliers et missions de sapeur-pompier volontaires. Ces règles doivent faire l'objet
d'une convention entre les établissements de santé et les SDIS ;
- par la poursuite du déploiement d’Antares et son utilisation opérationnelle par les
différents acteurs concernés.
3°) Améliorer la qualité et la sécurité des soins :
- par le développement de l'informatisation et la saisie exhaustive des données médicales ;
- par la sécurisation du parcours des patients grâce à la régulation et au suivi de leur prise
en charge pré hospitalière.
4°) Améliorer la performance et l'efficience du dispositif pré hospitalier :
- par la coordination des moyens disponibles sanitaires et de secours (articulation
SROS/SDACR)34 ;
- par la poursuite de la réflexion sur le bon dimensionnement du parc et la bonne utilisation
des moyens héliportés (hélicoptères sanitaires et hélicoptères d'Etat) ;
- par l'harmonisation des conditions d'engagement des moyens par la régulation médicale
et par les services d'incendie et de secours et l'amélioration de l'information réciproque
Sur ces engagements.
# Schéma départemental de couverture des risques
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 117 - 178 -
4.10.2.1 La Permanence des soins ambulatoire (PDSA)
4.10.2.1.1 L'organisation régionale
La loi HPST a transféré du préfet de département à l'Agence régionale de santé la responsabilité
d'organiser la permanence des soins ambulatoires. Le pouvoir de réquisition reste de la compétence
du préfet, sur proposition de l'ARS.
L'ARS est également compétente pour fixer le tarif de l'astreinte et de l'heure de régulation des
libéraux, dans le cadre d'une enveloppe régionale annuelle fermée.
Cette nouvelle organisation est consignée au sein du cahier des charges régional, complété par des
annexes départementales qui précisent le découpage des territoires de permanence des soins,
l'organisation des effecteurs et de la régulation des appels et le montant de la rémunération de ces
deux activités.
L'organisation de la PDSA doit pouvoir s'organiser au sein des espaces de santé de proximité (cf.
schéma régional de l'organisation des soins ambulatoires), partant du principe que l'organisation et la
coordination diurne doivent pouvoir trouver une continuité la nuit et le week-end. Néanmoins, la
transition entre les anciens secteurs de gardes et les nouveaux territoires de PDSA, doit se faire de
manière concertée et progressive. Certaines exceptions restent possibles, notamment en ce qui
concerne les territoires de PDSA interdépartementaux.
Sur un territoire de PDSA un ou plusieurs effecteurs peuvent être mobilisés, avec une grande
souplesse dans l’organisation. La complémentarité des acteurs sera toujours recherchée, afin de
répondre au mieux aux besoins de la population ; cette démarche doit être particulièrement
encouragée sur la période minuit-8h.
Le développement des maisons médicales de garde à proximité immédiate des services d'urgence
dans les établissements autorisés à cette activité sera encouragé. Cette organisation doit permettre
de fluidifier les passages aux urgences et de recentrer chaque acteur sur ses missions.
En milieu rural, s'il existe des maisons de santé pluriprofessionnelles, la création de maisons
médicales de garde devra s'appuyer sur ces structures.
La régulation des appels de PDSA est organisée au sein des centres 15. Des dispositifs de
régulation libérale, hors des murs des centres 15, peuvent être proposés, dès lors qu'ils auront fait la
preuve de leur plus value. Ils doivent être interconnectés avec le centre 15. En tout état de cause, il
n'existe qu'une seule régulation libérale par département.
Le montant des forfaits d’astreinte et de régulation libérale est fixé par le cahier des charges régional
de la PDSA, dans le respect de l'enveloppe régionale. Le tarif est unique en tout point du territoire.
Pour la régulation libérale, il peut varier selon les tranches horaires.
4.10.2.2 La régulation
L'amélioration de la réponse apportée par la régulation des Centres 15 passe par la mise en œuvre
des priorités suivantes :
e garantir une réponse adaptée par le maintien de plateformes de régulation mixte hospitalière
et libérale.
Le règlement intérieur de la salle de régulation devra être conforme à un règlement type.
Celui-ci définira précisément les principes d'organisation et le rêle de chacun (notamment
Assistant de Régulation Médicale, médecin hospitalier et médecin libéral) ainsi que les
conditions de leur articulation.
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+ optimiser les ressources engagées :
en ajustant les moyens aux besoins qualitativement (présence de la médecine libérale
et hospitalière) et quantitativement notamment lors des pics d'activité saisonniers où
hebdomadaires ;
par la mutualisation des ressources disponibles dans les différents SAMU en
s'appuyant sur leur interconnexion, en cas d'indisponibilité de l’un d’entre eux.
Cette interconnexion permet d'échanger les dossiers de régulation. Les données
devront également pouvoir être transférées aux SMUR et aux structures d'urgence.
La mise en place de partage des ressources doit être réalisée entre les SAMU 04 et
05 pour lesquels la mutualisation des Centres de Réceptions et de Régulation des
Appels (CRRA) demeure une priorité déjà prévue dans le SROS 3.
e sécuriser et diversifier la réponse apportée :
par le recours au débordement d'appel pour permettre la prise en charge des appels
à un CRRA par un autre, lorsque le premier n’est pas en mesure de prendre l'appel ;
par la mise en service de la plateforme d'information régionale en santé pour informer
la population sur des questions de santé ;
en apportant une réponse adaptée aux « patients remarquables » nécessitant, en cas
d'urgence, une prise en charge spécifique (assistance respiratoire...). En effet,
certains patients nécessitent d’être connus par la régulation avant tout appel au 15.
La déclaration de ces patients au SAMU devra être réalisée directement par les
professionnels qui en assurent le suivi sur un outil accessible sur internet.
e sécuriser les Centres 15
Les recommandations nationales doivent être mise en œuvre dans chaque structure. En
matière de téléphonie, l'installation doit être sécurisée (sécurisation des autocommutateurs,
des serveurs et des liaisons) de façon à éviter, lors d'évènements imprévisibles, une perte
complète de réception des appels.
e garantir la performance du dispositif régional de régulation par l'harmonisation des pratiques
de régulation et le partage des dispositifs d'évaluation de l’activité des SAMU-centres 15,
Les indicateurs d'activités doivent pouvoir être mis en ligne en temps réel. Cette préconisation
doit être appliquée à tous les départements. Elle sera utilisée pour le plan «hôpital en
tension».
4.10.2.3 Les SMUR
Principes organisationnels généraux
Les implantations actuelles des SMUR permettent de répondre de manière adaptée aux besoins de la
population. Aussi aucun nouveau site d'implantation n'est envisagé.
Cependant des améliorations du dispositif sont nécessaires, notamment en matière de coordination,
d'optimisation des moyens engagés et de qualité des pratiques ainsi que pour renforcer l'égalité
d'accès de la population aux soins urgents en moins de 30 minutes, conformément aux dernières
orientations nationales
e Optimisation des moyens engagés :
par la définition du périmètre d'intervention des SMUR sur la base des délais
d'intervention. Les secteurs d'intervention de chaque SMUR sont précisés dans la
liste des communes de Îer appel (cf. annexe «communes de rattachement des
SMUR») ;
par la connaissance en temps réel de la disponibilité et de la localisation des moyens.
A ce titre, la géo localisation des moyens SMUR est une priorité. Elle sera réalisé au
moyen du réseau Antares ;
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 119 — 180 -
- par la rationalisation des moyens disponibles dans chaque établissement
La mutualisation entre équipe de SAMU, d'urgence et de SMUR d'un même
établissement ou d'établissements voisins est une priorité.
+ Sécurisation des moyens engagés
- une intervention SMUR primaire ou un transport inter-hospitalier doit toujours être
régulé par le SAMU de référence ;
- les modalités de l’organisation des transports inter hospitaliers doivent être définies
dans chacun des territoires.
+ Amélioration de la qualité des soins
L'analyse de la qualité des pratiques passe par la connaissance de l'activité réalisée. Or,
l'information portant sur l’activité des SMUR reste encore insuffisante.
À ce titre, il faut promouvoir une informatisation régionale commune à tous les SMUR et antennes.
Le cas particulier des transports héliportés
e L'offre régionale héliportée
Elle est importante puisque la région dispose de 5 hélicoptères sanitaires et de la participation
des hélicoptères d'Etat aux missions sanitaires.
L'intérêt des transports héliportés est de garantir un transfert plus rapide que par voie
terrestre. Cette condition n'est garantie que si des hélisurfaces sont présentes sur les
établissements sanitaires à plateaux techniques lourds ainsi que sur les établissements isolés
géographiquement sollicitant des transferts urgents.
Il est indispensable que ces établissements disposent d'une zone de posé aux normes
(hélisurface ou hélistation selon l'importance de l’activité héliportée et aire de stationnement
pour les établissements disposant d’un hélicoptère sanitaire)
e La coordination régionale
Une coordination régionale de l’ensemble des moyens héliportés sanitaires disponibles est
indispensable. Confiée au SAMU 13, elle permet de connaître en permanence les moyens
disponibles sur la région afin de déterminer le vecteur à engager sur la base d'arbres
décisionnels.
Les objectifs essentiels sont :
e d'éviter toute redondance des moyens engagés sur une intervention ;
d'engager l'hélicoptère sanitaire sur les indications médicales justifiées ;
d'anticiper le placement du patient en service spécialisé ;
de gérer en temps réel les mouvements aériens régionaux ;
de sécuriser les conditions d'intervention et de vol.
e L'organisation des hélicoptères sanitaires
Une réflexion sur la distribution des hélicoptères sanitaires en coordination avec les hélicoptères
d'état est en cours de finalisation. Les conclusions de cette réflexion devront guider les évolutions
nécessaires.
Les médecins correspondants de SAMU
Les médecins correspondants du SAMU sont formés à la prise en charge de l'urgence vitale.
Is constituent des relais utiles, en liaison permanente avec le SAMU, dans l'attente de l'arrivée d'un
SMUR.
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IIS ne sont nécessaires que dans les zones isolées. Ils sont déclenchés par le Centre 15 en même
temps que le SMUR, lorsque son délai d'intervention est jugé trop long. Ils ont alors pour fonction de
permettre un accès en moins de 30 minutes aux soins urgents pour les populations de ces zones. I
faut donc poursuivre leur développement pour ces zones isolées.
Les transferts infirmiers inter-hospitaliers
Les transports infirmiers inter hospitaliers sont insuffisamment mise en œuvre. Appartenant en propre à
des établissements hospitaliers leurs moyens peuvent être mis à disposition par voie de convention.
Des protocoles précis définissant les indications retenues et les modalités de surveillance et les
liaisons avec les services de référence doivent en garantir la sécurité et faciliter leur développement.
4.10.2.4 Les transports sanitaires non médicalisés régulés par le
Centre 15
Is sont destinés notamment au transport de patients qui, sur décision du Centre 15, doivent être
orientés vers un établissement hospitalier dans les conditions prévues par la convention
SAMU/Transporteurs sanitaires.
La présence d'ambulanciers au sein du centre 15 et l'existence de moyens de connexion entre les
centres 15 et les transporteurs sanitaires pourraient permettre de réduire les indisponibilités
ambulancières.
La mise en place d'une géo localisation des moyens ambulanciers permettra d'améliorer la
connaissance de leur disponibilité.
4,10.2.5 L'accueil des urgences
L'objectif est d'adapter le nombre de sites d'accueil nécessaire pour couvrir les besoins de la
population.
Dans les plus grandes agglomérations, le nombre de structures d'accueil des urgences reste excessif.
De ce fait leurs regroupements doivent être encouragés.
Le regroupement d’autorisations précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la
disparition d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le
besoin de la population est considéré couvert par le regroupement intervenu et n'est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation.
4.10.2.5.1 Accessibilité
Accessibilité
Elle doit être géographique, mais également sociale et financière. L’accessibilité financière par une
application stricte des tarifs opposables doit être garantie pour les soins facturés aux urgences ainsi
que lors de l’hospitalisation suivant le passage aux urgences. Dans les établissements publics, une
permanence d'accès aux soins de santé (PASS) doit permettre l’accès aux soins des personnes en
situation de grande précarité.
Accès à l'imagerie en urgence
L'accès à l'imagerie conventionnelle doit être possible en permanence, de même que l'accès à
l'échographie. L'accès au scanner H24 tous les jours de l'année doit être garanti.
L'accès à l'IRM 24h/24 est recommandé pour les sites possédant une unité neurovasculaire (UNV).
En effet, il est recommandé que tout patient présentant un AVC puisse bénéficier d'un examen IRM
dans les 4 heures 30 suivant le début des symptômes de jour comme de nuit, 7 jours sur 7 sur tous
les sites disposant d'une unité neurovasculaires. Afin d'optimiser le diagnostic et la prise en charge
des patients, la télé expertise doit être organisée sur ces sites disposant d’une unité neurovasculaire.
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 121 - 182 -
Accès aux produits sanguins labiles
La disponibilité en produits sanguins labiles (concentrés de globules rouges et plasmas frais
congelés) en urgence vitale, c'est-à-dire en moins de 30 minutes, devra être assurée selon les
conditions définies dans le Schéma d'organisation de la transfusion sanguine.
4,10.2.5.2 Le réseau territorial des urgences (RTU)
Le réseau territorial des urgences (RTU) a pour mission de coordonner les moyens de chaque
établissement de la région pour optimiser la prise en charge en urgence des patients en leur assurant
un accès à des compétences, des techniques et des capacités d'hospitalisation.
L'organisation régionale s'appuie sur l'instance collégiale régionale de réseaux d'urgence.
Toutes les structures d'urgence doivent transmettre les RPÙ en temps réel. Ils sont indispensables à
l'évaluation du fonctionnement de l'organisation des urgences. Elles permettent par ailleurs d'identifier
les circonstances qui justifient l’activation du plan « hôpital en tension ».
4.10.2.5.3 Filières de soins
Plateaux techniques lourds en accès direct
Il s’agit d'activités ou de plateaux techniques spécialisés nécessairement accessibles directement,
sans passage par un service d'urgence. Ils répondent à des situations cliniques mettant en jeu le
pronostic vital ou fonctionnel du patient.
Les activités ou plateaux techniques spécialisés concernés sont exclusivement :
réanimation adulte et pédiatrique ;
Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) ;
cardiologie interventionnelle ;
UNV (comprenant obligatoirement des lits de soins intensifs de neurovasculaire) ;
neurochirurgie ;
neuroradiologie interventionnelle ;
prise en charge des traumatisés sévères ;
traitement des hémorragies par embolisation d'hémostase ;
chirurgie cardiaque ;
chirurgie de réimplantation des membres ou des doigts ;
traitement des grands brûlés ;
oxygénothérapie hyperbare.
Ils justifient la mise en place de zone de posé d’hélicoptère sur site.
Filières spécifiques
Urgences neurovasculaires (AVC)
L'accident vasculaire cérébral est une pathologie aigue, nécessitant une prise en charge en extrême
urgence. En PACA, l'objectif pour l'AVC à la phase aigue consiste à mettre en place une prise en
charge s'appuyant sur la télémédecine avec thrombolyse si nécessaire, puis transfert vers F'UNV
Syndrome coronarien aiqu
Toute douleur thoracique suspecte de syndrome coronarien aigu doit faire l'objet d'un appel au
CRRA-centre 15. Les modalités de prise en charge et les protocoles sont définis par les
professionnels au sein d'une filière de soins. Cette dernière inclue la participation à un registre
spécifique permettant l'évaluation des pratiques et la régulation des transports.
Page 122 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 183 -
Chirurgie de réimplantation des membres
L'amputation traumatique d’un doigt ou d'un membre est une urgence chirurgicale qui doit être
adressée sans délai vers un centre spécialisé par le CRRA-centre 15.
Populations spécifiques
Prise en charge des enfants et adolescents aux urgences
Le maillage des urgences pédiatriques correspond à 3 types de structures :
e Les établissements sans service de pédiatrie (proximité),
e Les établissements avec service de pédiatrie (recours),
e Les établissements avec pédiatrie, chirurgie pédiatrique, réanimation pédiatrique (référence).
Cette organisation devra être déclinée au niveau de chaque projet médical de territoire qui définit des
moyens en regard de ces trois niveaux de soins permettant aux services d'accueil d'un territoire de
disposer d’une réponse aux besoins en pédiatrie aussi bien sur le plan médical que chirurgical. Pour
un territoire dépourvu de moyens pédiatriques de recours, l'organisation doit s'appuyer sur les
territoires voisins.
Pour les structures d'urgence sans unité d'accueil spécifique pédiatrique, l'accueil initial est assuré au
minimum par un médecin urgentiste disposant de protocoles médicaux et chirurgicaux pédiatriques.
Le volet chirurgie du SROS PRS prévoit la mise en place d’une organisation régionale en réseau de
chirurgie pédiatrique qui participe également au principe de gradation des soins hospitaliers
Cette gradation suppose une contractualisation pragmatique et formalisée entre ces trois types de
structures (proximité, recours, référence : un avis doit pouvoir être demandé à tout moment au centre
spécialisé ou de référence concernant la prise en charge chirurgicale d'un enfant (appel téléphonique,
transmission d'images...). Cette formalisation prendra la forme d’une annexe opérationnelle de la
convention constitutive du réseau des urgences.
Prise en charge des personnes âgées
Actuellement, plus de 12% des passages aux urgences concernent des personnes âgées de plus de
75 ans (alors qu'elles représentent seulement 10% de la population totale) et 5,5% pour les plus de 85
ans. Près d’un quart d’entre elles fait 2 passages ou plus par an. Par ailleurs, ces personnes âgées
ont une durée de séjour aux urgences ou en UHCD plus longue, et posent des difficultés pour
lhospitalisation
Aussi, il faut limiter les hospitalisations évitables :
° en facilitant la liaison directe entre le médecin traitant et le médecin hospitalier ;
+ en développant des modes de prise en charge en amont des urgences, pour y éviter un
passage inapproprié : il s’agit de faciliter l'accès à l'HAD, y compris en EHPAD, hôpital de jour
pour la réalisation de bilans et traitements) ;
e en déclinant de manière complète et opérationnelle des conventions entre EHPAD et
établissements autorisés à la médecine d'urgence permettant un accès facilité aux services
de l'hôpital en dehors de la structure d'urgences ;
e en identification des appels itératifs au 15 qui relèvent plus de problématiques sociales afin de
les réorienter vers des prises en charge adaptées.
Il faut également raccourcir la durée de passage et faciliter la prise en charge aux urgences :
e En établissant des fiches de liaison à destinations des structures d'urgence pris en charge en
HAD ou EHPAD.
e En faisant intervenir les Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG) de préférence dès l'accueil dans
la structure d'urgence. L'EMG doit également assurer la liaison avec des équipes de ville pour
les patients faisant des passages itératifs aux urgences.
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 123 - 184 -
Il est souhaitable qu'une équipe mobile gériatrique soit accessible dans les établissements à forte
activité d'urgence.
La fluidité de la filière sera améliorée par une diminution de la durée moyenne de séjour à l'hôpital,
permettant la libération plus rapide des lits d'hospitalisation destinés aux personnes âgées. Le module
SSR du ROR permet une orientation plus rapide dans un SSR adapté.
Prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques
L'activité de la psychiatrie aux urgences représente 10 à 15% de l’activité totale des urgences
médicales. Un diagnostic spécialisé en psychiatrie est demandé par les urgences générales dans 5 à
6% des cas. L'activité des urgences psychiatriques est en constante augmentation dans tous les
établissements.
Les Centres d'Accueil Permanents (CAP) sont prévus pour répondre à l'urgence psychiatrique. Ils
organisent l'accueil, l'orientation et, le cas échéant, la mise en œuvre des premiers soins nécessaires.
Is peuvent comporter quelques lits pour des prises en charge ne pouvant dépasser quarante-huit
heures (CAP 48) et sont situés dans la structure d'urgence.
Trois types d'urgences psychiatriques peuvent se présenter, avec des problèmes différents :
Les urgences psychiatriques correspondant à une décompensation d’une affection préexistante. Une
réflexion est à mener sur ces patients connus des circuits de soin de manière à mieux gérer en amont,
les urgences « attendues », par rupture de prise en charge ou de traitement.
Les urgences intriquées de type médico-psychiatrique (tentative de suicide, psycho traumatisme,
troubles liés à l'alcoolisme et aux toxicomanies).
Les situations de crise et de détresse psychosociale réalisant des états aigus à expression
émotionnelle intense.
Des consultations post-urgence devraient être organisées pour ces patients, afin d'éviter une
hospitalisation ultérieure.
4,10.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
Alpes de Haute-Provence
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
-_Mutualisation des centres de réception et de régulation des appels (CRRA -— centre 15) entre
les deux territoires des Alpes de Haute-Provence et des Hautes-Alpes.
Structure des urgences :
- Maintien de la situation actuelle.
Page 124 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 185 -
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle.
Hautes-Alpes
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
-__Mutualisation des centres de réception et de régulation des appels (CRRA -— centre 15) entre
les deux territoires des Alpes de Haute-Provence et des Hautes-Alpes.
Structure des urgences :
- La structure à faible activité doit s'inscrire dans une coopération étroite avec la structure à plus
forte activité.
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle.
Alpes-Maritimes
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle (y compris l'antenne de SMUR existante).
Structure des urgences pédiatriques
- Maintien de la situation actuelle.
Structure mobile d'urgence et de réanimation spécialisée dans la prise en charge et le transport
sanitaire d'urgence des enfants, y compris les nouveau-nés et les nourrissons (SMUR Pédiatrique) :
- Maintien de la situation actuelle.
Bouches-du-Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d'un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
- Maintien de la situation actuelle.
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 125 - 186 -
Structure des urgences :
Suppression de 2 sites par :
-__ Réorganisation d’un établissement multi-sites,
- regroupement d'activités dans le cadre de la création d’une structure nouvelle issue du
regroupement de deux établissements.
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences pédiatriques
- Maintien de la situation actuelle.
Structure mobile d'urgence et de réanimation spécialisée dans la prise en charge et le transport
sanitaire d'urgence des enfants, y compris les nouveau-nés et les nourrissons (SMUR Pédiatrique) :
- Maintien de la situation actuelle.
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d'un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences pédiatriques
- Maintien de la situation actuelle.
Vaucluse
Service d'aide médicale urgente (SAMU):
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR ) :
- Maintien de la situation actuelle.
Structure des urgences pédiatriques
- Maintien de la situation actuelle.
Page 126 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 187 -
4.10.4 Objectifs quantifiés par territoire
Activités de médecine d'urgence
Activité
Territoire de santé Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) Implantations 2011 | Implantations 2016
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
... À Activité Territoire de santé Structure des urgences Implantations 2011 | Implantations 2016
3 3
3 3
9 9
18* 16*
9° 9°
8 8
* dont HIA
a. AGE à: Implantations Territoire de santé Structure mobile d'urgence et de réanimation Implantations 2011 2016 (SMUR)
3 3
2 2
4* 4*
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 127 - 188 -
6* 6*
G** 6G**
4*** 4***
Observations :
* + 1 antenne
** + 1 antenne saisonnière
*** + 2 antennes
Territoire de santé Structure des nences pédiatriques Implantations 2011 Implantations 2016
() ()
() ()
L L
4 4
L L
L L
Activité
Structure mobile d'urgence et de réanimation
spécialisée dans la prise en charge et le transport Implantations 2011 Implantations 2016
sanitaire
d'urgence des enfants, y compris les nouveau-nés
et les nourrissons (SMUR pédiatrique)
Territoire de santé
Page 128 Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 - 189 -
Activité
Bouches-du-Rhône Structure mobile d'urgence et de réanimation
pédiatrique (SMUR pédiatrique)
Activité
Structure mobile d'urgence et de réanimation
pédiatrique (SMUR pédiatrique)
Activité
Vaucluse Structure mobile d'urgence et de réanimation
pédiatrique (SMUR pédiatrique)
Total Région
4.10.5 Indicateurs de suivi
4.10.5.1 Activité de PDSA
le nombre de prises en charge régulées par le CRRA C15 ;
le nombre de consultations et le nombre de visites à domicile par créneaux horaires (nuit de
20h à 24h, nuit de Oh à 8h, samedi de 14h à 20h et dimanche et fériés de 8h à 20h) ;
e __ nombres de certificats de décès établis en journée.
4.10.5.2 Activité du SAMU et des SMUR
° __ nombre d'appels et nombre d’affaires régulées ;
e _ nombres de sorties par SMUR : SMUR primaires, Transports Inter Hospitaliers (TIH), TIH
infirmiers, TIH néonataux et pour chacun des indicateurs le sous total héliporté ;
e _ nombre de transports réalisés par les VSAV des SIS (hors prompt secours et secours à
personne), par indisponibilités des transporteurs sanitaires privés ;
e durée moyenne d'intervention par vecteur, jours et tranche horaire de déclenchement, de
départ et d'arrivée sur zone (début de prise en charge), de départ et d'arrivée à
l'établissement, (donc durée totale de la mission et durée de la prise en charge) ;
e nombre d'accès direct aux plateaux techniques, en fonction des spécialités définies, et
nombre d’arrivées à partir d'une structure d'urgence.
4.10.5.3 Activité des structures d'urgence
e Nombre annuel de passages aux urgences, nombre de passages journaliers, nombre de
patients admis en UHCD et leur durée de séjour,
e patients de plus de 75 ans, de moins de 1 an,
e temps moyens d'attente et durée moyenne du passage aux urgences par type de passage
(sortie après soins, hospitalisation ou transfert),
e classification CCMU des patients,
° __ nombre de patients opérés la nuit, dimanche et fériés (avec les heures d'intervention),
° __ nombre de patients transférés hors de l'établissement d'accueil et motif,
° proportion de patients CCMU 1 reçus pendant les heures de PDS.
Ces indicateurs, complétés secondairement par des indicateurs qualitatifs, constitueront un tableau de
bord régional qui sera renseigné annuellement par toutes les structures disposant d'une autorisation
de médecine d'urgence.
Autre N°2013295-0007 - 22/10/2013 Page 129 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0008
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 9/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °13 modifiant le
chapitre 4.9 du schéma régional d'organisation
des soins - PRS 2012-2016 (Activités
interventionnelles sous imagerie médicale par
voie endovasculaire en cardiologie)
Page 130 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 ACTIVITES
INTERVENTIONNELLES
SOUS IMAGERIE
MEDICALE PAR VOIE
ENDOVASCULAIRE EN
CARDIOLOGIE - 160 -
4.9 Activités interventionnelles sous imagerie médicale
par voie endovasculaire en cardiologie
4.9.1 Le contexte en région PACA
4.9.1.1 L'offre
Pour l’angioplastie, les centres autorisés sont au nombre de 20.
Pour l'électrophysiologie interventionnelle, les centres autorisés sont au nombre de 16.
Pour les cardiopathies de l'enfant, un site sur Marseille, à vocation régionale, regroupe auprès de la
chirurgie cardiaque infantile et l’activité interventionnelle. Ce centre de référence unique a aussi en
charge l'enseignement et la recherche.
Nombre de sites autorisés
Territoire Angioplastie Electrophysiologie Cardiopathie de interventionnelle l'enfant
Alpes-Maritimes 5 6
Bouches du Rhône 10 6 Î
Var 3 2
Vaucluse Camargue 2 2
Région PACA 20 16 1
4.9.1.2 L'activité
Pour l’angioplastie (sans l'HIA de Ste-Anne)
En région PACA, le taux de recours à l’angioplastie est bien plus élevé que pour le reste de la France,
alors que celui du recours au pontage aorto-coronaire est inférieur à la moyenne nationale.
Une enquête diligentée par l'ARH PACA réalisée en 2010 dans tous les centres autorisés à pratiquer
les angioplasties coronaires a montré en outre que :
e la participation des centres à la prise en charge des urgences est très inégale ;
e les pratiques des différentes équipes sont hétérogènes.
En 2010, l'activité d’angioplastie en nombre d'actes montre sur l'ensemble de la région une très légère
augmentation d'activité globale essentiellement portée par les Bouches du Rhône et les Alpes
Maritimes.
Page 132 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 - 161 -
Nombre d’actes d’angioplastie
Territoire
2009 2010 Evolution en %
Alpes-Maritimes 2718 2 874 + 5,74
Bouches du Rhône 7 228 7 931 + 9,73
Var 2 930 2 722 - 7,10
Vaucluse Camargue 2 440 2 360 - 3,28
Région PACA 15 316 15 887 + 3,73
Pour l’électrophysiologie interventionnelle (sans l'HIA de Ste-Anne)
L'activité d'électrophysiologie interventionnelle régionale a augmenté de 10% entre 2009 et 2010.
Cette augmentation était prévisible compte tenu de l'extension des indications.
Nombre d’actes d’ablation Nombre d’actes d'implantation de
nn (actes soumis à seuil) défibrillateur et de resynchronisation Territoire Evolution Evolution 2009 2010 en % 2009 2010 en %
Alpes-Maritimes 975 1 330 + 36,41 254 254 0
Bouches du Rhône 1 291 1 300 + 0,70 647 754 + 1,7
Var 319 302 - 5,33 98 84 - 1,4
Vaucluse Camargue 409 369 - 9,78 156 194 + 2,4
Région PACA 2 994 3 321 + 10,92 1155 1286 + 1,1
L'activité d'implantation de défibrillateurs et de resynchronisation est en augmentation. En 2007, la
Haute Autorité de Santé (HAS) a revu à la hausse l'estimation des besoins en matière de
défibrillateur, notamment, du fait de l'élargissement des indications à la prévention primaire. La
population cible, tous types de défibrillateurs confondus et remplacements de boîtier inclus, serait
comprise entre 200 et 300 par million d'habitants et par an.
4.9.2 Les objectifs
4.9.2.1 Améliorer la prise en charge de l'urgence
La participation de tous les centres d'angioplasties à l'urgence est indispensable pour garantir une
réponse adaptée qualitativement et en termes de délai.
Un engagement de chaque centre à décrire les modalités d'accès direct à l’'angioplasticien ainsi qu’au
plateau technique interventionnel telles que précisées dans le répertoire opérationnel de ressources
(ROR) pourra figurer dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 Page 133 - 162 -
Avec la diminution attendue du nombre de cardiologues, l'exercice exclusif des professionnels dans
des centres regroupés est recommandé afin de garantir, mieux qu'aujourd'hui, un fonctionnement
permanent des sites.
4.9.2.2 Améliorer l’organisation de la filière
La qualité d'un centre dépend de l'expérience de ses équipes.
Il est indispensable, au sein d'un même territoire, d'éviter la dispersion des sites afin qu'ils atteignent
une masse critique optimale dans le respect de la qualité.
Pour les centres d’angioplastie
Le centre doit disposer d'un nombre suffisant de cardiologues interventionnels pour assurer une
permanence le jour et une astreinte opérationnelle la nuit, le week-end et les jours fériés. Cette
astreinte doit être exclusive pour le centre.
Pour tenir leurs engagements, les établissements s’attacheront à mettre en place une organisation
permettant d'avoir l'accès à une table d'angioplastie dans les délais recommandés“.
Pour les plateaux techniques pratiquant les actes électrophysiologiques
Les centres suivront les recommandations françaises et internationales, notamment en matière de
formation et d'environnement spécifique.
Dans l'évaluation de leur activité les établissements organisent le recueil des données et les
transmettent au registre national STIDEFIX
La Société Française de Cardiologie (SFC) a émis fin 2009 des recommandations concernant les
conditions de compétence, d'activité et d'environnement requises pour la pratique de
l'électrophysiologie diagnostique et interventionnelle.
Ces recommandations précisent les niveaux d'activité des centres d’électrophysiologie
interventionnelle. Le respect de ces recommandations permet de garantir la qualité et la sécurité de la
prise en charge.
Pour les plateaux techniques pratiquant les actes portant sur les cardiopathies de l'enfant
Cette activité très spécialisée est développée par un pôle de référence universitaire unique sur la
région regroupant la chirurgie cardiaque et l’activité interventionnelle infantiles.
Ce centre doit répondre aux recommandations françaises et internationales notamment en matière de
formation et d'environnement spécifique.
Pour fluidifier le parcours du patient, des conventions et protocoles de prise en charge doivent être
établis entre les structures pédiatriques de la région et ce centre régional de référence.
Pour l'implantation des stimulateurs cardiaques conventionnels
La pratique de cette activité n’est pas soumise à autorisation pour autant une prise en charge de
qualité implique un respect des recommandations de la SFC en termes d'activité, d'équipement,
d'organisation, d'évaluation. Elle doit aussi satisfaire aux critères de remboursement des dispositifs de
la Liste des Produits et Prestations (LPP).
Cette activité fera l'objet d'une contractualisation dans le CPOM.
* 00 mn entre l’appel au centre 15 et la réception sur table
Page 134 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 - 163 -
4.9.2.3 Améliorer les pratiques
Pour l’angioplastie
La SFC a introduit des recommandations de qualité de pratique individuelle reposant sur des notions
de volume d'activité. Ainsi tout cardiologue interventionnel doit être en mesure de fournir ses données
globales d'activité nécessaire à l'évaluation. Le cardiologue veillera au respect des indications
actuellement validées par les Sociétés Savantes françaises et européennes.
Mise en place d’un registre
Devant la variabilité des pratiques en angioplasties et pour permettre l'évaluation de l’activité, seront
mis en place un registre et un comité de suivi. La participation des centres à ce registre sera traduite
par un engagement dans les CPOM.
Concertations médico chirurgicales
Une prise en charge sécurisée et de qualité nécessite des concertations médico chirurgicales. Ces
concertations doivent pouvoir s’envisager de manière régulière, physiquement ou à défaut, par
contact téléphonique et transmission des images. Cet engagement sera repris dans les CPOM avec
des indicateurs spécifiques de suivi.
Des revues de dossiers réunissant physiquement des cardiologues et des chirurgiens cardiaques sont
souhaitables (4 à 6 fois par an).
Pratique isolée de la coronarographie
Au vu des recommandations professionnelles de bonne pratique, la réalisation de coronarographies
dans des centres non autorisés n'est pas souhaitable.
Place du scanner coronaire
Le scanner coronaire ne peut pas être considéré aujourd'hui comme un examen de dépistage de
lischémie coronarienne. C'est un examen de confirmation d’une absence d'atteinte des artères
coronaires.
Place de la mesure de la Fraction de Flux de Réserve (FFR) coronaire
La mesure de la FFR est un outil diagnostique précieux permettant d'éviter un nombre important
d'angioplasties.
Les formalités de sa prise en charge par l'assurance maladie sont étudiées.
Pour l’électrophysiologie interventionnelle
Les techniques ablatives sont des actes complexes donnant lieu à des interventions longues et
difficiles. L'expérience des équipes est primordiale, les recommandations de la SFC, parues fin 2009,
doivent orientées à la pratique de l'électrophysiologie diagnostique et interventionnelle.
La décision thérapeutique lors des cas complexes justifie de discussions pluridisciplinaires
(chirurgiens cardiaques, angioplasticiens, électrophysiologistes) organisées dans tous les centres.
Lorsque des actes de cathétérisme trans-septal, actes d’ablation dans les cavités gauches sont
réalisés, l'intervention immédiate d’un chirurgien pouvant effectuer un drainage péricardique ou traiter
une plaie cardiaque ou vasculaire doit être possible.
Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 Page 135 - 164 -
Pour la pose de défibrillateurs et stimulateurs triple chambre (DCI — STC) l'activité doit être évaluée.
L'activité doit être réalisée en s'appuyant sur les recommandations. La réactivation d'un registre
national est opportune et l'engagement des structures à le renseigner sera prévu dans les CPOM.
Par ailleurs pour l’activité d'implantation des DCI-STC les établissements doivent mettre en œuvre
une astreinte en rythmologie 24 heures sur 24 par un médecin satisfaisant aux critères de formation
recommandés par la SFC
Pour la pose des stimulateurs conventionnels
Les professionnels doivent être attentifs aux recommandations des sociétés savantes Les
cardiologues qui contrôlent périodiquement ces stimulateurs doivent être « qualifiés ».
Il est recommandé que tous les médecins pratiquant des implantations de stimulateurs et que tous
ceux impliqués dans le suivi des patients porteurs de stimulateurs cardiaques suivent une formation
continue régulière.
4.9.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Après une réduction sensible du nombre de centres d’angioplastie en 2011, l'évaluation des pratiques
sera une nécessité absolue pour en permettre une harmonisation et une amélioration dont l'enjeu est
la qualité et la sécurité optimales des soins délivrés aux patients
En fonction des bilans quantitatif et qualitatif de l'évaluation, l'effort de regroupement des centres
d'angioplastie sera poursuivi en saisissant toutes les opportunités de partenariat et de mutualisation
des équipes. Une nouvelle réduction du nombre d'implantations d'angioplasties à 15 sera envisagée
ultérieurement afin d'améliorer l'efficience de l'organisation globale.
Les deux territoires alpins devront s'appuyer sur les centres les plus proches. Une évaluation de ces
activités notamment en électrophysiologie pourra conduire, si le besoin est objectivé, à envisager de
revoir le nombre de sites.
Dans le Var une complémentarité étroite avec à terme un partage d'activité est à mettre en œuvre
entre l'HIA et les établissements autorisés afin que ces centres atteignent une masse critique
d'activité permettant des soins sécurisés, de qualité et pérennisant la permanence des soins.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
Page 136 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 - 165 -
4.9.4 Objectifs quantifiés par territoire de santé
Autorisation d'activités interventionnelles sous imagerie médicale
par voie endovasculaire en cardiologie
Activité d'électrophysiologie de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibrillation, y
compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme
Implantations Implantations Territoire de santé Activité 2011 2016
0 0
0 0
6 6
6 6
Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 Page 137 - 166 -
2* 2*
Activité portant sur les cardiopathies de l'enfant y compris les éventuelles réinterventions à l'âge adulte sur les
cardiopathies congénitales, à l'exclusion des actes réalisés en urgence
Implantations Implantations
2011 2016 Territoire de santé Activité
Page 138 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 - 167 -
0 0
L L
0 0
0 0
Activité portant sur les autres cardiopathies de l'adulte
Implantations Implantations Territoire de santé Activité 2011 2016
Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 Page 139 - 168 -
Actes portant sur les autres cardiopathies de
Alpes Maritimes che
5
Bouches-du-Rhône Actes portant sur les autres cardiopathies de 0
l'adulte
Actes portant sur les autres cardiopathies de 3:
l'adulte
Vaucluse Actes portant sur les autres cardiopathies de >
l'adulte
Total Région
“dans le cadre d'un GCS avec un HIA
4.9.5 Tableau de bord de suivi de l’activité
Ces indicateurs seront analysés annuellement lors du bilan du CPOM ainsi que lors du dépôt des
demandes de renouvellement d'autorisation (sur les trois dernières années).
Indicateurs relatifs aux actes d’angioplasties coronaires
Chaque établissement doit renseigner le registre des activités d’angioplastie qui comporte les items
suivants :
e __ nombre total de patients pris en charge (code géographique PMSI, âge) dans l'année
°__ nombre de procédures réalisées par patient dans l’année
° __ nombre total de stents implantés (actifs et non actifs) par patient et par an
° _ nombre d'actes d’'angioplasties par an
e mode d'entrée des patients relevant d'un acte d’angioplastie :
- répartition selon l'urgence, l'accès direct en salle de cathétérisme, urgence différée,
réglée ;
- répartition selon le motif : reprise pour complication, reprise programmée ;
° __ nombre de séjours (et durée) en unité de soins intensifs en cardiologie (USIC) par type d'actes
interventionnel et nombre total de séjours (et durée) ;
° nombre d'actes non programmés réalisés pendant les heures d'ouverture et en période de
permanence des soins ;
°__ nombre annuel d'angioplasties coronaires en phase aiguë d'IDM ST+ (<12h, primaire ou après
thrombolyse) ;
°__ nombre de coronarographies isolées ;
e nombre de procédures d’angioplastie réalisées dans la foulée de la coronarographie
diagnostique ;
e nombre de coronarographies réalisées par un cardiologue n'effectuant pas de manière
régulière des procédures d’angioplastie ;
e répartition des procédures d’angioplastie par indication clinique (distinguer l'indication initiale et
les indications ultérieures en cas de multi procédures) :
- _angor stable ;
Page 140 Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 - 169 -
- ischémie silencieuse ;
- SCA avec sus décalage de ST ;
- SCA sans sus-décalage du segment ST (avec ou sans élévation de la troponinémie).
Deux indicateurs complémentaires sont mis en place :
taux d'infections nosocomiales liées à l’activité d'angioplastie ;
nombre de tables de coronarographie ;
résultats de contrôles réglementaires portant sur l'hygiène et la sécurité, les radiations
ionisantes.
Ces données doivent être également fournies par site d'implantation.
nombre total de patients pris en charge : origine géographique - classe d'âge ;
ventilation des actes ;
ventilation des indications ;
nombre de séjours comprenant une reprise ;
taux de mortalité hospitalière lié à cette activité ;
taux d'infections nosocomiales liées à cette activité ;
résultats de contrôles réglementaires portant sur l'hygiène et la sécurité, les radiations
ionisantes ;
tableau d'astreinte en rythmologie interventionnelle ;
nombre et identification des chirurgiens présents sur place ayant compétence à assurer la
prise en charge des complications vitales (tamponades).
Autre N°2013295-0008 - 22/10/2013 Page 141 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0009
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 8/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °12 modifiant le
chapitre 4.8 du schéma régional d'organisation
des soins - PRS 2012-2016 (Soins de longue
durée)
Page 142 Autre N°2013295-0009 - 22/10/2013 SOINS DE LONGUE
DUREE - 155 -
4.8 Soins de longue durée
Les missions, les modalités de prise en charge, et les moyens de fonctionnement des unités de soins
de longue durée (USLD) sont précisés par l'arrêté du 12 mai 2006 et par l’annexe 2 de la circulaire
DHOS 02/DGAS/DSS/CNSA/2007/193 du 10 mai 2007.
Les USLD prennent en charge des patients, soit à l'issue d'un séjour dans un établissement de santé
ou dans un établissement médico-social, soit venant directement du domicile, et visent à :
- assurer les soins d'entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins
relationnels ;
- prévenir l'apparition ou l’aggravation de la dépendance en maintenant les capacités
restantes ;
-_ élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie ;
- assurer l'accompagnement des familles et des proches.
L’articulation des USLD avec les autres structures de soins constitue un axe clé, dont les obligations
réciproques doivent être formalisées par voie de convention. Il est précisé que les USLD ont vocation
à participer au fonctionnement de la filière gériatrique, afin d'assurer notamment une meilleure
continuité et fluidité du parcours des patients.
4.8.1 Bilan de l'existant
Le SROS 111 2006-2011 a défini des objectifs en termes d'implantations de ces unités, et d'objectifs
quantifiés de l'offre de soins exprimés en journée.
Implantations 2011 :
Territoire Implantations 2011
Alpes Sud 2 sites : Aiglun, Manosque.
Alpes Nord 4 sites : Briançon, Embrun, Gap, Laragne.
A.M. Est 7 sites : Antibes, Vallauris, Menton, Tende, Nice
(2), Roquebillière.
A.M. Ouest 8 sites : Cannes, Grasse, Le Cannet.
BDR Nord 4 sites : Aix (2), Pertuis, Salon de Provence.
BDR Sud 8 sites : Aubagne, Allauch, La Ciotat, Marseille
(4), Martigues.
Var Est 4 sites : Draguignan, Le Luc en Provence,
Fréjus, St Tropez.
Var Ouest 7 sites : Brignoles, Nans les Pins (2), Hyères
(2), Toulon, La Seyne sur Mer.
Vaucluse-Camargue. 7 sites: Tarascon, Arles, Apt, Avignon,
Carpentras, Cavaillon, Orange.
TOTAL 46 sites
Page 144 Autre N°2013295-0009 - 22/10/2013 - 156 -
Capacités et taux d'équipement 2011 :
Capacités au Taux d'équipement
Territoire 1 janvier 2010 pour 1000 PA
75 ans et +
Alpes Sud 71 4.74
Alpes Nord 135 7.92
A.M. Est 247 2,66
A.M. Ouest 118 3,49
BDR Nord 172 2,94
BDR Sud 320 2,70
Var Est 145 3,94
Var Ouest 285 3,80
Vaucluse Camargue 230 3,74
TOTAL 1723 3,47
L'évaluation des besoins ne peut se baser sur la seule référence à la moyenne nationale, et nécessite d’être corrélée avec l'ensemble de l'offre sur un territoire (équipement en SSR, EHPAD, et offre libérale) en tenant compte de l'évolution démographique des populations.
4.8.2 Les objectifs
4.8.2.1 Les objectifs et indicateurs de suivi 2011-2016 des USLD
Qualité et efficience
Les orientations régionales préconisées pour la période 2011-2016, s'inscrivent dans le cadre de la
démarche de certification des établissements et dans l'organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales.
La certification des établissements à partir de la table des indicateurs de la V2010 permettra de
disposer, à échéance du prochain schéma en 2016, d'une évaluation qualitative exhaustive de
l'ensemble des établissements.
Une attention particulière sera portée aux coopérations développées entre les USLD et les
établissements, services et acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux, et ambulatoires. La
place des USLD au sein des filières gériatriques sera, en particulier, suivie à travers la déclinaison
opérationnelle des modes de collaboration. L'enjeu est d'éviter les ruptures dans le parcours de la
personne et de favoriser la continuité des soins qu'elle reçoit et de son projet de vie.
Il s'agira, d'une part, de favoriser l'accès aux soins de longue durée dans la proximité, en lien direct
avec les différents maillons de la filière gériatrique (court séjour gériatrique, Equipe Mobile de
Gériatrie, SSR gériatriques, hôpital de jour gériatrique), EHPAD ou le médecin traitant, et d'autre
part, d'anticiper et d'organiser, entre les structures de soins de longue durée et les établissements
médico-sociaux ou les services de prise en charge à domicile, les conditions de transferts ou de retour
de la personne sur son lieu de vie, dans les meilleures conditions possibles.
I conviendra pour l'USLD de veiller sur son territoire d'implantation à :
- développer les coordinations formalisées avec les établissements et services sanitaires,
sociaux et médico-sociaux ainsi qu'avec les réseaux de santé ;
- favoriser la complémentarité des prises en charge en USLD et en établissement médico-
social ;
- promouvoir un projet de soins associé à un projet de vie personnalisé, dans le respect et les
choix de la personne soignée ;
*? Environ 6 lits pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus
Autre N°2013295-0009 - 22/10/2013 Page 145 - 157 -
- favoriser les liens et les échanges interprofessionnels et inter-établissements afin de renforcer
l'acquisition et la transmission des savoirs et des pratiques communes.
Les USLD s’attacheront également à renforcer les liens avec les intervenants en soins palliatifs et à
favoriser le développement de la culture palliative auprès de leur personnel (sensibilisation/formation
des équipes soignantes).
Il convient de rappeler que la création de lits USLD ne peut pas être envisagée par transformation des
lits d'EHPAD, c'est-à-dire à partir des crédits médico-sociaux qui y sont rattachés. En effet, l’article
L1434-13 du code de la santé publique issu de la loi HPST précise que «les moyens financiers dont
l'attribution relève des agences régionales de santé et qui correspondent aux objectifs de dépenses
visés aux articles L. 314-8 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles ne peuvent être
affectés au financement d'établissements, services ou prestations autres que ceux visés, selon le cas,
aux articles L. 314-3-1 ou L. 314-3-3 du même code ».
4.8.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
L'analyse des besoins conduit à maintenir la situation actuelle sur l'ensemble de la région.
4.8.4 Objectifs quantifiés de l’offre de soins
Autorisation d'activité de soins de longue durée
Activité de soins de longue durée
... À ” Implantations Implantations Territoire de santé Activité 2011 2016
Alpes de Hautes
Provence
Hautes Alpes Soins de longue durée
Soins de longue durée
Alpes Maritimes Soins de longue durée
Bouches-du-Rhône Soins de longue durée
ETS Soins de longue durée
Vaucluse Soins de longue durée
Total Région
4.8.5 Tableau de bord de suivi de l’activité
Le référentiel d'organisation des USLD (annexe 2 de la circulaire DHOS/02/DGAS/
DSS/CNSA/2007/193 du 10 mai 2007) définit des indicateurs annuels de suivi :
- le nombre de journées réalisées ;
- le nombre d’admissions ;
- la durée moyenne de séjour ;
Page 146 Autre N°2013295-0009 - 22/10/2013 - 158 -
- le taux d'occupation ;
- la composition de l’équipe médicale en équivalent temps plein ;
- la composition de l’équipe paramédicale en équivalent temps plein ;
- la répartition des modes d'entrée ;
- la répartition des modes de sortie ;
- le GIR Moyen Pondéré ;
- le PATHOS Moyen Pondéré.
4.8.6 Les unités d'hébergement renforcées en USLD (mesure 16
du plan Alzheimer)
La mesure 16 du Plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la mise en place d'un dispositif spécifique qui vise
à développer, dans les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les USLD, un
accompagnement adapté des patients atteints de maladie d'Alzheimer présentant des troubles du
comportement. || est mis en œuvre par l'adaptation de places existantes ou dans le cadre de projets
de création ou d'extension des places nouvelles.
Il s’agit d'un lieu de vie identifié dans l'USLD qui fonctionne nuit et jour, et qui propose aux résidents
sur un même lieu l'hébergement, les soins, les activités sociales et thérapeutiques.
Il a été fixé, comme objectif pour la région PACA, dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012, la
création de 12 unités d'hébergement renforcées (UHR).
En mai 2011, il reste 10 UHR en USLD à mettre en place, avant l'échéance du plan.
Au regard des objectifs à atteindre en terme de créations, il n’est pas préconisé de répartition
départementale précise de ces unités. Toutefois, les lieux d'implantation qui seront proposés devront
être cohérents en termes d'accessibilité et d’articulation avec la filière gériatrique, ainsi qu'avec l'offre
médico-sociale Alzheimer.
Pour la durée du SROS-PRS, il conviendra de rattraper le retard de la région dans l'installation de ces
structures et d'en poursuivre le développement conformément aux préconisations du futur plan pour
les patients atteints de la maladie d'Alzheimer et de maladies apparentées.
Autre N°2013295-0009 - 22/10/2013 Page 147 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0010
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 7/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °Il modifiant le
chapitre 4.7 du schéma régional d'organisation
des soins - PRS 2012-2016 (Soins de suite et
de réadaptation)
Page 148 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 SOINS DE SUITE ET DE
READAPTATION - 182 -
4.7 Soins de suite et de réadaptation (SSR)
4.7.1 Contexte
4.7.1.1 Un nombre élevé de lits de SSR et un nombre élevé de
structures de faible capacité
160 * implantations de SSR adultes sont autorisées au 31/01/2011
SSR ADULTES PAR T O4 T 05 T 06 T 13 T 83 T 84
TERRITOIRE
Modalités de prise en charge HC HdJ | HC |! HdJ | HC | HdJ | HC | HdJ | HC | Hd HC HdJ
Total implantations 14 2 12 3 35 6 57* | 20* | 25 9 16 3
dont autorisations spécialisées :
‘affections de l'appareil 3 1 2 2 6 5 15 | 11 6 5 4 2
locomoteur
‘affections du système nerveux L - L L 4 4 9° 7 4 3 L L
‘affections cardiovasculaires - 1 1 2 2 - 6* 5 2 3 Î 1
‘affections respiratoires - Î 2 2 Î - 3* 2 2 1 1 -
‘affections du système digestif,
métabolique et endocrinien - 1 1 1 2 1 5 2 1 1 _ _
‘affections liées aux conduites - - Î - 1 - 2 - 1 - - -
addictives
‘affections onco hématologiques - - - - - - L - - - - -
‘affections des brülés - - - - - - - - 1 - - _
‘affections de la personne âgée
poly pathologique dépendante 2 - 3 - 8 - 13 - 8 - 4
ou à risque de dépendance
HC : Autorisation d’hospitalisation complète / HdJ : Autorisation d'hospitalisation à temps partiel de jour
*_y compris l’ hôpital d'instruction des armées du territoire 13
dans le territoire du var, n’est pas pris en compte l'hôpital San Salvadour (qui dépend de l'AP-HP et qui
n'a pas déposé de demande d'autorisation dans la région PACA en 2010)
dans tous les territoires, ne sont pas pris en compte les établissements ayant bénéficié d’une autorisation
dérogatoire pour 2011.
Page 150 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 - 133 -
15 implantations de SSR sont autorisées pour la prise en charge des enfants et
adolescents dont 5 avec activité spécifique enfants adolescents exclusive
SSR ENFANTS PAR TERRITOIRE T 04 T 05 T 06 T 13 T 83
Modalités de prise en charge HC HdJ HC HdJ HC HdJ HC HdJ HC HdJ
Total implantations - 2 4 - 2 2 1 2 7 |5
dont autorisations spécialisées :
affections de l'appareil locomoteur 1 1 2 2 2
affections du système nerveux - - - - - - 1 2 2 2
affections respiratoires - - 3 - - - - - 1 1
affections du système digestif, - 1 - - 1 1 - - 1 1
métabolique et endocrinien
affections des brûlés - - - - - - - - 1 1 TE*
Capacités
La région PACA dispose d'un équipement en lits supérieur à la moyenne nationale. Seul le
département de Vaucluse conserve un taux inférieur à cette moyenne (source DREES, SAËE 2009) :
- taux d'équipement moyen régional : 2,87 lits et 0,12 place pour 1000
habitants ;
- taux d'équipement moyen national : 1,69 lit et 0,12 place pour 1000
habitants.
Capacités adultes
(Source SAEË 2010) rapportées à la population (source INSEE 2008)
_. Nombre de | Ratio pour Nombre de Ratio pour Territoire . : lits adultes 1000 places adultes 1000 (Département)
(>19 ans) adultes (>19 ans) adultes
04 462 3,80 5 0,04
O5 769 7,47 30 0,29
06 2226 2,63 37 0,04
13 3777 2,54 301 0,20
83 2265 2,91 160 0,21
84 658 1,62 (® 0,00
Région 10157 2,72 533 0,14
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 151 - 134 -
Ilexiste encore de fortes disparités d'équipement entre les 6 territoires de santé
(7,5 lits SSR/1 000 adultes dans les Hautes Alpes versus 1,6 lits dans le Vaucluse).
L'équipement du Var est proche du ratio moyen régional pour 1 000 habitants de plus de 19 ans
(2,7 lits et 0,14 place).
(Source SAE 2010)
Un nombre élevé de structures de faible capacité
19 structures ne disposent pas d’une capacité de 30 lits dans le champ sanitaire (capacités SSR
et médecine confondues).
Capacités enfants-adolescents
Territoire Nombre de Nombre de
(Département) lits enfants places enfants
(<19 ans) (<19 ans)
04 5
05 319
06 105 30
13 ()
83 426 35
84 ()
Région 855 65
À noter que ce tableau ne prend pas en compte les évolutions intervenues en 2011.
Dans l’analyse de la réponse aux besoins, l'indicateur de capacités en lits devra être complété
par la prise en compte de la durée du séjour et de la lourdeur de la prise en charge.
4.7.1.2 Un taux de recours régional élevé en hospitalisation
complète
Le taux de recours régional en SSR rend compte du recours à l'offre pour la population
domiciliée en PACA, quelque soit le lieu de réalisation des séjours. Il reflète la consommation de
la population.
Globalement, la consommation en SSR en hospitalisation complète des habitants de la région
PACA est supérieure de 30% à la moyenne nationale.
En effet le taux de recours 2009 standardisé pour 10 000 habitants est de 6 718 journées /an au
niveau régional versus 5 279 journées /an au niveau national.
À l’exception du Vaucluse (dont le taux de recours standardisé est de 4 892,7) cette «
surconsommation » se retrouve sur tous les autres territoires de santé de PACA mais avec des
variations notables.
À l'inverse, en hospitalisation à temps partiel, le taux de recours régional se situe un peu en deçà
du taux national.
Page 152 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 - 135 -
4.7.1.3 Un solde attractivité - fuite positif
e L'essentiel de l'attractivité intra régionale (60%) est liée à l’activité des établissements des
Hautes Alpes et des Bouches du Rhône. L’attractivité extra régionale, production réalisée au
bénéfice de patients résidant en dehors de la région Paca, concerne essentiellement deux
territoires : Hautes Alpes et Vaucluse. Elle est particulièrement élevée pour les enfants et
adolescents.
e Les fuites extra régionales mesurées par le nombre de journées consommées par les
habitants de la région PACA en dehors de leur région (250 505 journées) sont très inférieures
au nombre de journées produites par les établissements de SSR implantés en PACA au
bénéfice d'habitants d’autres régions (330 706 journées) pour un total de 3 615 487 journées
produites en 2009 en PACA.
Au total, le solde attractivité — fuite est de + 2% pour l'ensemble de la région.
4.7.2 Orientations générales
4.7.2.1 SSR adultes
4,7.2.1.1 Les principes
e Le principe d'implantation : Une implantation ne peut être autorisée que si les besoins de la
population concernée par la demande d'autorisation sont supérieurs à l'offre existante sur ce
même territoire.
Cas particulier de l’hospitalisation à temps partiel de jour :
Chaque fois qu'il existe une offre en hospitalisation complète dans la même spécialité au sein de la
structure autorisée en soins de suite et réadaptation, l'hospitalisation à temps partiel de jour sera
préférentiellement autorisée par substitution de lits d’hospitalisation complète pour la même
spécialité :
pour partager les mêmes équipements
pour accompagner le retour à domicile en proposant une prise en charge intermédiaire
entre l’hospitalisation complète et le domicile.
pour proposer une offre de soins graduée sur un territoire.
e Le principe de regroupement : Les recommandations concernant le regroupement de deux
ou plusieurs établissements sur leur territoire d’origine ou sur un autre visent :
à améliorer la qualité de la prise en charge des patients : plateau technique plus
performant, personnels plus qualifiés, adaptation des locaux optimal,
à optimiser les ressources humaines : mutualiser les professionnels de santé. Ce qui
facilitera le recrutement de professionnels de santé dans les territoires ou la
démographie de ces personnels est insuffisante,
à répondre aux besoins de population concernée, sur le territoire correspondant, par le
regroupement de chacun des établissements,
à maintenir une accessibilité géographique et financière raisonnable pour les patients.
e Le principe de délocalisation : Les recommandations concernant la délocalisation d’un site
visent l’ensemble des objectifs précédemment décrits.
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 153 - 136 -
4,7.2.1.2 Préconisations générales
Améliorer l’accès aux soins
Disposer d'une offre régionale organisée en filières avec :
- une offre de proximité : (un maillage de proximité) sur chaque territoire de santé pour
les activités de SSR non spécialisées, afin de répondre au mieux aux objectifs de
réadaptation et de réinsertion ;
- une offre de recours et d'expertise: répartition équilibrée des activités de SSR
spécialisées qui assurent des fonctions de recours et d'expertise auprès des autres
SSR, à l'échelle du territoire, de la région ou de flinter-région ; ces activités
spécialisées doivent être compatibles avec des volumes d'activité permettant de
disposer des compétences médicales, des équipes pluridisciplinaires et des plateaux
techniques conformes aux décrets.
Favoriser le passage entre structures de court séjour et structures de SSR par :
- le développement d'accords de coopération qui seront évalués annuellement ;
- la généralisation à l'ensemble des territoires de santé du module informatique
spécifique du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR), ce qui permettra de
garantir l'adéquation entre le besoin des patients et leur orientation, grâce à une
meilleure connaissance de l'offre de soins régionale en SSR, intégrant les mentions
spécialisées autorisées.
Faciliter par une communication auprès des libéraux l'accès direct aux SSR, notamment :
- pour les personnes qui y ont déjà été accueillies et qui nécessitent une réévaluation
de leur état et / ou de leur projet thérapeutique ;
- pour les personnes fragiles qui ne nécessitent pas de bilans complexes mais une
prise en charge ponctuelle renforcée permettant ainsi d'éviter un passage aux
urgences et un engorgement du court séjour.
Améliorer la qualité des soins
Page 154
Préparer l'admission en soins de suite et réadaptation (SSR) par l'évaluation préalable des
besoins du patient : pour les cas difficiles, organisation d'une évaluation pluridisciplinaire
des demandes d'admission et, si possible, consultation avancée d'un membre de l’équipe
du SSR en court séjour.
Elaborer un projet thérapeutique et social individualisé :
- en impliquant l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaire, le patient et / ou sa famille,
ainsi que le médecin prescripteur de la prise en charge en SSR ;
- en respectant les bonnes pratiques de prise en charge basées sur les référentiels de
la Haute Autorité de Santé et des sociétés savantes.
Organiser des consultations avancées de spécialistes du court séjour en SSR pour répondre
à des besoins spécifiques.
Promouvoir l'Education Thérapeutique du Patient en hospitalisation de jour pour les
pathologies prioritaires et structurer selon les textes l'éducation thérapeutique mise en place
au sein des établissements de SSR.
Préparer et accompagner la réinsertion, notamment par :
- des échanges d'informations avec le médecin traitant (compte rendu d’hospitalisation,
traitement, ..) ;
l'organisation de l'admission en structure médicosociale avec des temps d'échanges
formalisés et protocolisés ;
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 137
- l'organisation du retour à domicile qui doit prendre en compte, dès l'entrée en
établissement, la dimension médicale et sociale, les possibilités d'adaptation du
logement et les possibilités de recours aux aidants (famille, équipes mobiles, SSIAD,
réseaux de santé, CLIC, SAMSAH, MDPH ...) ;
- l'intervention, si nécessaire, des membres de l’équipe pluridisciplinaire dans les lieux
de vie du patient.
Améliorer l’efficience
e Développer des alternatives de prise en charge en hospitalisation complète en respectant
les recommandations relatives aux implantations :
- sont concernées au premier chef les prises en charge spécialisées des affections de
l'appareil locomoteur, du système nerveux, des affections cardiovasculaires, de
l'appareil respiratoire et du système digestif, métabolique et endocrinien ;
- l'implantation de ces structures d’hospitalisation à temps partiel est de nature à mieux
répondre aux besoins de la population à proximité immédiate des structures
d'hospitalisation temps complet situées dans les bassins de vie les plus importants;
- les locaux d'accueil et d'hébergement ainsi que le personnel doivent être adaptés à
une prise en charge à une hospitalisation à temps partiel de jour, une partie du
plateau technique pouvant être partagée avec l'hospitalisation complète par le biais
d'utilisation de créneaux horaires spécifiques, notamment pour les enfants et
adolescents.
e Promouvoir les restructurations de telle manière que la taille des établissements leur
permette de mettre en place une organisation garantissant la qualité et la sécurité des
soins dans le respect de l'efficience en respectant les recommandations relatives aux
regroupements et aux délocalisations.
Il paraît souhaitable de tendre vers des tailles critiques minimales de l’ordre de 30 lits et
places si les secteurs de SSR sont « adossés » à d'autres services ou 60 lits et places si
l'établissement exerce une activité de SSR exclusive.
e Favoriser la communication et la coordination avec les professionnels libéraux pour
développer les pratiques préventives et éviter notamment les ré-hospitalisations.
e Favoriser la communication et la coordination avec les structures médico-sociales (SSIAD,
établissements et services pour personnes âgées, pour personnes handicapées) par :
- la formalisation de conventions régulièrement évaluées entre SSR et structures
d'aval, favorisant les échanges dans un partenariat équilibré et engageant les
structures d'aval à établir, en cas d'hospitalisation du patient, une fiche de liaison
contenant tous les éléments utiles;
- la possibilité, pour les deux types de structures, d'accéder, par l'intermédiaire du
ROR, à l'ensemble des ressources tant médico-sociales que des SSR.
Garantir l’accessibilité financière pour le patient
Chaque établissement de SSR doit s'engager à garantir, tout au long du parcours patient et
quelle que soit la spécialité concernée, une équité sociale dans l'accès aux soins pour l’ensemble
de la population. Il doit notamment fournir une information précise sur ses tarifs hôteliers (et ne
facturer les suppléments afférents que dans le cadre d'une demande exprimée par le patient ou
son entourage) et décrire, dans son contrat d'objectifs et de moyens, l’ensemble des mesures
mises en œuvre pour garantir l'accessibilité financière.
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 155 - 138 -
4.7.2.1.3 Préconisations par type d'offre
L'offre de proximité en soins de suite et réadaptation doit être polyvalente.
Tous les établissements titulaires d’une autorisation de soins de suite et de réadaptation sont
polyvalents, certains peuvent avoir en plus de leur activité polyvalente, une activité de spécialité qui
nécessite une autorisation spécifique.
L'offre de recours et d'expertise est exercée par les établissements en soins de suite et
réadaptation disposant d'une autorisation d'activité spécialisée.
Cette reconnaissance de recours et d'expertise correspondre à une activité de réadaptation
intensive. Ce type d'établissement s'adresse à des patients pouvant suivre cette réadaptation
intensive et aptes à accéder à une réhabilitation fonctionnelle à la fin du séjour.
SSR de recours et d'expertise pour les affections de l’appareil locomoteur
Ce type d'établissement s'adresse essentiellement aux patients nécessitant une rééducation
pluridisciplinaire et intensive, des soins d’appareillage, une surveillance et un traitement médical
important ; ces structures sont référentes par rapport aux spécialités médicales qu'elles
développent et par rapport aux autres établissements SSR qui n’assurent pas cette prise en
charge spécialisée.
Chacun des six territoires de santé dispose déjà de cette offre spécialisée en hospitalisation
complète. Il y a lieu:
Outre
d'harmoniser le maillage territorial
d'optimiser et de fluidifier cette offre spécialisée par le développement des alternatives à
l’hospitalisation temps plein avec :
- lhospitalisation de jour ;
- lhospitalisation à domicile pour les patients porteurs d’affections de l'appareil
locomoteur graves et invalidantes ;
- les prises en charge en ambulatoire en substitution à l'hospitalisation de jour dans les
situations recommandées par l'HAS.
de mettre en place des équipes mobiles pluri disciplinaires pouvant se rendre au domicile
des patients sur indications et suivi du médecin spécialisé en médecine physique et
rééducation qui intervient dans l'établissement de SSR spécialisé.
les éléments de la fiche À annexée a la circulaire N° DHOS/01/2008/305, seront
considérés comme facteurs de qualité:
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l'élaboration et l'application de programmes de soins, à partir des parcours de soins
validés par les sociétés savantes (SOFMER, SOFCOT..) et ce, dans le respect des
recommandations de l'HAS ;
l'importance de la part d'activité post traumatologique dans l'activité totale des
affections de l'appareil locomoteur ;
une politique d’information sur :
- la prévention des accidents de toute nature: AVP, accidents domestiques, AT,
accidents sportifs pouvant associer des partenariats avec différents organismes
(sécurité routière ....) ;
- la prévention, le dépistage et le traitement de l’ostéoporose et des affections
ostéomusculaires chroniques recommandés dans le cadre OMS de la « Bone and
joint Decade » ;
- la prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées ;
l'éducation thérapeutique du patient en application des décrets du 2 août 2010 (école du
dos par exemple) ;
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l’aide au retour et au maintien à domicile :
- le développement des aides techniques et humaines, en relation avec les MDPH ;
- le développement de dispositifs fluidifiant et sécurisant le retour des patients vers une
vie familiale, sociale et si possible professionnelle, ce point incluant la notion de
qualité de vie ;
le développement de la formalisation et du suivi des conventions avec les structures
d'aval, essentiellement médico-sociales pour les patients qui nécessitent leurs
services.
Affections neurologiques
Ce type d'établissement s'adresse essentiellement aux patients nécessitant une rééducation
complexe et intensive, des soins d'appareillage, une surveillance et un traitement médical
important par accès à un médecin spécialiste en MPR et à un neurologue.
Chacun des six territoires de santé dispose déjà de cette offre spécialisée en hospitalisation
complète. Cependant, il est nécessaire de mieux répondre aux besoins de prise en charge des
patients cérébrolésés, soit en état d'éveil, soit en état végétatif persistant, en réorientant des
capacités existantes vers ce domaine. Pour ce faire, une étude de ces besoins spécifiques sera
entreprise sur l'ensemble des territoires de la région.
Il y a lieu:
d'optimiser et de fluidifier cette offre spécialisée par le développement des alternatives à
lhospitalisation sous forme d'hospitalisation de jour mais également sous la forme
d'hospitalisation à domicile pour les patients porteurs d'une affection neurologique grave
et invalidante ;
de développer les prises en charge en ambulatoire en substitution à l’hospitalisation de
jour dans les situations recommandées par l'HAS ;
de mettre en place des équipes mobiles pluri disciplinaires pouvant se rendre au domicile
des patients sur indications et suivi du médecin MPR de l'établissement SSR référent ;
de développer sur chaque territoire de santé des liens entre les établissements et
l'ensemble des structures médico-sociales et sociales (CMP, SSIAD, FAM, MAS,
UEROS, SAMSAH, MDPH..) pour permettre de faciliter le retour à domicile et, si
possible, la réinsertion sociale et professionnelle.
Outre les éléments de la fiche B) annexée à la circulaire N°DHOS/01/2008/305, seront
considérées comme facteurs de qualité les actions concourant à l'amélioration de la qualité de la
prise en charge, de la sécurité des soins et de la qualité de vie des patients neurologiques :
la préparation et l’aide au retour à domicile par au moins une visite à domicile préalable
effectuée par l’ergothérapeute en accord avec le patient et/ou sa famille afin de vérifier
l'accessibilité et y apporter toute solution économiquement acceptable, en relation avec
les MDPH et en y développant les apports de la domotique ;
le suivi et la prévention des chutes ;
la prise en charge des troubles de la spasticité ;
la mise en œuvre de filières de soins dédiés aux affections neurologiques, notamment
dans le cadre du plan AVC 2011-2014, par rapprochement des établissements médico
sociaux de proximité et par conventionnement avec les unités neurovasculaires (UNV) :
le développement de l'éducation thérapeutique du patient neurologique par la mise en
œuvre d'actions formalisées et si possible de programmes agréés par l'ARS ;
la réalisation au sein de la structure d'un modèle d'appartement thérapeutique et de lieu
de vie modulable géré par les ergothérapeutes ;
la mise en place de consultations pluridisciplinaires de suivi pour lappareillage en
neurologie, les aides techniques, l'attribution de fauteuils roulants électriques ;
en cas de besoin d'aide au maintien ou au retour à l'emploi, la participation à un réseau
national, directement ou par convention avec un établissement référent pratiquant la
Démarche Précoce d'Insertion professionnelle ou DPI (en cours de labellisation auprès de
la HAS) ;
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 157 = 140 -
+ le développement au sein des structures du rôle des associations d'usagers : AVC, TC,
aphasiques, SEP, APF...;
e la mise en place d’un référent éthique ou mieux d’un comité d'éthique.
Affections cardiovasculaires
Ce type d'établissement s'adresse à des patients présentant un risque élevé de complications
et/ou de décompensations au cours de la réadaptation cardiovasculaire.
Le besoin dans cette spécialité, en hospitalisation complète, s’apprécie au regard de la
démographie médicale des cardiologues, de la nécessité de s'inscrire dans une filière de prise en
charge cardiologique et l'optimisation d’un plateau technique spécialisé.
La prise en charge de patients au décours immédiat d'une prise en charge en post opératoire
précoce obligera à privilégier des modalités de prise en charge et de surveillance qui permettent
d'assumer les trois niveaux de risque définis par la Société Française de Cardiologie.
Une unité de réadaptation cardiaque à vocation à proposer la prise en charge de l'ensemble des
facteurs et des comportements à risques, parallèlement aux traitements médicamenteux de
l'HTA, des dyslipidémies, du diabète ...
Il est indispensable de disposer de professionnels de santé compétents pour les activités suivantes :
e ré entraînement à l'effort, complété par un ré entraînement global (séances de
gymnastique conventionnelle, natation ....) ;
e consultations individuelles de sevrage tabagique ;
e prise en charge nutritionnelle dispensée par des diététiciennes, sous forme de séances
collectives (théoriques et pratiques) et d'entretiens individuels chez les patients
présentant des problèmes nutritionnels précis (obésité, diabète.) ;
e prise en charge psychologique collective (sous forme de séances de détente, de
sophrologie, groupe de parole ..) ou individuelle ;
ré insertion socio professionnelle,
séances d'information et d'éducation thérapeutique multidisciplinaires.
Outre les éléments cités à divers titres dans la fiche C de l'annexe à la circulaire
N °DHOS/01/2008/305, seront considérés comme facteurs de qualité :
e la mise en place d'une garde médicale sur place et d’une astreinte de cardiologue en cas
de recrutement post chirurgical supérieur à 50% du recrutement total ;
e l'inscription dans une filière de soins associant le service de cardiologie aiguë, le
cardiologue du patient, ainsi que son médecin traitant ;
e la mise en place d'outils partagés de communication et de suivi (carnet de liaison détenu
par le patient contenant les données principales concernant les examens et la prise en
charge thérapeutique) ;
+ la possibilité de faire appel aux compétences de spécialistes d’autres domaines
(angéiologue, pneumologue, diabéto-endocrinologue, chirurgien dentiste) ;
e l'échange d'informations avec la médecine du travail et/ou des centres de reclassement
professionnel.
Affections de l’appareil respiratoire
La prise en charge spécialisée des affections de l'appareil respiratoire s'adresse aux patients les
plus lourds, notamment à ceux atteints de broncho pneumopathies obstructives chroniques de
stades 8 et 4, d'asthme difficile, ou d’autres pathologies respiratoires nécessitant une rééducation
complexe et intensive.
Ce type d'établissement n’a donc pas vocation, en hospitalisation complète, à être présent sur
l'ensemble des territoires de santé. En effet, il est recommandé qu'il soit situé à proximité des
plateaux techniques lourds de court séjour afin de pouvoir recevoir des patients sortant des
services de réanimation avec lesquels une convention est établie.
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Outre les éléments de la fiche D) annexée a la circulaire N°DHOS/01/2008/305, seront
considérées comme facteurs de qualité les actions réalisées dans :
e la formation continue du personnel à la prise en charge des insuffisants respiratoires
sévères (soins de trachéotomie, aspiration bronchique, administration d’aérosols, mesure
des gaz du sang) ainsi qu’à la gestion des différents appareils d'assistance ventilatoire ;
e la mise en place d'aide au retour à domicile ;
la mise en place de protocole d'éducation thérapeutique ;
la mise en place d'une information de lutte antitabac.
Affections du système digestif, métabolique et endocrinien
Le recours à une structure spécialisée pour la prise en charge de ces affections est motivé par
des besoins identifiés très spécifiques liés :
e à l'existence ou à la décompensation d’une pathologie installée et sévère telle que obésité
massive avant ou après chirurgie bariatrique, dénutritions sévères et complexes, obésité
et diabète compliqués ;
+ à la nécessité d'une prise en charge précoce ;
+ à l'existence d’une situation à risques ;
+ à toutes situations requérant nécessairement une approche multidisciplinaire (médicale,
diététique, physique, psychologique et si besoin sociale) ainsi qu'une évaluation régulière
de leur prise en charge, souvent prolongée.
L'accès à un endocrinologue - diabétologue est recommandé si le médecin coordonnateur est
gastro-entérologue et inversement. Par ailleurs, la structure doit s'attacher les compétences de
spécialistes permettant la gestion des complications les plus graves.
L'organisation des soins repose sur un projet thérapeutique personnalisé, structuré et formalisé
en tenant compte des prises en charge en amont et en aval. La stratégie thérapeutique nécessite
d'avoir recours à des actions formalisées et, si possible, des programmes d'éducation
thérapeutique agréés par l’'ARS, après un diagnostic éducatif et l'élaboration d'un contrat de
soins. Outre les moyens humains, les établissements doivent disposer de locaux permettant à
leur patient et leur entourage de suivre une réadaptation nutritionnelle et physique.
Les éléments de la fiche E annexée à la circulaire N° DHOS/01/2008/305 constituent dans tous
les cas des facteurs de qualité de la prise en charge.
La prise en charge en hospitalisation à temps partiel pourra être réalisée dans toutes les
structures autorisées en hospitalisation complète, un transfert partiel d'activité devant s’opérer de
lhospitalisation à temps plein vers lhospitalisation à temps partiel lorsque l'implantation
géographique de la structure le permet (accès facilité, au sein d’un bassin de vie conséquent).
Ce type d’hospitalisation sera proposé dans les cas où l'état de santé du patient l’autorise, soit
sous forme de séjours d'initiation soit en renforcement du suivi ambulatoire.
Une offre de soins spécialisée a été autorisée sur chacun des territoires sauf sur le Vaucluse.
Celui-ci, en s'appuyant sur les services spécialisés de court séjour, devra aussi pouvoir proposer
une offre en hospitalisation temps partiel.
Le besoin en hospitalisation complète dans cette spécialité relève donc de l'inter territorialité et
devra s'organiser harmonieusement sur le plan régional.
Affections onco hématologiques
La prise en charge spécialisée des affections onco hématologiques est limitée aux adultes
atteints d'hémopathies malignes, la prise en charge des patients atteints de cancer devant être
possible dans toutes les structures autorisées en soins de suite et réadaptation (SSR).
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 159 - 142
Elle ne concerne donc qu'un nombre limité de patients et se situe de préférence à proximité des
centres hyperspécialisés (centres hospitaliers universitaires, centres de lutte contre le cancer).
L’admission dans ce type d'établissement est liée soit à un état instable nécessitant un suivi
médical quotidien spécialisé, soit à la nécessité d'assurer le traitement et/ou sa surveillance
quand les contraintes thérapeutiques, sociales et/ou l'éloignement territorial ne permettent pas
un retour rapide au domicile.
Ce type d'établissement doit être adhérent d'un réseau de cancérologie, tel que mentionné au
ter de l’article R 6123-88 du code de Santé Publique.
S'inscrivant dans le cadre d'une filière de soins hématologiques, il doit passer convention avec
les services de court séjour de cette spécialité pour préciser les modalités :
e d'échange de l'information médicale ;
+ de transfert des patients ;
e de coopération des équipes soignantes (mise a disposition par le court séjour de temps
médical dans les services de SSR, intervention du médecin qualifié du SSR dans le court
séjour en amont du placement afin d'élaborer un projet thérapeutique conjoint) ;
+ de formation du personnel soignant du SSR.
Affections des grands brûlés
La spécificité de la filière des brülés tient d'abord à la nécessité d’avoir à « fabriquer » de la
compétence pluridisciplinaire assise sur de petites masses critiques, ce que prend en compte
l'organisation régionale actuelle.
Il y a lieu :
e d'assurer une efficience accrue :
- par une organisation optimisée de la prise en charge qui passe par l'obtention d'une
plus grande exhaustivité du nombre de patients brûlés grâce à un meilleur dispositif
d'orientation vers la filière spécialisée ;
- par la mise en place de consultations pluridisciplinaires associant des membres des
équipes médicales du centre de traitement des brülés et du SSR spécialisé mais
également des paramédicaux et d'autres intervenants concourant à la réinsertion
sociale et professionnelle ;
- par la participation à une collecte de données (circonstances et origine des brülures,
origine socio démographique des patients, etc.) .
+ d'améliorer l'accès aux soins en développant les prises en charge
ambulatoires pour des consultations de suivi ou des traitements itératifs pour des
brûlures de moindre gravité.
Affections liées aux conduites addictives
Ces établissements de SSR spécialisés s'adressent aux patients présentant une addiction avec
mésusage sévère, une dépendance avec souvent poly consommations et des difficultés sociales
et psychologiques. Ils s'inscrivent dans la filière hospitalière de soins en addictologie définie par
la circulaire DHOS/02/2008/299 du 26 septembre 2008 et constituent une des composantes des
structures addictologiques de recours de niveau 2.
La prise en charge spécialisée vise à consolider l’abstinence, à prévenir la rechute et les risques
liés à la consommation des patients.
Elle représente un temps intermédiaire de prise en charge résidentielle entre les soins aigus et le
suivi ambulatoire.
Elle propose un projet thérapeutique médico psycho social.
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La politique médicale de ces établissements est initiée et assurée par un médecin coordonnateur
qui, comme l'ensemble de l’équipe pluridisciplinaire (infirmier, psychologue, ergothérapeute,
diététicien, personnel éducatif) doit justifier d'une formation ou d'une expérience attestée en
addictologie.
Quatre territoires de santé disposent (dans les départements 05, 06, 13) ou sont sur le point de
disposer (dans le 83) de cette offre spécialisée en hospitalisation complète.
I convient maintenant :
e de compléter le maillage territorial par la création d'une unité spécialisée sur le
Vaucluse ;
+ de permettre une diversification des modes de prise en charge par structuration d'une
hospitalisation de jour dans les zones urbaines à forte densité de population.
Seront considérés comme facteurs de qualité :
e la participation active au sein de la filière de soins en addictologie (utilisation et
évaluation des référentiels de prise en charge, actions de formation, ..) ;
+ le développement de l'éducation thérapeutique du patient ;
e la mise en place d'une prise en charge particulière pour les patients présentant des
troubles sévères des fonctions cognitives (séquelles de consommation ou de sevrage).
Affections de la personne âgée poly pathologique dépendante ou à risque de dépendance
Ce type d'établissement s'adresse à des patients qui ne se définissent pas uniquement par leur
âge mais se caractérisent par un état poly pathologique et une vulnérabilité requérant une prise
en charge spécifique, multidisciplinaire (masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicien,
psychologue, assistante sociale) coordonnée par un médecin spécialisé en gériatrie.
Cette prise en charge doit constituer une des modalités de la filière de soins gériatriques décrite
dans la circulaire de la DHOS du 28 mars 2007. Elle se doit d'assurer une rééducation et/ou une
réhabilitation fonctionnelle adaptée au patient âgé dans les suites d’une affection médicale aigüe
ou d'une intervention chirurgicale dans la finalité d'optimiser les chances de récupération
fonctionnelle afin de garantir au patient gériatrique le retour dans son milieu de vie.
L'ensemble des territoires de proximité doit bénéficier de ce type de prise en charge spécialisée
en hospitalisation temps plein ce qui est le cas, à une exception près.
Outre les éléments de la fiche 1) annexée a la circulaire N° DHOS/01/2008/305, seront
considérés comme facteurs de qualité les actions réalisées dans :
e la coordination avec le court séjour et notamment avec les services d'urgences de
façon à repérer les patients fragiles ou poly pathologiques et optimiser leur prise en
charge en lien avec les équipes mobiles de gériatrie lorsqu'elles sont présentes ;
cependant cette coordination avec le court séjour ne doit pas interdire l'accès direct en
SSR pour des patients en phase de stress, ne relevant pas d'une évaluation
gérontologique complexe mais d’une prise en charge ponctuelle renforcée permettant
ainsi d'éviter un passage aux urgences et un engorgement du court séjour ;
e la formation de l'ensemble des équipes à la prise en charge spécifique des patients
gériatriques, notamment des patients présentant une dépendance psychique (dont les
démences) et une dépendance physique ;
e la protocolisation et l'évaluation de la prévention des chutes, des escarres et de
lincontinence ;
e la mise en place d'une organisation spécifique pour la prise en charge des patients
atteints de démence ;
+ la possibilité de réalisation d'une évaluation gériatrique globale multidisciplinaire
permettant de construire un projet thérapeutique individualisé ;
e l'accompagnement des patients en fin de vie et pour cela, certains établissements de
SSR sont éligibles à la labellisation de lits identifiés « soins palliatifs » :
e la préparation et l'aide au retour à domicile par les équipes spécialisées de
l'établissement ;
+ le développement de la formalisation et du suivi de conventions avec les HAD, les
USLD et les EHPAD.
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S'agissant de la prise en charge en SSR des patients atteints de la maladie d'Alzheimer, dix
unités cognitivo comportementales de 10 à 12 lits doivent être identifiées.
Ces unités, qui ne font pas l’objet de mention spécifique dans les autorisations de SSR, sont
déclinées dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). Elles doivent répondre
au cahier des charges national.
L'identification de telles unités au sein de structures de SSR polyvalents ou gériatriques est
destinée à offrir une prise en charge spécifique pour les patients quelque soit leur âge, le but
étant de leur permettre le retour à leur domicile d'origine, dans le cadre d’un projet de vie.
Ces unités ont pour objectif thérapeutique de stabiliser les troubles de comportement grâce à un
programme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale.
Implantations UCC prévues UCC à identifier
04 et 05 _ 1 unité
06 1 unité 2 unités
13 2 unités 1 unité
83 1 unité 1 unité
84 _ 1 unité
4.7.2.2 SSR enfants - adolescents
4,7.2.2.1 Préconisations générales
La prise en charge des nourrissons, enfants et adolescents dans un service de SSR doit
s'inscrire autour d’un triple objectif : une prise en charge pluridisciplinaire, le maintien des liens
familiaux et la perspective d’une réinsertion socio familiale.
Elle nécessite donc :
e une organisation spécifique (locaux, plateau technique, personnel) avec adaptation à la
classe d'âge et à la nature de la pathologie ;
e une prise en charge pluridisciplinaire médicale, paramédicale, éducative, pédagogique et
familiale ;
e la mise en place, dès l'admission, d'un projet éducatif individualisé dont l'objectif est
d'optimiser les potentialités du jeune patient dans la perspective d’une réinsertion socio
familiale et scolaire adaptée à son état ; l'éducation thérapeutique du patient fait partie
du projet éducatif et la participation de sa famille à ce projet est essentielle ;
e l'orientation dans un établissement de SSR adapté aux besoins médicaux et situé au plus
près du domicile ;
e le respect de la convention relative aux droits de l'enfant hospitalisé en veillant, du fait de
la durée moyenne importante des séjours, à :
- la facilitation de la présence des parents qui devront pouvoir bénéficier d’un
hébergement au sein ou à proximité immédiate de la structure ;
- la mise à disposition de moyens de communication (téléphone, internet).
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Pour améliorer l'efficience des prises en charge et l'accès aux soins, il y a lieu de :
renforcer l'articulation court séjour — SSR par :
- la conclusion et l'évaluation de conventions inter établissements,
- l'utilisation du R.OR afin de fluidifier le parcours du patient,
- la réalisation de consultations spécialisées pluridisciplinaires intégrant des équipes du
court séjour et du SSR ;
favoriser le développement des structures de proximité de prise en charge à temps partiel
pour les pathologies les moins lourdes et polyvalentes ;
intégrer la prise en charge en soins de suite et réadaptation au sein de la filière
pédiatrique (utilisation et évaluation des référentiels de prise en charge, actions de
formation ....) ;
améliorer la prise en charge des enfants lourdement handicapés par :
- le décloisonnement des services sanitaires et médico-sociaux d'une part, celui des
dispositifs sanitaires adultes et enfants adolescents d'autre part, afin d'éviter les
ruptures de prise en charge ;
- le renforcement du dispositif de maintien à domicile et d'intégration en milieu
ordinaire (recours moins fréquent à l'internat, création d'HDJ de proximité,
développement de l'HAD, parcours de soins adapté et qui coordonne l’action des
professionnels libéraux) ;
- le développement parallèle, dans les services de SSR, de lits dits « de répit » où «
d'accueil temporaire », de nature à favoriser une prise en charge dans l'urgence.
4,7.2.2.2 Préconisations par spécialité
Affections de l’appareil locomoteur
Ces établissements concernent les enfants et les adolescents dont l'état nécessite des soins
et/ou des bilans de rééducation spécialisée non envisageables en secteur libéral en raison de
leur caractère spécifique et pluridisciplinaire.
Pour les pathologies les moins lourdes, les prises en charge de proximité à temps partiel seront
toujours privilégiées et retenues comme pertinentes pour des objectifs de :
rééducation, soins, appareillage éventuel, réadaptation, éducation thérapeutique de
l'enfant et de son entourage dans le cadre d'une affection non stabilisée lorsque la
technicité des soins et/ou l’environnement familial ne permettent pas la réalisation de ces
soins en ambulatoire ;
soins et rééducation d'une pathologie intercurrente, d'une aggravation ou d'une
complication de la maladie initiale, après une intervention chirurgicale lorsque la
surveillance médicale, la rééducation et les soins n'imposent pas l'hospitalisation
complète et ne peuvent être réalisés en ambulatoire du fait de leur complexité et/ou de
l'environnement (en lien avec le médecin traitant et les services médico sociaux si
nécessaire) ;
bilans avec préconisations à la sortie, actualisation de la rééducation et des soins,
appareillage éventuel, réadaptation à la vie quotidienne avec propositions
d'aménagements de l’environnement de l'enfant, organisation du suivi dans le cadre
d'une affection stabilisée en lien avec le médecin traitant, les services médico-sociaux, les
spécialistes hospitaliers et professionnels libéraux, le réseau Handimômes ;
- bilans en séjour de courte durée en vue d’une orientation scolaire, sanitaire, ou
médico sociale avec poursuite de la rééducation et des soins ;
- Séjours intermittents dans le cadre d'une pathologie chronique lourde habituellement
prise en charge dans l'environnement familial mais nécessitant ponctuellement des
soins dont la technicité est impossible en libéral, dans le cadre d'actions d'éducation
thérapeutique ou d'adaptation d'appareillage.
Les prises en charge en hospitalisation complète sont réservées aux pathologies orthopédiques
ou traumatologiques complexes pour lesquelles elles permettent une poursuite de la scolarité.
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 163 - 146 -
Affections du système nerveux
Ces établissements concernent les enfants et les adolescents dont l’état nécessite des soins
et/ou des bilans de rééducation spécialisée non envisageables en secteur libéral en raison de
leur caractère spécifique et pluridisciplinaire.
Comme pour les affections de l'appareil locomoteur, les prises en charge en hôpital de jour
seront privilégiées pour les pathologies les moins lourdes, une prise en charge en hospitalisation
complète avec poursuite de la scolarité étant nécessaire pour les pathologies les plus complexes.
Les enfants porteurs d'handicaps neurologiques ou neuromusculaires lourds, reçus en transfert
d'un service de neurochirurgie infantile, neuro pédiatrie ou réanimation, souvent instables et
nécessitant à la fois des soins médicaux lourds (ventilation assistée, cathéters centraux,
alimentation parentérale, médicaments onéreux) et une rééducation pluridisciplinaire complexe,
justifient une prise en charge en hospitalisation complète dans une Unité de Haute Technicité
(UHT) dans laquelle sont privilégiées la qualité du plateau technique et la spécialisation des
professionnels plutôt que la proximité. Lorsque ces enfants ont présenté un état comateux en
phase aigüe, leur transfert devrait pouvoir intervenir dans l'UHT précocement, dès la phase
d'éveil, la durée de séjour dans l'UHT étant limitée à la phase d'éveil et à l'acquisition d'une
reprise d'autonomie alimentaire, respiratoire et cognitive.
Pour les enfants lourdement handicapés stabilisés, polyhandicapés et état végétatif persistent
(EVP) qui ne relèvent pas ou plus de SSR mais nécessitent des soins médicalisés de longue
durée et qui se situent à la frontière entre le sanitaire et le médico social, il serait souhaitable de
pouvoir disposer au plan régional d’une ou deux structures médico sociales à « médicalisation
renforcée » susceptibles de prendre en charge cette patientèle.
Affections respiratoires
La prise en charge spécialisée des affections de l'appareil respiratoire s'adresse aux patients
présentant des affections bronchopulmonaires sévères, notamment ceux atteints de
bronchopneumopathies obstructives chroniques de stades 3 et 4, d'asthme difficile (nécessité
d'un bilan pneumologique préalable montrant que l'enfant présente un asthme sévère, instable,
non contrôlé par un traitement médical bien conduit) ou d'autres pathologies respiratoires
nécessitant une rééducation complexe et intensive.
Sur les quatre établissements autorisés à délivrer cette prise en charge spécialisée, trois sont
situés sur le territoire des Hautes Alpes. Cette localisation a l'avantage de proposer des facteurs
environnementaux favorables (conditions climatiques, éviction de nombreux allergènes et de la
pollution) mais constitue un facteur limitant au développement de l'hospitalisation de jour et
impose souvent des séparations familiales au long cours qui impliquent, dès l'entrée, une
évaluation pédopsychiatrique ou psychologique par des professionnels de santé attachés à
l'établissement.
Outre les éléments de la fiche D annexée à la circulaire NDHOS/01/2008/305, seront considérés
comme facteurs de qualité les actions réalisées dans :
e la formation continue du personnel à la prise en charge des insuffisants respiratoires
sévères (soins de trachéotomie, aspiration bronchique, administration d'aérosols,
mesures des gaz du sang...) ainsi qu’à la gestion des appareils d'assistance respiratoire ;
la mise en place d'aide au retour à domicile ;
la mise en place de protocoles d'éducation thérapeutique ;
la mise en place d'activité de réentrainement à l'effort ;
la mise en place d'une information anti tabac ;
la participation à des actions de prévention en coopération avec la PMI et la médecine
scolaire.
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Affections du système digestif, métabolique et endocrinien
Cette prise en charge spécialisée en SSR pédiatrique relève des mêmes préconisations qu'en
SSR adulte, mais nécessite en outre d'intégrer l'accompagnement de la famille et
l'investissement sur le plan éducatif et scolaire (enseignant, éducateur spécialisé, moniteur
éducateur).
Il conviendra également de développer des actions de coopération avec les médecins de santé
scolaire et la PMI dans le cadre de la prévention et du dépistage, ainsi qu'avec les services
spécialisés de court séjour et les autres établissements de SSR pédiatriques.
Prise en charge des brûlés
Il est préconisé de maintenir le site autorisé en hospitalisation complète et en hospitalisation de
jour dans le Var qui assure, pour l'ensemble de la région, la prise en charge des enfants en
s'appuyant sur les compétences du site adulte spécialisé avec lequel il est conventionné.
Prise en charge des troubles du langage et des apprentissages
Un établissement de SSR pédiatrique récemment implanté dans les Alpes Maritimes assure cette
prise en charge. Elle doit être réalisée préférentiellement en hospitalisation à temps partiel et en
lien étroit avec les centres de référence régionaux.
Prise en charge « non spécialisée » des enfants de moins de six ans (ex pouponnières)
Une hospitalisation à temps partiel pourrait être mise en place à titre expérimental, afin de
permettre la réinsertion familiale de cas particulièrement lourds et complexes.
4.7.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins
de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits
notamment dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la
disparition d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le
besoin de la population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas
éligible à une nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l'activité ainsi regroupé
améliorera la réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une
meilleure organisation de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
L'adaptation et la complémentarité de l'offre de soins en soins de suite et réadaptation s'inscrit
dans les recommandations précédemment décrits en matière d'organisation de la filière de
soins afin de répondre aux besoins de population concernée sur le territoire correspondant.
Sur l'ensemble des territoires où le taux moyen de recours standardisé SSR est supérieur au
taux moyen de recours standardisé national (5279 journées/an) toute suppression d'une
implantation, par transformation, regroupement, délocalisation ou fermeture n'affecte pas la
réponse aux besoins de la population compte tenu de la densité de l'offre.
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 165 - 148 -
Dans le territoire des Alpes de Haute-Provence :
Maintien de la situation actuelle.
Dans le territoire des Hautes Alpes :
L'évaluation des besoins de la population conduit à la disparition d’un site autorisé en soins de
suite et réadaptation Adultes et un site autorisé enfant en Hospitalisation Complète. Ces
suppressions sont sans incidence sur la réponse aux besoins de la population compte tenu de
la densité de l'offre sur ce territoire en SSR.
Dans le territoire des Alpes Maritimes :
Il est préconisé le regroupement de plateaux techniques visant à une prise en charge de
qualité, sécurisée et spécialisée, avec la disparition de 2 sites autorisés en soins de suite et
réadaptation Adultes en hospitalisation complète. Cette suppression est liée à 2 regroupements
de 2 structures existantes sur ce même territoire sans impacter la réponse aux besoins et
l'accessibilité de l'offre de soins de ce territoire.
Dans le territoire des Bouches du Rhône :
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d'un hôpital d'instruction
des armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Il est préconisé le regroupement de plateaux techniques visant à une prise en charge de
qualité, sécurisée et spécialisée, avec la disparition de 3 sites autorisés en soins de suite et
réadaptation adultes en hospitalisation complète. Cette réorganisation est réalisée :
° par conversion d'un établissement titulaire d'une autorisation en soins de suite et
réadaptation en structure de médecine spécialisée en soins palliatifs
e par regroupement de 2 établissements titulaires d’une autorisation en soins de suite
et réadaptation,
e par conversion d'une activité en soins de suite et réadaptation en extension de
l'autorisation existante de soins de longue durée pour adapter la prise en charge aux
patients effectivement accueillis.
Ces évolutions sont sans incidence sur la réponse aux besoins et l'accessibilité de l'offre de
soins de ce territoire.
Dans le territoire du Var :
Il est préconisé le regroupement de plateaux techniques visant à une prise en charge de
qualité, sécurisée et spécialisée, avec la disparition deux sites autorisés en soins de suite et
réadaptation adultes en hospitalisation complète. Cette réorganisation est réalisée :
e par transfert et regroupement d’un SSR spécialisé dans la PEC des affections
respiratoires avec un SSR des Bouches du Rhône, ce qui, compte tenu de l'offre
varoise, n’a pas d'incidence sur la réponse aux besoins de la population,
e et regroupement de 2 SSR sur le Var sans incidence sur l'offre de soins.
Prise en charge des enfants et adolescents :
- la suppression d’un site n’a pas d'incidence sur la réponse aux besoins de la population.
- délocalisation d’un site et sa transformation en hospitalisation à temps partiel de jour sur le
territoire des Bouches-du-Rhône.
Page 166 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 - 149 -
4.7.4 Objectifs quantifiés par territoire
Activités de soins de suite et de réadaptation
Implantations 2011 Implantations 2016
Territoire de santé Activité
Hospitalisation
à temps partiel
de jour
Hospitalisation
à temps partiel
de jour
Hospitalisation
complète
Hospitalisation
complète
3 1 3 2
0 1 0 1
1 0 0 0
0 1 1 L
0 1 1 L
2 0 0 0
2 2 2
1 2 1
1 1 1 1
2 2 2 2
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
1 (® 1
3 0 3 0
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 167 - 150 -
soins de suite et de réadaptation - prise en
charge adulte
Affections de l'appareil locomoteur 6 5 6 6
Affections cardio-vasculaires 2 0 2 2
Affections du système nerveux 4 4 4 4
Affections respiratoires 1 0 1 1
Alpes Affections des systèmes digestifs, 0 4 0 0
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques 0 0 1 0
Affections des brûlés 0 (® (0 (0
Affections liées aux conduites addictives 1 0 1 0
Maritimes
Dont prise en charge spécialisée Affections de la personnes âgées polypathologique, dépendante ou à ' ou 8 0 9 (® risque de dépendante ou à risque de
dépendance
soins de suite et de réadaptation - prise en Us | 2 | ss | 2x charge adulte
Affections de l'appareil locomoteur 15* 11 15* 14
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques 1 0 1 0
Affections des brûlés 0 (® (0 (0
Affections liées aux conduites addictives 2 0 2 1
Bouches-
du-Rhône
5 2 5 4
Dont prise en charge spécialisée Affections de la personnes âgées polypathologique, dépendante ou à : ou 13 0 14 0 risque de dépendante ou à risque de
dépendance
Affections de l'appareil locomoteur 6
Affections cardio-vasculaires 2
Affections du système nerveux 4
2 Affections respiratoires —
OO
CO
01
+
D
oO
S
BB
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques 0 0 (0 (0
Affections des brûlés 1 0 1 1
Affections liées aux conduites addictives 1 0 1 1
Dont prise en charge spécialisée Affections de la personnes âgées polypathologique, dépendante ou à
risque de dépendante ou à risque de
dépendance
e dont hôpital d'instruction des armées
Page 168 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 -151-
soins de suite et de réadaptation - prise en Us | 1 | 6 charge adulte
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques
Affections des brûlés
Affections liées aux conduites addictives
Affections de la personnes âgées
polypathologique, dépendante ou à
risque de dépendante ou à risque de
dépendance
Total Région de sites autorisés en soins de suite et de
réadaptation - prise en charge adulte
Implantations 2011 Implantations 2016
Territoire
de santé AGHRITÉ Hospitalisation Hospitalisation à temps partiel à temps partiel de jour de jour
sn charge des enfants et des Eee
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques
Affections des brûlés
soins de suite et de réadaptation - prise en
charge des enfants et des adolescents
Affections de l'appareil locomoteur
Affections cardio-vasculaires
Affections du système nerveux
Affections respiratoires
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques
Affections des brûlés
Vaucluse
Dont prise en charge spécialisée
Hospitalisation
complète
Hospitalisation
complète
Alpes de
Hautes
Provence
Dont prise en charge spécialisée
Hautes
Alpes
Dont prise en charge spécialisée
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 169 - 152 -
soins de suite et de réadaptation - prise en
charge des enfants et des adolescents
Affections de l'appareil locomoteur
Affections cardio-vasculaires
Affections du système nerveux
Affections respiratoires
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques 0 0 (0 (0
Affections des brûlés & 0 0 0 0
oins de suite et de réadaptation - prise en
charge des enfants et des adolescents
Affections de l'appareil locomoteur 4 2 2 2
Affections cardio-vasculaires 0 (® (0 (0
2 2 2
0 0 0
Alpes
Maritimes
ont prise en charge spécialisée
ee \
Affections du système nerveux 1
Affections respiratoires 0
Affections des systèmes digestifs, ? N 0 0 1 2
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques 0 0 (0 (0
Affections des brûlés & () () () ()
oins de suite et de réadaptation - prise en 4 3
charge des enfants et des adolescents
Affections de l'appareil locomoteur 4 4
Affections cardio-vasculaires
Affections du système nerveux
Affections respiratoires
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques
Affections des brûlés
soins de suite et de réadaptation - prise en
charge des enfants et des adolescents
Affections de l'appareil locomoteur
Affections cardio-vasculaires
Affections du système nerveux
Affections respiratoires
Bouches-
du-Rhône
ont prise en charge spécialis
ee \ 2
0
2 D
©
NN
0 0
2 2
1 1 —
Dont prise en charge spécialis
Vaucluse
Affections des systèmes digestifs,
métabolique et endocrinien
Affections onco-hématologiques (0
AZ
Affections des brûlés
0 0
Dont prise en charge spécialisée 0 0 0 0
Total Région de sites autorisés en soins de suite et de
réadaptation - prise en charge des enfants et des
adolescents
Page 170 Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 - 153 -
4.7.5 Tableau de bord de suivi de l’activité
Ces indicateurs seront analysés annuellement lors du bilan du CPOM ainsi que lors du
dépôt des demandes de renouvellement d'autorisation (sur les trois dernières années) :
e __ nombre d'admissions par unité (SSR polyvalent, par spécialité, hospitalisation
complète, HDJ) ;
e nombre par unité, d’admissions directes ;
° _ nombre par unité, d'admissions ayant transité par le ROR SSR ;
+ _ nombre par unité, d'admissions par mutation intra établissement ;
e __ nombre par unité, d'admissions hors région ;
e délai moyen, par unité, entre la date de la réception de la demande et la date d'admission ;
° __ nombre d'admissions directes en HDJ ;
° __ nombre d'admissions en HDJ après une hospitalisation complète en SSR
° _DMS pour chaque unité ;
e __ nombre de transferts vers un autre SSR, pour chaque unité ;
e__ nombre de transferts en établissements pour personnes âgées, pour chaque unité ;
°e__ nombre de transferts en établissements pour personnes handicapées, pour chaque unité ;
° __ nombre de retours à domicile ou substitut de domicile, pour chaque unité ;
+ _ nombre de ré hospitalisations en SSR dans les 60 jours suivant la sortie ;
+ _ nombre de bénéficiaires de la CMUC ;
+ _% de journées avec facturation de supplément pour chambre particulière.
Autre N°2013295-0010 - 22/10/2013 Page 171 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0012
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 1/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °5 modifiant le chapitre
4.1 du schéma régional d'organisation des
soins - PRS 2012-2016 (Médecine)
Page 172 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 = 45 -
MEDECINE
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 173 = 46 -
4.1 Médecine
La médecine consiste en la prise en charge polyvalente ou spécialisée des patients dont l'état de santé
nécessite des soins à visée diagnostique, thérapeutique ou palliative, une surveillance ou un suivi de
nature médicale. Elle comporte, le cas échéant des actes techniques à visée diagnostique ou
thérapeutique ou des aces techniques interventionnels utilisant l'imagerie médicale.
4.1.1 Analyse de l'existant
Si notre région se caractérise par une couverture convenable en médecine polyvalente notamment grâce
à l’activité développée dans les petites agglomérations et dans les « Hôpitaux locaux », certaines zones
montagneuses ou de l’arrière-pays connaissent néanmoins des difficultés en raison des problèmes de
démographie médicale dans ces zones reculées.
L'offre hospitalière de médecine spécialisée est importante dans les grandes agglomérations de la région
PACA et notamment sur la bordure côtière.
L'organisation des soins hospitaliers connaît des mutations liées à l’évolution des techniques, des
pathologies mais aussi en raison de l'évolution de la démographie médicale dans certaines spécialités.
Globalement, la coordination entre la médecine hospitalière et libérale reste très perfectible.
4.1.1.1 Production et consommation hospitalière en médecine
Taux de recours 2009 région Paca /France entière
Taux de recours
Médecine Nombre de régional Taux de recours Taux différentiel séjours 2009 standardisé national régional/national
Hospitalisation Complète 409 327 782 844,1 0,926
Hospitalisation Partielle 137 764 273 278,6 0,978
Techniques 1q 277 442 538 384,4 1,399
Interventionnelles
Source ATIH
Le taux de recours régional recouvre de fait des situations variables selon les secteurs d'activité :
- très élevé sur les techniques interventionnelles 538 en Paca pour 384 pour le niveau national,
soit + 40% ;
- par contre le recours à l’hospitalisation complète est de 782 en Paca pour 844 au niveau
national ;
- et pour lhospitalisation partielle 273 pour 279.
Le recours est de plus variable selon les départements.
Page 174 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 = 47 -
Taux de recours par département
TAUX DE RECOURS
Médecine Régional 04 05 06 13 83 84
Hospitalisation 782 815 940 724 806 790 745 Complète
Hospitalisatio 273 314 330 251 310 235 225 n Partielle
Techniques 538 436 426 550 577 520 463 Interventionnelles
Source ATIH
Une analyse plus fine des taux de recours montre que :
- le taux de recours sur les actes interventionnels est particulièrement élevé pour les endoscopies
digestives (+ 49,5 %),
- le taux de recours hors technique interventionnelle est inférieur à la moyenne nationale, en
particulier pour le diabète (- 10,5 %), la rhumatologie (- 18,7 %) et la cardiologie (- 10,8 %).
La consommation de soins peut être analysée en fonction du lieu de résidence des patients et du lieu
de réalisation du séjour :
- en fonction du lieu de résidence des patients, on parle d’autarcie si la consommation se fait dans
le même département et de fuite si la consommation est réalisée ailleurs,
- en fonction du lieu de réalisation du séjour, on parle d’attractivité si les patients traités résident
dans un autre territoire de santé que celui de l'établissement dans lequel ils sont traités.
La région se caractérise en médecine par une forte autarcie :
Région PACA: fuites et attractivité en médecine
Séjours PACA | Séjours Hors PACA | Séjours PACA pour Solde Production
pour patients pour patients patients hors PACA | (attractivité - totale PACA
PACA PACA (fuites) (Attractivité) fuites)
Nb séjours 767123 22615 41651 19036 808774 Médecine
Source : exploitation base PMSI 2010 validée ATIH
Consommation séjours de médecine, hors techniques interventionnelles en 2010
ÿ a (ro) a a 8 Es D & D S
demande| TS < = œ 5 < (o] 2 Ua) = 35 & Q a totale D 8 © S D a op a Ë 3 Z D > )
Fi TL 8 2 + < 2 S
< a M
Alpes de Haute-Provence 18 918 49% 14% 2% 31% 0% 1% 2%
Hautes-Alpes 16 740 0% 79% 0% 12% 0% 0% 1%
(2 Alpes-Maritimes 117 124 0% 0% 97% 1% 0% 0% 2%
5 Bouches-du-Rhône 219 396 0% 0% 0% 93% 0% 3% 3%
= Var 108 257 0% 0% 6% 18% 73% 0% 2%
c Vaucluse 52 629 0% 0% 0% 17% 0% 72% 10% Hors PACA 32 845 1% 5% 18% 41% 13% 23% 0% Total 565 909 2% 3% 22% 45% 15% 9% 3%
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 175 - 48 -
Pour le département des Alpes de Hautes Provence, on constate un phénomène important de fuites vers
les autres départements (51 %). Au contraire, l’autarcie est plus marquée pour les Hautes Alpes, puisque
les patients de ce département sont soignés à 79% dans leur propre département.
97 % des patients des Alpes Maritimes ont été soignés dans leur département et 93% des patients
dans les Bouches du Rhône mais cette comparaison est biaisée par l'absence d'information sur le
nombre de patients traités dans la Principauté de Monaco.
4,1.1.2 Les Centres Hospitaliers « ex hôpitaux locaux »
La région compte 24 hôpitaux « ex hôpitaux locaux », dont 17 développent une activité de médecine à ce
jour :
e 4dansle 04,
e 2 dans le 05,
e 6 dans le 06,
e 1 dans le 13,
e 0 dans le 83,
e 4 dans le 84.
4.1.1.3 L’Hospitalisation à Domicile (HAD)
L'ensemble des territoires disposent d'une offre d'HAD. Néanmoins, les patients des zones
montagneuses connaissent des difficultés d'accès.
4.1.1.4 La prise en charge pédiatrique
La région comporte19 sites disposant d'unités de pédiatrie. Tous es territoires comportent au moins une unité
de pédiatrie.
I n'existe actuellement aucune unité spécialisée dans la prise en charge de l'adolescent.
La région comporte des centres de référence pour 8 groupes de maladies rares. Elle comprend 3
centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (dans les Hôpitaux Pédiatriques de
Nice, à La Timone Enfant à Marseille, et à l'Hôpital René Sabran à Hyères). Elle comprend deux
centres de références pour les troubles du langage (Hôpitaux Pédiatriques de Nice et de La Timone
Enfant).
4.1.1.5 La prise en charge gériatrique
16 implantations de court séjour gériatriques sont actuellement prévues en région PACA. 14 d'entre
elles sont installées au sein d'un établissement qui dispose d'une structure des urgences.
24 équipes mobiles de gériatrie (EMG) sont en fonctionnement et une reste à mettre en œuvre
Sur les 18 unités de consultation et d'hospitalisation de jour gériatriques préconisées, 7 sont
opérationnelles.
29 « consultations mémoire » fonctionnent en Paca à ce jour. Deux CMRR sont en fonctionnement, à
Marseille et à Nice.
Page 176 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 = 49 -
4,1.2 Objectifs généraux
4.,1.2.1 Une offre hospitalière en médecine graduée en fonction
des besoins de plateau technique
La médecine hospitalière évolue vers une augmentation du recours aux actes techniques,
diagnostiques ou thérapeutiques et vers davantage de prises en charges interdisciplinaires. Dans le
même temps les effectifs médicaux de certaines spécialités sont prévus à la baisse. Ces évolutions
nécessitent une réflexion approfondie sur la gradation des plateaux techniques et les sites où sont
réalisés des actes techniques de médecine avec anesthésie.
De nouveaux modes d'organisation doivent être recherchés pour améliorer l'accès à la qualité. Ils
reposent sur une mutualisation de plateaux techniques, une meilleure gestion des effectifs des
différentes spécialités médicales à commencer par celle des internistes.
L'organisation doit tendre vers :
e le regroupement de plateaux techniques interventionnels médico-chirurgicaux,
le développement de l'hospitalisation de jour,
le développement de l'HAD et l'amélioration de sa couverture territoriale,
une meilleure articulation avec la médecine de ville et les urgences,
une amélioration de l'intégration de la médecine hospitalière dans le parcours de soins en
particulier pour les maladies chroniques et les personnes âgées, notamment par
l'intégration d’un plan personnalisé de santé dans les comptes rendus de sortie,
une meilleure articulation avec le secteur médico-social,
la redéfinition de la place et du rôle de chaque centre hospitalier « ex hôpital local »,
une réflexion sur l'évolution des modalités de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent.
4,1.2.2 Redéfinir le rôle des Centres hospitaliers « ex hôpitaux
locaux »
Un problème important est celui du devenir des activités de médecine et/ou de SSR dans ces
établissements. Quelle est la place d'un établissement de santé dépourvu de plateau technique
alors que la médecine devient de plus en plus technique? L'existence de lits de médecine dans
les ex hôpitaux locaux doit être systématiquement analysée au regard de sa pertinence. Les
hôpitaux locaux évolueront de manière différente selon leur localisation, leur plateau technique,
les équipes soignantes, les équipements dont ils disposent et les ressources médicales présentes
dans leur environnement.
Un tel établissement doit jouer un rôle pivot dans l’organisation des soins de proximité et de
premier recours. Entre le domicile et les établissements de santé disposant des activités
d'urgence, de chirurgie et de médecine de spécialité, il doit être le lieu de l'articulation et de la
coordination des soins, véritable plate-forme sanitaire, médico-sociale et sociale de limmédiate
proximité. Îl doit assurer un rêle majeur dans le domaine de la prévention, de l'éducation
thérapeutique, de l’accompagnement de la personne âgée.
Il s'appuie de manière étroite sur un centre hospitalier de son environnement. Il constitue un
élément d’attractivité réelle auprès des professionnels libéraux exerçant à proximité.
L'activité de l'établissement doit s'orienter vers l’organisation de consultations, devenir un lieu
d'ancrage de la médecine de premier recours, d'activités d'HAD et de prévention, fixer la
permanence des soins ambulatoires. Cette recomposition doit se réaliser par une réflexion au
niveau des territoires de proximité, en partenariat avec les établissements de santé, autour des
équipes mobiles et l’organisation de consultations avancées afin de garantir le niveau de
médicalisation de ces établissements. Il convient de prévoir aussi les articulations notamment avec
les maisons de santé pluri professionnelles, les pôles de santé, les cabinets de professionnels de
santé et les centres de santé.
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 177 - HO -—
4.1.2.3 Assurer une prise en charge polyvalente de proximité
La place de la médecine hospitalière dans les établissements de proximité doit être redéfinie.
La gradation des plateaux techniques et le maillage du territoire doivent amener les établissements
périphériques à regrouper leurs compétences médicales autour d'une médecine interdisciplinaire. II
est important qu'il y soit développé une médecine polyvalente. Le patient doit devenir le centre
d'une prise en charge multidisciplinaire dans laquelle l'affection aigue ayant justifié l'hospitalisation
et l'ensemble des affections chroniques préexistantes sont également prises en charge et où la
prévention et la prise en charge de la dépendance sont assurées.
4.1.2.4 Des plateaux techniques médico-chirurgicaux et
interventionnels
Le plateau technique devient le lieu où se concentrent tous les modes de prises en charge.
L'organisation de l’activité de médecine dépend, comme la chirurgie, de l'appui de plateaux
techniques d'imagerie, de laboratoire et de secteurs interventionnels.
Ce constat conduit à penser de façon nouvelle la mutualisation des plateaux techniques, des
alternatives à l’hospitalisation complète, l'organisation des consultations hospitalières et
l'articulation avec les structures de pédiatrie et d'urgence.
Il apparaît nécessaire de développer les coopérations autour de plateaux techniques mutualisés et
favoriser les regroupements d'activités pour faire face aux contraintes précitées.
4,1.2.5 Une offre de référence sur des sites hyperspécialisés
Is sont le lieu où doivent converger toutes les prises en charge complexes et l'ensemble des
hyperspécialités.
Parmi celles-ci, la médecine interne, véritable médecine de synthèse, se caractérise par une
approche globale du patient. Les CHU doivent comporter des unités de médecine interne. Elle doit
y rester présente à côté de la spécialité d'organe (mission d'enseignement et de recherche).
Chaque fois qu'elle est présente dans un autre établissement, elle constitue une mission de
recours. Ce recours est essentiel lorsque le malade nécessite une phase longue et coûteuse de
diagnostic pour des affectations non explicites d'une souffrance d'organe.
4.1.2.6 Proposer des modes de prise en charge alternatifs
adaptés
Le développement de l’hospitalisation de jour
Comme en chirurgie, la demande des patients, la recherche d’une amélioration de l'efficience par
une meilleure adéquation entre le mode de prise en charge et le besoin objectif de soin justifie le
développement de l’hospitalisation de jour.
La poursuite du développement de l’hospitalisation à domicile
Si Fhospitalisation à domicile (HAD) est rattachée à l'activité de médecine, elle en dépasse pourtant
largement les contours. Nombreuses sont les activités qui sont impactées par son développement,
citons notamment : la prise en charge post opératoire, les soins palliatifs, la surveillance des
grossesses à risque, la néonatalogie, la cancérologie.
L'HAD permet d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en
fonction de l'évolution de son état de santé des soins médicaux continus et coordonnés. Ces soins
se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des
actes (CSP article R6121-4-1).
Page 178 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 -51-
Composante essentielle et efficiente du parcours de soins elle intervient en amont et en aval de
l’hospitalisation, à la sortie des urgences, dans les prises en charge des patients sur leur lieu de vie,
y compris en établissement médico-social (personnes âgées ou en situation de handicap).
Les recommandations en matière d’Hospitalisation à domicile:
e souligner l'importance du médecin coordinateur, son articulation avec le médecin traitant, et
articulation de l'HAD et de l'ambulatoire avec l'objectif d'éviter des hospitalisations avec
hébergement,
e favoriser l'accès à la totalité du dossier médical du patient,
e encourager le recours à l'HAD avant l'hospitalisation chaque fois que cela est possible et la
nécessaire complémentarité de ces structures avec les établissements de recours
Le développement de l'HAD doit tenir compte :
e des profils des patients accueillis
e de la densité des professionnels de santé, qu'ils soient libéraux ou salariés ;
e de la formation spécifique des personnels de santé ;
e du développement du système d'information ;
e de l'importance et la qualité des relations avec les médecins traitants ;
e de la prise en compte des aspects sociaux de l’environnement familial et social.
L'amélioration de la couverture territoriale de l'HAD et sa bonne insertion dans l'offre de soins
reposent sur :
e une mise en œuvre complète des autorisations déjà délivrées,
e la réponse aux besoins des zones insuffisamment couvertes pour lesquelles la demande
n'est pas suffisante, il est recommandé de procéder à l'extension de capacité d'une HAD
existante sur le territoire pour obtenir une HAD d'au moins 40 places (capacité considérée
comme performante) ;
e les prises en charge pédiatriques ne peuvent se développer qu’autour des établissements
ayant une activité de pédiatrie structurée.
° un partenariat étroit avec les intervenants libéraux, les Centres Hospitaliers « ex hôpitaux
locaux > et les SSIAD en zone rurale ;
e la création d'antennes délocalisées.
Une des caractéristiques fondamentales de l'hospitalisation à domicile tient au fait qu'elle prend en
charge des malades souvent poly-pathologiques, ce qui rend incontournable son caractère
généraliste ou polyvalent.
L'hospitalisation à domicile a un rêle important à jouer dans la prise en charge des personnes
âgées. Le développement des soins palliatifs en HAD doit être poursuivi.
L'activité obstétricale en HAD doit se limiter à la surveillance de grossesse à risque, la prise en
charge de pathologies maternelles.
La néonatalogie en HAD ne peut être envisagée qu’autour des centres de réanimation néonatale.
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 179 = 52 =
4.1.2.7 Organiser le parcours du patient
L'organisation du parcours patient doit répondre aux principaux enjeux de l’activité de soins de
médecine :
- la prise en compte du vieillissement de la population prise en charge
- le développement des maladies chroniques et des situations de polypathologies.
Il faut pour cela développer et renforcer l'offre de prise en charge polyvalente, et garantir un accès
aux plateaux techniques de médecine spécialisée.
Les services de médecine présents dans l’établissement
La polyvalence en médecine doit se traduire par la participation de tous les médecins à la
permanence multidisciplinaire (ou interdisciplinaire). La tendance à la spécialisation ne doit pas
faire oublier la mission de proximité qui s'impose à chaque établissement.
C'est pourquoi, les établissements de santé autorisés en médecine doivent offrir une prise en
charge polyvalente, notamment pour les situations de poly-pathologies ainsi qu’une prise en charge
spécialisée dans l’une au moins des disciplines ou spécialités médicales.
La spécialisation des services conduit progressivement à une spécialisation parallèle des équipes
soignantes. C'est une évolution inéluctable et nécessaire (soins de plus en plus techniques) mais
qui doit préserver la possibilité de polyvalence des équipes.
Le médecin référent du séjour du patient
La multiplication des acteurs intervenant concomitamment auprès du patient rend indispensable
leur coordination par un médecin référent du séjour. Il est chargé :
- de faciliter la transmission des informations internes
- de la recherche, dès l'entrée du malade, de la filière d’aval adaptée
- du maintien de l'expertise spécialisée après le transfert ou le retour à domicile.
La continuité d’une prise en charge coordonnée
Les professionnels des différents sites autorisés doivent être en liaison permanente notamment
grâce aux outils de la télémédecine. De plus, la continuité des soins doit être assurée depuis le
début de la prise en charge jusqu'à son terme, c'est-à-dire depuis le domicile et, chaque fois que
possible, jusqu'au retour au domicile
Garantir la permanence des soins dans certaines spécialités ou pour certaines techniques
médicales impose la mutualisation des équipes exerçant sur un même territoire.
Une articulation entre l'offre de santé libérale et les différents modes d'hospitalisation
(hospitalisation complète, hospitalisation de jour et hospitalisation à domicile) permet de proposer le
mode de prise en charge adapté en évitant le passage par le service d'accueil des urgences. De
même, pour la suite de l'hospitalisation, l'existence de moyens de communication dédiés entre les
intervenants qui assurent la suite des soins et l'équipe médicale hospitalière est nécessaire.
La prise en charge des personnes âgées
La filière gériatrique a pour mission d'organiser la fluidité du parcours de soins de la personne âgée
en mobilisant l'ensemble des modalités de prise en charge disponibles au niveau d’un territoire. Elle
doit être en mesure d'assurer les admissions d'urgence ou programmables en court, moyen ou long
séjour ainsi que les bilans. Elle doit permettre, dans les meilleurs délais, l'accès des patients à un
plateau technique ainsi qu'aux compétences des équipes ou unités de soins palliatifs et des
équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles de psychiatrie.
Page 180 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 - 53 -
L'établissement de santé support de la filière est celui qui comporte le court séjour gériatrique. Il
doit comporter une équipe mobile et une unité de consultations et d’hospitalisation de jour
gériatrique. Il doit disposer d’une structure d'accueil des urgences ou être conventionné avec un
établissement de santé disposant de cette structure. S'il ne dispose pas de soins de suite et de
réadaptation gériatrique ainsi que de soins de longue durée, il doit conventionner avec d'autres
établissements publics ou privés qui en sont dotés. Enfin il doit organiser un partenariat avec
l’hospitalisation à domicile, les médecins traitants, les acteurs médico-sociaux et sociaux ainsi que
les structures de coordination (CLIC, réseaux de santé, MAIA et plateformes de répit).
Pour améliorer le fonctionnement de la filière gériatrique, il convient de :
e installer tous les courts séjours gériatriques,
e renforcer la reconnaissance des missions, des activités et du fonctionnement des équipes
mobiles gériatriques,
e mettre en œuvre les 11 unités d’hôpitaux de jour gériatriques nécessaires pour atteindre le
taux cible,
e veiller à la coordination des acteurs locaux et favoriser l'intégration des services.
Il est important que l'accès direct en court séjour gériatrique soit toujours privilégié et favorisé par
rapport au passage par les structures d'urgence.
La sortie débouche souvent sur un transfert vers un établissement de soins de suite et de
réadaptation. Il faut donc favoriser l'identification d'une équipe soignante référente du séjour qui
prépare la sortie (transfert) dès le jour de l’admission en court séjour.
Prise en charge des enfants et des adolescents
Face à une pathologie pédiatrique, chaque fois que possible, l'enfant sera orienté vers une
structure (hospitalière ou libérale) spécifique de lenfant. Lorsque cela n'est pas possible, il faut
qu'un appui pédiatrique (conseil, recours, transfert, ...) soit protocolisé. Les pédiatres doivent être
impliqués dans les missions de prévention, dépistage et éducation des enfants. La prise en charge
pédiatrique est globale incluant le soin et les dimensions scolaire, sociale et familiale pour préserver
l'avenir de l'enfant. La technicité des moyens nécessite de plus en plus une collaboration étroite
avec les spécialités d'adultes autour de plateaux techniques partagés.
L'adolescence pose des problèmes particuliers en hospitalisation. Ces patients sont d'abord des
malades à la période de l'adolescence avec tous les problèmes de refus de la maladie, notamment
d'arrêt de traitement. Mais ce sont aussi des patients présentant hors de toute pathologie vraie
somatique ou psychiatrique, une nécessité d'hospitalisation à la suite de tentative de suicide,
comportement addictif (alcoolisation, drogues, violence, comportement alimentaire, ....), ou
problèmes familiaux. Ces adolescents n'ont pas leur place dans des unités de pédopsychiatrie et
arrivent à l'hôpital par les urgences de pédiatrie. Ils nécessitent une présence et une implication
importante de la part des personnels médicaux et paramédicaux, la collaboration étroite de
psychologues ou pédopsychiatres et des aménagements de locaux différents de ceux des plus
jeunes enfants.
Ce type d'unité doit être développé au besoin par une mutualisation entre services d'adultes,
services de pédiatrie et services de pédopsychiatrie.
La place des services de pédiatrie dans les établissements de santé pourrait être organisée en 3
niveaux :
Un niveau de référence :
e des services de pédiatrie de référence et d'expertise au niveau régional. Implantés au
niveau des 2 villes sièges de CHU, ils disposent aussi d'une structure d'urgence
pédiatrique, de chirurgie pédiatrique et de cancérologie pédiatrique. On y trouve des
pédiatres en nombre suffisant pour organiser une garde pédiatrique indépendante de la
néonatologie, disposer des sur-spécialités, d'une radiologie pédiatrique et d'une
réanimation pédiatrique ainsi que des explorations fonctionnelles, et laboratoires de
référence nécessaires.
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 181 = 54 -
Un niveau de recours :
e des services de pédiatrie de recours. Ils sont implantés dans les établissements disposant
d'une unité de néonatologie avec au minimum une activité de soins intensifs et une
structure d'accueil d'urgences pédiatriques. Ils disposent d'une équipe de pédiatres leur
permettant de mettre en place une garde pédiatrique.
Un niveau de proximité :
e des activités de pédiatrie de proximité. Une astreinte pédiatrique doit permettre de répondre
aux besoins.
Dans les établissements publics de santé sans activité permanente de pédiatrie ou néonatologjie, il
apparaît souhaitable de maintenir une offre de soins pédiatriques pour répondre aux besoins
d'hospitalisation de courte durée, voire de jour, les plus fréquents dans le souci de respecter les
objectifs d'accessibilité aux soins et de proximité. Ce type de fonctionnement nécessite un
conventionnement avec un service de pédiatrie.
La répartition des soins entre ces différents niveaux est à préciser dans le cadre d'activité de
réseaux pour les principales sur spécialités pédiatriques et notamment une protocolisation des
soins, une formations des acteurs de soins et des conventions de fonctionnement portant
notamment sur le développement des sur spécialités par le biais de la formation ou de consultations
avancées selon les cas.
4.1.2.8 Améliorer l'efficience et la qualité des soins
L'organisation de la flexibilité des capacités est un outil essentiel à la cohérence entre les capacités
d'accueil disponibles et le besoin. Les capacités disponibles peuvent donc varier d'une période de
l'année à l’autre en fonction des besoins de la population. Elles doivent être suffisantes pour
garantir une réponse adaptée.
L'amélioration de l'efficience doit également s'appuyer sur une coordination de la prise en charge.
Lorsque le recours à une spécialité non présente au sein de l'établissement est nécessaire, le
déplacement du malade ne doit être dicté que par la nécessité de recourir au plateau technique
plus adapté.
4.1.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité de médecine ainsi regroupé
améliorera la réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une
meilleure organisation de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité de médecine est consécutive à un volume d'activité insuffisant
l'autorisation détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont
couverts.
Page 182 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 - H5
Sur l’ensemble des territoires le maintien des activités de médecine sur les sites d'implantation des
centres hospitaliers « ex. hôpitaux locaux » devra être examiné au regarde des conclusions des
conclusions de l'enquête réalisée par l'Agence régionale de santé Paca.
Alpes de Haute-Provence
Maintien de la situation actuelle.
Hautes-Alpes
Maintien de la situation actuelle.
Alpes Maritimes
Pour permettre d'assurer une prise en charge de qualité et sécurisée des patients le regroupement de
plateaux techniques est nécessaire conduisant à la réduction de deux sites sur le territoire. Ces
suppressions se traduisent par :
e deux regroupements d'activité de médecine géographiquement proches permettant de
garantir le maintien de l'accès à une offre de soins en médecine à la population concernée.
Bouches du Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Pour permettre d'assurer une prise en charge de qualité et sécurisée des patients le regroupement de
plateaux techniques est nécessaire conduisant à la réduction de 5 sites sur le territoire.
Ces suppressions se traduisent par :
e un regroupement des activités de médecine dans le cadre du regroupement d'un
établissement multi-sites.
e un regroupement d'activités de médecine géographiquement proches permettant de
garantir le maintien de l'accès à une offre de soins en médecine à la population concernée.
° un regroupement permettant de répondre aux besoins des patients épileptiques en leur
assurant une prise en charge globale de leur pathologie.
° suppressions de deux sites à très faible activité. La réponse aux besoins de la population
concernée pouvant être prise en charge par d’autres établissements du territoire de santé.
De plus, la création d’un site supplémentaire est prévue, sur ce territoire de santé, pour répondre aux
besoins de prise en charge en soins palliatifs
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 183 - 56 -
Afin de faire face à l'évolution de la démographie des professionnels de santé, d'optimiser les prise en
charge et de favoriser la permanence des soins il est nécessaire de regrouper des activités,
conduisant à la disparition de deux sites sur le territoire.
Ces regroupements interviendront dans le cadre d’une réorganisation d'un établissement multi sites
répondant à des exigences sécuritaires.
Vaucluse
Fermeture d’un site : l'organisation des soins sur le territoire permettra de répondre aux besoins des
patients.
4.1.4 Objectifs quantifiés par territoire de santé
Autorisation de médecine
Activité de médecine
Implantations Implantations
2011 2016 Territoire de santé Activité
rovence
4
e dont hôpital d'instruction des armées
4.1.5 Tableau de bord de suivi de l’activité
Ces indicateurs seront à fournir annuellement et lors du dépôt des demandes de renouvellement
sur les trois dernières années.
4.1.5.1 Suivi de l’activité médecine
Evolution de l'activité et des implantations :
e DMS pour les séjours en médecine de plus de 24 heures ;
e taux de ré-hospitalisation en médecine dans les 30 jours ;
e taux de séjours ayant une équipe référente désignée ;
e suivi des indicateurs de pilotage d'activité par modalité de prise en charge :
Page 184 Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 = 57-
hospitalisation complète, hospitalisation à temps partiel, techniques interventionnelles
(nombre de séjours, nombre de séances).
4,1.5.2 Suivi de l'HAD
Indicateurs de réponse aux besoins :
e délai d'admission moyen dans la structure depuis la prescription par un médecin ;
e nombre de demandes d'admission reçues ;
e ombre d'admissions réalisées ;
e ventilation des motifs de non admission.
Diversité des prises en charge :
° classes d'âge des patients ;
° distribution des modes de prise en charge principaux ;
e analyse des Groupes Homogènes de Prise en charge.
Articulation HAD et établissements de santé, HAD et EHPAD :
e mode d'entrée ; - mode de sortie ;
e nombre de journées réalisées en EHPAD.
Proximité des prises en charge :
° code géographique du domicile des patients.
Indicateurs de qualité des prises en charge :
e nombre et durée des interventions du personnel médical et paramédical en fonction des
Groupes Homogènes de Prise en Charge (GHPC) ;
° nombre d'interventions du personnel médical et paramédical entre 20 heures et 8 heures
ainsi que le dimanche et les jours fériés ;
e taux de satisfaction des patients et de la famille ;
e résultats de l'évaluation interne sur la qualité du dossier patient.
Autre N°2013295-0012 - 22/10/2013 Page 185 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0013
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 2/16 de l'avis de consultation du DG
ARS - Avenant n °6 modifiant le chapitre 4.2
du schéma régional d'organisation des soins -
PRS 2012-2016 (Oxygénothérapie hyperbare)
Page 186 Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 OXYGENOTHERAPIE
HYPERBARE - 59 -
4,2 Oxygénothérapie Hyperbare
4.2.1 Bilan de l’existant en région PACA
4.2.1.1 Les caissons en PACA
La France métropolitaine compte 21 caissons installés : 18 caissons civils dont 5 en PACA [Avignon
(1), Marseille (3), Nice (1)] et 3 caissons militaires dont un en PACA (Toulon).
Sur les 18 caissons civils, 15 sont installés dans des établissements publics (ex DG) et 4 dans des
établissements privés (ex OQN) dont 3 caissons en PACA : deux à Marseille et un en Avignon
Les caissons permettent de prendre en charge des patients en position assise et/ou couchée.
Certains caissons disposent de plusieurs chambres et 3 d’entre eux possèdent une chambre réservée
aux urgences.
4.2.1.2 Activité 2010
2 160 patients ont été traités en 2010 dans les centres hyperbares de la région PACA dont 63% en
ambulatoire.
28 048 séances ont été réalisées dont 2% en dehors des heures d'ouverture du centre. Ce
pourcentage comprend les séances programmées du dimanche pour les traitements nécessitant un
traitement en continu. Le nombre de séances 2004 était voisin de 50 000 séances.
680 séances ont été faites en urgence dont 200 séances pour intoxication au monoxyde de carbone
et 396 pour des accidents de décompression.
Le temps moyen par séance est de 90 minutes à la pression de 2.5 ATA ce qui est conforme aux
référentiels.
Tous les centres indiquent :
e disposer du manuel des procédures et de sécurité et du matériel d'urgence (dans le centre),
e mesurer la pression transcutanée en oxygène (PtcO2) permettant, dans certaines
indications, de valider le traitement par oxygénothérapie hyperbare (OHB).
Les complications déclarées au traitement par OHB sont peu fréquentes (en moyenne 6 patients par
centre). || s’agit essentiellement d'otite baro traumatique réversible.
Le pourcentage de patients pris en charge par OHB et habitant le département d'implantation du
centre est de 80-90% excepté le caisson du Vaucluse où le recrutement extra départemental
représente près de 44% des patients.
Pathologies prises en charge
L'éventail des pathologies est très large ; parmi les pathologies les plus fréquentes :
e Ulcères ou gangrènes ischémiques chez les patients diabétiques ou non diabétiques en
ischémie critique chronique, lésions du pied incluses : 10 191 séances,
e Surdités brusques : 5 155 séances (dont près de 49 % réalisés dans les 2 centres privés
de Marseille),
e Lésions radio induites : 3 776 séances,
Page 188 Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 - 60 -
° Retard à la cicatrisation : 2 378 séances (68 % réalisés dans les deux centres privés de
Marseille),
e Infection bactérienne à germes anaérobies ou mixtes, nécrosante des tissus mous : 1 252
séances.
Les pathologies prises en charge ne sont pas toujours en adéquation avec les recommandations de la
HAS (rapport 2007). C'est le cas notamment de la surdité brusque, de la rectite radio-induite où le
service attendu de l'OHB est considéré non déterminé. (Nécessité d'essai clinique randomisé
complémentaire). Ces indications ne sont pas remboursables par les caisses d'assurance maladie
(actes en phase de recherche clinique pouvant faire l'objet d'une convention HAS — UNCAM).
Personnel médical et para médical
Selon les centres, 3 ou 4 médecins (y compris remplaçants) assurent le fonctionnement des centres
OHB.
Le personnel paramédical (manipulateurs et / ou IDE ayant le certificat d'aptitude à l'hyperbarie) est
en moyenne au nombre de 6 ETP par centre.
4.2.2 Orientations générales
4.2.2.1 Améliorer l'accès aux soins et réduire les inégalités d'accès
aux soins
4.2.2.1.1 Prise en charge en urgence
Prise en charge H24 par une équipe qualifiée de médecin hyperbariste et de personnel para médical
formé, essentiellement pour les intoxications au monoxyde carbone (CO) et les accidents de plongée.
Intoxications au CO
Les intoxications au CO relevant d'un traitement par oxygénothérapie hyperbare sont classiquement
les intoxications à hauts risques de complications : perte de conscience, avec des signes
neurologiques, cardiaques, respiratoires ou psychologiques, où en cas de grossesse.
Le médecin hyperbariste doit être intégré dans la chaîne de soins. Un patient relevant d’un traitement
OHB doit être directement dirigé vers le centre hyperbare. Les protocoles de régulation sont appliqués
au niveau régional.
Le port d’un détecteur atmosphérique de CO est souhaitable pour protéger les secours et faciliter le
diagnostic. Le dosage sanguin d'HbCO est la technique de référence (prélèvement effectué moins de
10 min. après l'extraction de la victime et dosage réalisé moins d’une heure après le prélèvement). Il
peut faciliter le diagnostic, le triage et l'orientation en pré hospitalier.
Il est recommandé que les patients soient revus en consultation si possible par le médecin
hyperbariste (l'intoxication au CO étant responsable de 60% de séquelles en particulier neurologiques
et cardiaques)
En urgence, le traitement alternatif est le traitement par oxygène normobare (en cas de signes
mineurs). Le traitement par OHB est alors le traitement de relais, réalisé dans tous les cas avant la
24% heure chez les patients à haut risque de complications. La mise sous ventilation mécanique nécessite la présence d’un médecin ou d’un infirmier formés à la réanimation à l'intérieur du caisson,
et exige la proximité d'un service de réanimation ou d'urgences.
Afin de mieux étudier la prise en charge des patients, un recueil informatique des données sera fait au
niveau régional.
Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 Page 189 = 61 -
Accidents de plongée
Selon les recommandations de la HAS issues de la conférence de consensus de l'EHCM'' ‘les soins de première urgence consistent en l'administration d'oxygène à 100 % sur le lieu de l’accident, et mise en place d’une réhydratation. Après stabilisation immédiate et évaluation médicale, les victimes d'un accident de plongée doivent être immédiatement dirigées vers le centre spécialisé d'OHB disponible le plus proche.
Le médecin urgentiste doit avoir à sa disposition les coordonnées du caisson hyperbare le plus proche
pouvant prendre en charge le patient. Le protocole de régulation concernant les accidents de plongée
et le référentiel sur la prise en charge des urgences maritimes sont appliqués au niveau régional.
Concernant le cas particulier d’un accident de plongée survenu dans un lac, un guide de régulation
est en cours d'élaboration.
Il faut noter également une augmentation de fréquence des accidents cardiaques en plongée. Le
groupe technique régional préconise que l'accès au défibrillateur semi automatique soit optimisé en
côtier (équipements des vecteurs, douanes, gendarmerie maritime).
Afin de mieux étudier la prise en charge des patients, un recueil informatique des données sera fait au
niveau régional (voire l'élaboration d’un registre régional).
Les embolies gazeuses
Elles représentent également une urgence où l'OHB est un traitement de première intention,
actuellement peu mis en œuvre par OHB en région PACA.
4.2.2.1.2 Prise en charge des pathologies chroniques
L'oxygénothérapie hyperbare doit s'inscrire dans la chaîne de soins pour les indications validées.
Ainsi, le médecin hyperbariste doit, dans la mesure du possible, participer aux réunions de
concertation pluri disciplinaire notamment :
e en relation avec l’'endocrinologue et le chirurgien vasculaire pour les lésions ischémiques
(pieds, orteils) persistant après revascularisation optimale ou sans possibilité de
revascularisation, chez les patients diabétiques ou non diabétiques, en ischémie critique
chronique
e en relation avec l'infectiologue
e en relation avec l'équipe de prise en charge de certains cancers.
Des protocoles de prise en charge sont alors définis.
4.2.2.2 Améliorer la qualité et la sécurité des soins
Les consignes de sécurité applicables aux caissons hyperbares sont d'ordre législatif et
réglementaire. Le titulaire de l'autorisation est responsable de leur application. Elles doivent faire
l'objet de directives à l'usage du personnel amené à travailler dans le centre.
Tout centre hyperbare doit respecter le code européen de bonne pratique. Ce code décrit le minimum
requis concernant le personnel médical et para médical, l'équipement, et les procédures à suivre. Tout
centre doit avoir un guide des procédures et de sécurité.
La formation des personnels infirmiers, opérateurs, et techniciens des centres fait également l'objet de
recommandations de la société européenne de médecine hyperbare.
ll Société Européenne de Médecine Hyperbare
Page 190 Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 = 62 -
Les recommandations de bonne pratique indiquent la nécessité notamment :
+ d'assurer une consultation d'évaluation initiale préalable indispensable avant toute séance,
+ d'effectuer, avant tout traitement OHB, la mesure transcutanée de la pression partielle en
oxygène (PtcO2) permettant de sélectionner des patients dans certaines pathologies qui
tireront bénéfice d'un traitement hyperbare.
+ de développer la concertation pluridisciplinaire avec les autres médecins du malade permettant
de mettre en place un plan de soin dans lequel s'insère l'OHB.
4.2.2.3 Améliorer l'efficience
Les implantations de caisson hyperbare doivent permettre d'apporter une réponse appropriée aux
besoins de la population autour de plateaux techniques regroupés.
Le maillage territorial vise à assurer l'accessibilité aux caissons en cas d'urgence vitale.
4.,2.2.4 Améliorer la connaissance
Des études complémentaires restent souhaïtables pour contribuer à valider les indications de
certaines prises en charge et faire, le cas échéant, évoluer le périmètre de prise en charge.
4.2.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Les caissons seront implantés préférentiellement dans des établissements de soins disposant d’un
service d'accueil des urgences et d'un service de réanimation. En fonction de l'activité, une chambre
peut être réservée aux urgences.
Le respect des indications validées par la HAS incite au regroupement des centres ; en effet les
caissons réalisent un nombre significatif de séances pour des indications n'ayant pas, selon le
rapport de la HAS de 2007, un service attendu suffisant. Compte tenu de ces éléments et de l'offre
pléthorique en région PACA, le regroupement des centres ne participant pas à la prise en charge en
urgence se justifie.
Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 Page 191 - 63 -
4.2.4 Objectifs quantifiés en termes d’implantations et
d'équipements en région PACA
À noter : Certains caissons peuvent disposer de plusieurs chambres reliées ou non par un sas.
Quelle que soit le nombre de chambres, un caisson correspond à une autorisation.
ALPES MARITIMES 1 1 1 1
BOUCHES DU RHONE 3 3 2 2
VAR 1* 1* 1* 1*
VAUCLUSE 1 1 1 1
“dont l'hôpital d'instruction des armées.
4.2.5 Tableau de bord de suivi de l’activité
Ces indicateurs sont à fournir annuellement et lors des dépôts de demandes de renouvellement
d'autorisation sur les trois dernières années.
°e_ nombre total de patients traités, dont:
- patients hospitalisés dans l'établissement d'implantation du caisson ;
- patients hospitalisés dans un autre établissement ;
- patients non hospitalisés.
e nombre de séances réalisées :
- en hospitalisation ;
- en ambulatoire.
e ventilation des séances selon CCAM en cours ;
e ventilation des patients et des séances selon code CIM 10 regroupés suivant le modèle de
P'APHM ;
e nombre de patients et séances en urgence et ventilation par pathologies ;
e ventilation des codes postaux de domicile des patients.
Page 192 Autre N°2013295-0013 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0014
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 3/ A6 de l'avis de consultation du DG
ARS PAca - Avenant n °7 modifiant le
chapitre 4.3 du schéma régional d'organisation
des soins - PRS 2012-2016 (Chirurgie)
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 193 = 64 -
CHIRURGIE
Page 194 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 4.8 Chirurgie
4.3.1
La comparaison entre les objectifs du SROS 3 et les implantations constatées au 30.06.2011 est
retracée dans le tableau ci-après. Les recompositions ont été nombreuses pendant la période 2006 —
- 65 -
2010, faisant passer les sites autorisés de 111 à 96.
4.3.1.1
Rappels de l'existant et du contexte
Bilan des implantations
Territoire de santé Localité Nombre de centres prévus au SROS 3 Implantations au 30.06.2011
Alpes Sud Manosque 4 2 (a)
Digne 4
Alpes Nord Gap 2
Sisteron
Briançon
Alpes-Maritimes Est Menton
Nice
Antibes
saint Laurent du Var
Cagnes sur Mer
Alpes-Maritimes Ouest Mougins
Cannes
Grasse
Var Est Draguignan
Fréjus
Saint-Raphaël
Gassin
Var Ouest Toulon
La Valette
Hyères
Ollioules
La Seyne
Brignoles
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 195 - 66 -
Nombre de centres Implantations au Territoire de santé Localité prévus au SROS 3 30.06.2011
Bouches-du-Rhône Sud Istres 1 1
Martigues 2 2
Marignane L 1
Marseille 19 20 (a)
Aubagne 2 2
La Ciotat 1 2 (a)
Bouches-du-Rhône Nord Salon 2 2
Vitrolles 1 1
Aix en Provence 3 4 (a)
Puyricard 1 1
Vaucluse- Camargue Avignon 5 5
Carpentras 1 1
Orange 2 3
Cavaillon 1 2
Apt L 1
Arles 2 2
TOTAL PACA 96 97
(a) regroupement prévu non encore réalisé
(b) Activité de Sisteron regroupée sur Gap fin 2009
(c) Fermeture d’une clinique,
Les suppressions de sites sur la période du SROS 3 sont essentiellement le fait de fusions,
acquisitions et regroupements d'établissements. Elles modifient peu la part du privé qui est
prépondérante sauf dans les territoires alpins, ni la répartition territoriale des capacités, qui demeure
très concentrée dans les Bouches du Rhône (BDR Sud) et dans les Alpes Maritimes (AM Est).
4.3.1.2 Production de séjours par les établissements
Le nombre de séjours chirurgicaux a augmenté d’un peu plus de 1% entre 2009 et 2010, mais il y a un
déclin de l’hospitalisation complète (-2,7%) au profit de la chirurgie ambulatoire (+ 5,9%). Sur 3 ans,
entre 2007 et 2010, l’activité a augmenté de 2,04%, soit environ 0,68% par an. Cette augmentation
est légèrement supérieure à celle de la population, qui est de 1,76 % sur la même période, soit 0,44%
par an.
Page 196 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 = 67 -
Séjours chirurgicaux produits par territoires de santé (départements)
Année 2007 2008 Evolution 2009 Evolution 2010 Evolution Evolution
Département Total Total 2007/2008 Total 2008/2009 Total 2009/2010 | 2007/2010
TOTAL 04 7198 7271 1,01 7211 0,99 7934 1,10 1,1023
TOTAL 05 11780 12004 1,02 12116 1,01 11615 0,96 0,98 60
TOTAL 06 107779 109577 1,02 110778 1,01 111746 1,01 1,0368
TOTAL 13 197293 199553 1,01 199342 1,00 202185 1,01 1,0248
TOTAL 83 72520 72101 0,99 71562 0,99 71327 1,00 0,98 35
TOTAL 84 43772 43474 0,99 43430 1,00 44513 1,02 1,01 69
Total 440342 443980 1,01 444439 1,00 449 320 1,01 1,0204
Source : bases PMSI après retraitement ATIH - établissements de PACA, hors hôpitaux militaires
Les séjours sont définis selon la 3ème lettre du GHM (C, K, MetZ)
Ex clusions des CMD 14, 15, 28 et 90 (Obstétrique, Nouveaux-nés, séances et erreurs)
La CM 24 est conservée (années 2007 à 2009)
Part de chirurgie ambulatoire dans la production des établissements
La part de production d'activité des établissements de Paca en chirurgie ambulatoire atteignait 39,8%
dès 2009, contre 36,2% en moyenne nationale. Ce taux est passé à 41,1 % fin 2010 en Paca.
L'évolution annuelle moyenne sur 3 années entre 2007 et 2010 est de +1,2 % par an.
La part de production en chirurgie ambulatoire diffère entre les catégories d'établissements : publics
(24 % pour les CH et 17,2 % pour les CHU en 2010), privés à but non lucratif (35,7 %) et privés
commerciaux (48,8%). La part de production en ambulatoire des établissements publics augmente
plus rapidement depuis 2008.
De même, on note des différences entre territoires de santé :
Taux de chirurgie ambulatoire par territoire
Taux de chirurgie ambulatoire 2007 2008 2009
(production établissements)
Alpes de Haute Provence 41,10% 42,20% 48,30%
Hautes Alpes 28,60% 28,40% 31,10%
Alpes Maritimes 39,40% 40,40% 42,20%
Bouches du Rhône 37,20% 37,40% 39,10%
Var 40,50% 41,50% 42,90%
Vaucluse 31,50% 31,70% 33,00%
Région Paca 37,50% 38,10% 39,80%
France 32,3% 33,6% 36,2%
Les catégories d'interventions réalisées en ambulatoire
Sur les 17 gestes faisant l'objet de mise sous accord préalable, la région Paca a globalement un taux
de 78,6 % en 2009, supérieur au taux national de 4,3 points. L'activité des établissements de santé de
Paca est inférieure aux taux nationaux pour les tumorectomies du sein (19,6% versus 26,7) et la
cœlioscopie gynécologique (11,7% versus 16,3) mais supérieure dans les autres domaines.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 197 - 68 -
En 2010, le développement de la chirurgie ambulatoire s’est poursuivi sur ces 17 gestes et a
progressé de 2,8 %, pour atteindre 81,4%. Ce champ représente actuellement environ 80 % du total
de la chirurgie ambulatoire.
Le caractère substitutif de la chirurgie ambulatoire peut être affirmé sur l'évolution comparée des
volumes respectifs de chirurgie totale, de chirurgie en ambulatoire et en hospitalisation complète :
HC Ambu Total
2008 272967 171013 443980
2009 267250 177189 444439
2010 264818 184502 449320
Source : bases PMSI après retraitement ATIH - établissements de PACA, hors hôpitaux militaires
En complément des données purement quantitatives, une enquête sur l'organisation de la chirurgie
ambulatoire a été diligentée par l'ARS auprès des établissements publics et privés au premier
trimestre 2011. Cette enquête, adressée à 88 établissements, a enregistré un haut niveau de
réponses : 83% d'établissements répondants. Les résultats ont été adressés à l’ensemble des
établissements sollicités le 29.06.2011.
Elle a montré un degré de structuration de la chirurgie ambulatoire satisfaisant dans la plupart des
établissements avec un nombre important de procédures, d'indicateurs de qualité et de documents de
communication avec les patients, ainsi que des initiatives originales qui pourraient être étendues :
appel de la veille, entretien infirmier lors de la prise de rendez-vous, remise d’un livret « douleur »
notamment.
Des progrès sont estimés possibles sur plusieurs plans :
e maïîtrise de la douleur : plus d’un tiers des établissements n'ont pas de protocole douleur
spécifique à la chirurgie ambulatoire.
e maïtrise de la communication auprès des patients : la remise ou l'envoi de documents
n'est pas garant d’une bonne compréhension, et beaucoup de documents sont cités,
dans lesquels les patients peuvent peiner à dégager l'essentiel.
e communication avec les professionnels libéraux : elle reste très traditionnelle : courrier
(pas toujours adressé rapidement) et téléphonique. Les nouvelles technologies ont
encore peu de place.
4.3.1.3 Taux de recours aux soins de chirurgie de la population
résidente
Le taux de recours de la population résidente est supérieur au recours médian national : Le recours
est, après standardisation sur âge et sexe, excédentaire de 9 % environ en 2009. Les taux de recours
sont particulièrement élevés pour :
e Chirurgie de la bouche et des dents : + 40% (30 513 séjours en 2009)
Chirurgie urologique : + 30% (20 480 séjours)
Chirurgie du rachis, neurochirurgie : + 20% (12 924 séjours)
Chirurgie pulmonaire et thoracique : + 20% (4555 séjours)
Parage de plaies, greffes de peau, de tissus sous cutané : + 20% (19 114 séjours)
On observe que les taux de recours à la chirurgie, après standardisation sur âge et sexe, varient selon
le territoire de santé. Ils sont inférieurs à la moyenne régionale dans les Alpes de Haute Provence et
le Vaucluse, supérieurs dans le Var et les Bouches du Rhône ce qui pourrait être un témoin de la
densité de l'offre de soins.
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Les taux de recours à la chirurgie varient fortement en fonction de l'âge.
Les taux de recours en Paca sont inférieurs au taux de recours national pour les âges inférieurs ou
égaux à trois ans et supérieurs pour les autres classes d'âge, surtout à partir de 18 ans et plus encore
chez les plus de 75 ans.
Sé jours chirurgicaux (classification ATIH) séjours avec acte chirurgical (GHM en "C") 2009 lo spitalisation [Chirurgie
2007 2008 2009]complète ambulatoire Chirurgie total
TS Alpes-de-Haute-Provence 80,6 82,8 81,2 50,6 28,3 78,9
TS Hautes-Alpes 84 86,4 87,9 58,6 27,4 86,0
TS Alpes-Maritimes 81 83,7 85,2 48,1 36,4 84,5
TS Bouches-du-Rhône 86 86,2 87,3 50,5 35,7 86,2
TS Var 85,9 86,7 89,4 53,8| 33,8 87,6
TS Vaucluse 81,5 82 81,8 53,2 27,2 80,4
Régional 84,1 85,2 86,5 51,2 34,1 85,3
National 78 78,5 79,6 N.D N.D. N.D.
Taux de recours aux soins de chirurgie, en séjours pour 1000 hab. standardisés sur âge et sexe.
Attractivité et fuites
En ambulatoire comme en hospitalisation complète, en 2009, la région a davantage d’'attractivité que
de fuites :
- taux de fuite régional : 3,3 %
- taux d'attractivité régional : 4,8 %
L'impact des flux inter régionaux est globalement de +1,6%.
Les Bouches du Rhône et les Alpes Maritimes ont un solde global positif, tandis que les autres
départements subissent des fuites plus ou moins importantes. Ces fuites sont à leur maximum dans
les Alpes de Haute Provence où 55% des recours chirurgicaux sont réalisés hors du département
(dont 34 % de fuites sur des séjours de chirurgie « légers » constatées sur le PMSI 2008).
4.3.1.4 Professionnels de santé concernés
Pour le secteur libéral, on comptait, au 1°’ janvier 2008, au moins 10 % des effectifs nationaux dans
chaque spécialité chirurgicale alors que la région ne représente que 8,3 % de la population française.
Concernant les professionnels en exercice salarié exclusif, le ratio est plus en accord avec le poids de
la population de la région avec :
- 737 chirurgiens pour 8 803 en France (8,4%),
- 63 spécialistes sur 825 en ophtalmologie (7,6%),
- 62 spécialistes sur 728 en ORL (8,5%).
Les professionnels de 55 ans et plus représentent en 2009 : 40% des chirurgiens viscéraux et orthopédistes, 40 % des ORL, 45 % des ophtalmologistes, 38 % des neurochirurgiens, 28 % des urologues.
Une analyse de la répartition des chirurgiens libéraux par secteur conventionnel montre que 77%
exercent en secteur 2, proportion qui monte jusqu'à 92 % dans les Alpes Maritimes, ce qui peut créer
des difficultés d'accès aux soins pour des raisons économiques, le dépassement moyen étant élevé
(80 % du tarif conventionnel dans les Alpes Maritimes").
" Source base Eco Santé 2011 (exploitation SNIR 2009)
13 CNAMTS, point info presse du 17 Mai 2011
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 199 - 70 -
4.3.2 Evolutions prévisibles
4.3.2.1 La démographie des professionnels
Chirurgiens : pour la période 2010 — 2014, l'observatoire national de la démographie des
professionnels de santé (ONDPS) a prévu d'ouvrir 260 postes d'internes en chirurgie, ce qui
permettrait le renouvellement de 36% des chirurgiens de 55 ans et plus à l'horizon 2014. Les
statistiques du Conseil National de l'Ordre des médecins conduisent par ailleurs à estimer que les
installations sont en Paca supérieures de 22 % aux effectifs formés. Cela permettrait théoriquement le
renouvellement de 44 % des chirurgiens de 55 ans et plus,
Pour le futur, en dépit des paramètres connus, la prévision d'évolution des effectifs demeure très
incertaine. Des départs massifs en retraite sont attendus d'ici cinq à dix ans, laissant supposer une
diminution des effectifs dans tous les cas et malgré les apports de chirurgiens formés dans d’autres
régions.
Infirmiers de bloc opératoire : cette profession connaît dès à présent une pénurie d'effectifs.
4,3.2.2 Les structures
Coopérations entre établissements
Les bénéfices attendus sont à la fois qualitatifs, notamment par la mutualisation d'équipes, et
économiques par la mutualisation de fonctions support. Les coopérations territoriales devraient
améliorer la situation des sites de proximité dont les équipes pourraient être épaulées par les
professionnels de sites plus importants et maintenir leur technicité en accédant, dans les
établissements de recours et de référence, à la réalisation de gestes de technicité supérieure.
4.3.2.3 Les pratiques
Contexte réglementaire :
Des réflexions sont en cours pour rénover le cadre réglementaire de la chirurgie (conditions
d'implantation et conditions techniques de fonctionnement). Les objectifs poursuivis seraient de :
- mieux définir le champ de la médecine et de la chirurgie en actant l'existence d'un troisième
secteur de médecine interventionnelle (dite encore faiblement invasive) ;
-_ contribuer au développement de la chirurgie ambulatoire en rénovant les normes techniques
et en liant l'autorisation de chirurgie à l'exercice de la chirurgie ambulatoire, sauf exceptions :
centre ambulatoire exclusif, chirurgie hautement spécialisée ;
- garantir la permanence, la qualité et la sécurité des soins et contribuer à la restructuration des
sites de chirurgie en prenant en compte l’évolution de la démographie professionnelle et la
prise en charge du patient au niveau le plus adapté (gradation des soins) ;
- organiser la réponse aux urgences dans le cadre du réseau des urgences ;
- améliorer la lisibilité des activités et la prise en charge des patients. Notamment, les
établissements seraient expressément autorisés à prendre en charge des enfants de moins
de un an ou de plus d’un an.
Dans ce contexte, les établissements ayant les niveaux d'activité les plus faibles ne doivent pas
attendre pour engager une réflexion sur l'évolution de leurs activités chirurgicales, notamment dans le
cadre de projets de coopérations territoriales, élément majeur de confortement de l’activité, de
maintien des compétences et de renforcement de l'attractivité.
Page 200 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 -71-
Poursuite du développement de la chirurgie ambulatoire
A moyen terme, la chirurgie ambulatoire sera prépondérante et l'hospitalisation complète sera
réservée à des actes lourds, à de la chirurgie d'urgence, à des patients fragiles où ne pouvant relever
de l’ambulatoire en raison de facteurs sociaux. C'est le « changement de paradigme >» auquel les
acteurs de soins sont désormais appelés.
Sur la base de l'expérience des pays les plus avancés, il est estimé que 90 % environ des patients
chirurgicaux sont potentiellement éligibles à la chirurgie ambulatoire. D'autre part, 80 % des actes
pourraient être pratiqués en ambulatoire, hors chirurgie lourde et chirurgie d'urgence.
Ce développement aura des conséquences sur l’organisation des services et conduira à revoir à la
baisse le nombre de lits d’hospitalisation nécessaires.
Disparition progressive de la chirurgie « générale » au profit de spécialités
L'évolution de la formation des internes de chirurgie conduit à la disparition programmée des
chirurgiens généralistes ou polyvalents, au profit de filières spécialisées. De fait, les sites mettant en
œuvre la permanence de soins (PDS) en chirurgie, ne peuvent fonctionner qu'avec au moins deux
lignes d'astreintes, de chirurgie orthopédique et traumatologique d'une part, de chirurgie viscérale
d'autre part. Un minimum de trois chirurgiens par ligne d’astreinte est recommandé pour travailler
dans de bonnes conditions. Or, tous les sites de proximité ne peuvent aujourd’hui aligner ces effectifs.
La poursuite du développement de la chirurgie mini-invasive (laparoscopie, cælioscopie) ainsi que le
développement des techniques interventionnelles par voie artérielle ou veineuse transcutanée,
contribuent au raccourcissement des durées de séjour et à la réduction de la morbidité opératoire tout
en accentuant une hyper spécialisation des professionnels
Il en va de même de la chirurgie robotisée, enjeu économique, de qualité des soins et d'hyper
spécialisation.
Evolutions des modalités de soins
Elles se traduisent par la diminution du recours à certains actes chirurgicaux, le transfert d'actes
chirurgicaux en actes médicaux, la croissance d'autres catégories d'actes. On peut par exemple citer
la chirurgie de l'obésité, où la chirurgie des anneaux gastriques est en déclin au profit de nouvelles
techniques, et le développement de techniques curatives médicales par endoscopie digestive.
Une moindre croissance des actes de chirurgie est attendue globalement en raison de plusieurs
facteurs, allant des progrès réalisés en matière de prévention ou de dépistage plus précoce, à une
attitude plus économe en matière de gestes chirurgicaux.
A l'inverse, avec le vieillissement global de la population et la croissance de l'espérance de vie, on
peut s'attendre à une croissance de la chirurgie de confort, notamment orthopédique, mais aussi de
cures de déficiences liées à l'âge (ophtalmologie ++) et de la chirurgie plastique.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 201 72 =
4.3.3 Objectifs généraux et opérationnels
4.3.3.1 Développer la chirurgie ambulatoire
Il convient d'amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire, autant pour des raisons
d’efficience que de qualité des soins. Par l’organisation qu'elle nécessite, la chirurgie ambulatoire est
très sécurisée et son développement contribue aussi à la réduction des infections nosocomiales. Elle
est par ailleurs plébiscitée par les patients.
4.3.3.1.1 Recommandations d'implantation et d'organisation
Les articles R. 6124-4 et D. 6124-301 à D. 6124-3805 du CSP définissent les conditions applicables
aux locaux, à l’organisation et au fonctionnement des « structures pratiquant l’anesthésie ou la
chirurgie ambulatoire ». Ces textes, datant pour l'essentiel de 1992, ont vocation à être mis à jour et
dès à présent il convient d'insister sur certains points.
Tous les établissements pratiquant la chirurgie ambulatoire disposent d'une ou
plusieurs unités d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire (ACA). Les hospitalisations
sans nuitée dans un service de chirurgie organisé pour des hospitalisations complètes,
qualifiées de chirurgie ambulatoire foraine, n'apportent pas au patient la sécurité d'une
organisation adaptée à ce type de parcours.
Il est souhaitable, dès que l'activité de l'établissement le permet, d'organiser une unité
spécifiquement dédiée à la chirurgie ambulatoire, indépendamment des activités
d'endoscopie et autres actes de médecine interventionnelle. Dans le cadre d’une ACA
doit faire l'objet malgré tout d’une organisation spécifique (circuit patient, maîtrise de la
douleur, consignes, etc.).
Il est important que l’ACA soit placée sous la responsabilité d'un coordonateur médical
identifié dans cette fonction, par la charte de fonctionnement.
La réussite de la chirurgie ambulatoire repose sur la maîtrise de l'organisation, à toutes
les étapes du processus (cf. ci-après). La qualité de l’organisation doit devenir le
principal moteur du développement de la chirurgie ambulatoire.
En ce qui concerne la création de centres exclusifs de chirurgie ambulatoire, il convient de
distinguer plusieurs situations :
Page 202
des centres ambulatoires intégrés en établissement de santé, aboutissement logique du
processus organisationnel de la chirurgie ambulatoire de la part de centres ayant déjà une
activité importante, évolution qui n’appelle pas de réserves ;
des centres ambulatoires exclusifs autonomes (extra hospitaliers). Des créations peuvent
êt
le
re envisagées sous réserve que :
ces centres développent une activité suffisante (masse critique) ;
il s'agisse de conversions n’induisant pas une offre territoriale supplémentaire ;
ils organisent des modalités de repli vers l'hospitalisation complète réellement
opérationnelles ;
maintien d'interventions ambulatoires au niveau de sites dont l’activité n'est plus
suffisante pour maintenir une organisation d’hospitalisation complète : ce type de solution
ne sera pas encouragé. L’ambulatoire, qui réclame une organisation parfaite, n'est pas
adapté, en règle générale, à la réalité d’une activité faible hors urgences.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 = 73-
4.3.5.1.2 La sécurisation du processus
La sécurisation du processus donne confiance aux équipes et permet d'étendre le champ des gestes
éligibles à la chirurgie ambulatoire.
Le processus organisationnel est centré sur le patient, modélisé en fonction du « chemin clinique » du
patient, depuis sa prise de rendez-vous jusqu'à son retour à domicile en post opératoire.
Il est important que les phases clés du processus soient formalisées par des procédures de travail,
conformément aux principes de toute démarche qualité.
Quelques facteurs apparaissent particulièrement importants :
° l'information du patient, à la fois en préopératoire et pour le postopératoire ;
e l'information des partenaires de ville ;
° les critères classiques d'éligibilité des : score ASA et critères sociaux ;
° la maîtrise de la douleur postopératoire, autre point important qui justifie l'élaboration de
protocoles propres à l'unité de chirurgie ambulatoire et adaptés aux différents types
d'interventions qui y sont pratiqués ;
e lévaluation de lactivité de la structure de chirurgie ambulatoire dans une optique
d'amélioration continue.
Un cahier des charges sera élaboré avec les fédérations hospitalières pour l'analyse des demandes
d'autorisation d'unité de chirurgie ambulatoire.
4.3.3.1.3 Objectif pour la région à l'échéance du SROS
Compte tenu du niveau de développement atteint dans certains pays comparables à la France sur le
plan sanitaire, l’ARS souhaite se donner l'objectif d'un taux de chirurgie ambulatoire de 75% à horizon
2020.
Dans l'immédiat, le SROS fixe un objectif cible, pour l'ambulatoire, de 50 % de l’activité chirurgicale
totale au moins dans chaque territoire de santé à fin 2016.
La chirurgie ambulatoire étant substitutive à l’hospitalisation complète, cet objectif sera exprimé en
pourcentage de l’activité totale. L’ambulatoire pourra dès lors être considéré comme la modalité
principale de l’activité chirurgicale.
L'atteinte de cet objectif global suppose une progression plus importante des établissements qui ont
aujourd'hui les taux de chirurgie ambulatoire les plus bas : CHU, CH et à un moindre degré ESPIC.
Des mesures d'accompagnement seront mises en place par l'ARS pour faciliter l'atteinte de cet
objectif. Elles feront l'objet d'un plan d'action s'inscrivant dans le cadre des objectifs de performance
et de gestion du risque.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 203 = 74 -
4.3.3.2 Organiser une offre de soins graduée sur le territoire
4.3.3.2.1 L'activité de proximité
Elle concerne les interventions en hospitalisation complète ou chirurgie ambulatoire qui ne nécessitent
pas a priori de surveillance en réanimation post opératoire, non plus qu'un bloc opératoire pourvu
d'installations de haute technicité ou de plateau technique offrant des examens complémentaires très
spécialisés.
Ce niveau répond aux besoins de santé de proximité de la population desservie par l'établissement. Il
s'intègre dans l'offre de santé de proximité (espaces de santé de proximité adjacents) en articulation
avec l'offre d'amont: médecine ambulatoire, établissements médico-sociaux et d'aval:
professionnels de santé et infirmiers libéraux, soins de suite et de réadaptation, HAD, services de
soins à domicile.
Les établissements, à ce niveau, indépendamment de leur participation à l'accueil des urgences et à
la permanence des soins en chirurgie (PDS ES), devront travailler en relation étroite avec des
établissements de recours infrarégional (ou régional) dans le cadre des coopérations territoriales, vers
lesquels notamment peuvent être transférés des patients en cas de complications.
Si le niveau d'activité ne permet pas le maintien des compétences des opérateurs, des mutualisations
d'activité avec l'établissement de recours pourront intervenir et une réflexion conduisant à une
adaptation structurelle de l'offre sera engagée.
4,3.35.2.2 L'activité de recours infra régional
Ce niveau d'activité correspond à des interventions dites de « recours » nécessitant la mise en œuvre
d'un équipement spécifique et/ou une surveillance continue en post opératoire. Les établissements
exerçant ces activités disposent d'un plateau technique adapté aux besoins de la spécialité
chirurgicale concernée.
Le niveau de recours répond aux besoins de la population d’un bassin de vie recoupant tout ou partie
d'un ou plusieurs territoires de santé et s'intègre dans leur offre de santé en développant des
coopérations facilitant la fluidité des parcours de soins des patients. Il ne s’agit pas nécessairement
d'un seul établissement. L'organisation mise en place peut reposer sur plusieurs établissements.
Maillon intermédiaire entre la proximité et les établissements de référence implantés dans les grandes
agglomérations, le niveau de recours permet la prise en charge de la plupart des chirurgies
spécialisées.
Les spécialités qui relèvent habituellement d’un niveau de recours sont ::
e orthopédie ;
° chirurgie viscérale ;
e _urologie ;
e__ gynécologie;
+ stomatologie;
e ORL;
e ophtalmologie;
e chirurgie vasculaire ;
e chirurgie pédiatrique (enfants de plus de 1 an).
Page 204 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 -75-
Certains établissements de recours infra régional pratiquent également :
° la chirurgie du rachis ;
e la chirurgie pulmonaire et thoracique ;
° la chirurgie thyroïdienne et endocrinienne.
N.B. L'organisation de la chirurgie carcinologique relève du chapitre Cancer du SROS.
4.3.3.2.3 L'activité de recours régional
Elle repose sur des établissements ou groupes d'établissements de référence de niveau régional.
Les activités concernées peuvent être notamment :
e les transplantations d'organes ;
e la neurochirurgie ;
e la chirurgie cardiaque ;
° la chirurgie de réimplantation et des grands brülés ;
° la chirurgie néo-natale et pédiatrique de référence.
Les établissements exerçant ces activités ont vocation à répondre aux besoins de la population
régionale, voire interrégionale s'agissant des activités relevant du schéma interrégional d'organisation
des soins.
Is s'intègrent dans l'offre de santé des territoires concernés en développant des coopérations
facilitant la fluidité des parcours de soins des patients.
IIS organisent les transports sanitaires nécessaires à la réception et à l'orientation adaptée des
patients dans le parcours de soins.
4.,3.8.3 Assurer la réponse aux urgences
4,3.3.3.1 En dehors des heures de permanence des soins
Tout établissement autorisé à l'accueil des urgences doit pouvoir accéder en heures de
fonctionnement normal aux éléments du plateau technique et aux compétences médicales de
l'établissement, et ceci dans un délai compatible avec l’état clinique du patient.
C'est notamment le cas des différentes disciplines et spécialités chirurgicales.
Lorsque le recours au spécialiste est impossible dans l'établissement, la compétence requise y étant
absente, il convient que les modalités d'accès à ces compétences ne soient pas retardées ou
dégradées. C'est dans l'environnement d'abord, en fonction du niveau technique et du plateau
technique requis que la réponse doit être recherchée. La formalisation de conventions en ce sens est
souhaitable afin de garantir le respect d'engagements contractuels sur les délais de réponses et la
continuité de la prise en charge. Le répertoire opérationnel des ressources (ROR), qui identifie les
compétences techniques et les modalités d'accès à ces compétences, est un complément
indispensable.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 205 = 76 -
4.3.3.3.2 Pendant les heures de permanence
En dehors des heures de fonctionnement habituel, la prise en charge chirurgicale d'urgence mobilise
la permanence des soins en établissement de santé (PDS ES), qui fait l'objet d’un volet spécifique du
SROS. Cette dernière identifie et organise les réponses territoriales aux besoins spécialisés.
L'exercice de cette « mission de service public >» entraîne l'obligation d'en garantir l'accessibilité
financière.
Les engagements de cette mission imposent une obligation de permanence dont les modalités
(astreinte ou garde) garantissent, pour chaque spécialité chirurgicale, des délais d'accès compatibles
avec le degré d'urgence du recours et le volume prévisionnel d'activité. Connus de l’ensemble des
SAMU et des Structures de prises en charge des urgences par l'intermédiaire du ROR, ces services
en fonctionnement permanents apportent, en lien avec le plateau technique et les compétences
médicales nécessaires à l'activité, la garantie d'une réponse adaptée pour toutes les spécialités
chirurgicales et sur l'ensemble de la région.
Le volet consacré à la PDS ES détermine, pour chaque spécialité chirurgicale, en tenant compte des
impératifs de gradation et d'accessibilité, les principes d'organisation nécessaires à une couverture
optimale du besoin. Cette répartition, déclinée dans le cahier des charges régionales, s’appuie sur des
critères objectifs qualitatifs et quantitatifs de l’activité réalisée en urgence pendant les horaires de
permanence des soins. Elle sera néanmoins actualisée chaque année afin de prendre en compte les
évolutions de la démographie médicale, des techniques chirurgicales ainsi que des besoins de la
population.
La gradation des réponses nécessite une utilisation rationnelle des vecteurs entre les sites
demandeurs et les sites destinataires afin de maintenir le respect, à la fois des délais nécessaires et
de la bonne utilisation des vecteurs engagés.
4.3.3.4 Améliorer la qualité, la sécurité des soins et l'efficience
4.3.3.4.1 Promouvoir les revues de morbidité — mortalité
Depuis 2009, la HAS a publié sur son site un ensemble de documents pour promouvoir les revues de
morbidité — mortalité.
Elles s'inscrivent dans le cursus du développement professionnel continu, dans la certification des
établissements de santé et le système de gestion des risques d'un établissement de santé et constitue
une réponse à l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles prévue par la certification.
4.,3.8.4.2 Maîtriser le risque infectieux
Les établissements de santé doivent établir et mettre en œuvre un programme de maîtrise du risque
infectieux adapté à leurs activités et en cohérence avec les objectifs nationaux. Les Clin et le Cclin-
sud est interviennent en support de cette maîtrise.
4.3.3.4.3 Garantir l'évaluation, le traitement adapté de la douleur et
sa traçabilité dans les services de soins et à la sortie du
patient
Cet objectif s'applique tout particulièrement à la chirurgie, du fait de son caractère traumatique.
La prise en charge de la douleur doit être protocolisée en fonction d’une évaluation précise,
conformément aux stipulations du manuel de certification V 2010.
Il est souligné l'intérêt de tels protocoles en chirurgie ambulatoire, pour assurer la maîtrise de la
douleur après le retour du patient à son domicile.
Page 206 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 77
4.3.3.4.4 Optimiser le fonctionnement des secteurs opératoires
Efficience et performance
Les blocs opératoires sont un enjeu majeur de l'efficience des établissements de santé et font l'objet
de démarches pour en améliorer la performance.
De nombreux travaux ont montré que des améliorations sont possibles concernant les modalités de
fonctionnement des blocs opératoires. Si le taux de patients programmés peut dépendre du volume
d'urgences, la variabilité importante des ressources humaines mobilisées indique une amélioration
possible dans certains établissements.
Les recommandations détaillées concernant l’organisation, la coordination et le management du bloc
opératoire sont maintenant accessibles via l'ANAP (http://www.anap.fr). Les établissements peuvent
s'appuyer sur les résultats de ces travaux pour améliorer la performance en matière d'organisation
des blocs opératoires.
Par ailleurs, l'organisation du bloc opératoire est une Pratique Exigible Prioritaire (PEP) dans la
certification HAS V2010.
Sécurité au bloc opératoire
Dans le but d'améliorer la sécurité au bloc opératoire, la Haute Autorité de santé a adopté une check-
list pour la sécurité des soins dans le cadre de la certification V2010 dès janvier 2010. L'objectif de la
check list est de renforcer les pratiques de sécurité et de stimuler la communication et le travail
d'équipe entre les disciplines cliniques. Son contenu porte sur différents temps de l'intervention.
Depuis janvier 2010, la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est exigée à travers la
procédure de certification des établissements de santé.
4.3.3.4.5 Organiser les coordinations d'amont et d'aval
Ces coordinations sont formalisées par des conventions avec les autres établissements de santé, les
structures d'HAD, les établissements de soins de suite et de réadaptation, les établissements et
services du secteur médico-social. Les modalités de ces organisations font l'objet de stipulations
dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
4.3.38.5 Objectifs spécifiques à certaines activités
4.3.3.5.1 La chirurgie carcinologique
Les textes règlementaires parus en 2007 et 2008 ont notamment défini 6 spécialités chirurgicales
soumises à un seuil minimum d'activité : sein, digestif, urologie, cancers thoraciques, ORL, cancers
gynécologiques.
Le chapitre cancérologie du SROS PRS décrit les évolutions et les prévisions pour la durée du
schéma.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 207 = 78 -
4.3.3.5.2 La chirurgie pédiatrique
La chirurgie pédiatrique est organisée selon un principe de gradation des soins, formalisée,
contractualisée entre ses membres et connue des professionnels et du grand public.
Trois catégories d'établissements prennent en charge des enfants :
Les centres de chirurgie pédiatrique de proximité : ils peuvent prendre en charge les enfants
à partir de 1 an en activité programmée et à partir de trois ans en activité programmée et
non programmée. Entre un et trois ans, les possibilités de prise en charge sont adaptées
aux compétences de chaque centre. Le périmètre d'activité de chaque centre sera défini
précisément dans la convention qu'il passe obligatoirement avec un centre spécialisé ou
référent régional ;
les centres de chirurgie pédiatrique spécialisés : ils disposent d’une équipe de chirurgiens à
activité exclusivement pédiatrique et de locaux de chirurgie pédiatrique individualisés. En
pratique, il s'agira de quelques gros centres hospitaliers ou établissements privés ;
les centres référents régionaux de chirurgie pédiatrique. Ce sont les services les plus
spécialisés, disposant d'une équipe pluridisciplinaire, pratiquant la chirurgie néo-natale et
les interventions lourdes et complexes.
Cette gradation suppose une contractualisation formalisée entre ces trois types de structure : un avis
doit pouvoir être demandé à tout moment au centre spécialisé ou de référence concernant la prise en
charge chirurgicale d'un enfant (appel téléphonique, télémédecine)
Les critères des centres de chirurgie pédiatrique ont été définis en l'attente d’une éventuelle parution
des décrets définissants les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement
des activités de soins de chirurgie. Ils précisent les moyens, l'organisation et les compétences à
mettre en œuvre (voir Annexe n°1).
La formalisation de l'organisation fera l'objet d'un plan d'action spécifique dans le cadre de la mise en
œuvre du projet régional de santé, initié par l'agence régionale de santé.
Page 208 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 = 79 -
4.3.4 Adaptation et complémentarité de l’offre
Le SROS précise les évolutions nécessaires à l'amélioration de l'offre de soin sur la période de cinq
années. Les évolutions inscrites ci-après doivent se comprendre comme l'objectif qui sera à atteindre
progressivement sur cette période.
Lorsqu'il est géographiquement possible, pour des raisons de sécurité des patients mais également
pour faire face aux problématiques de démographie des professionnels de santé, le regroupement de
plateaux techniques à faible activité est préconisé.
La structure juridique de chacun de ces regroupements permettra de répondre de manière optimale à
l’organisation de cette nouvelle coopération.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d’une activité de chirurgie est consécutive à un volume d'activité insuffisant
l'autorisation détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont
couverts.
Des coopérations sont également souhaitables sur la plupart des territoires, sous forme de
communauté hospitalière de territoire pour les établissements publics, sans préjudice de partenariats
publics privés.
Les principales évolutions sont précisées sur chacun des territoires ;
Alpes de Haute Provence
Maintien de la situation actuelle.
Hautes Alpes
Maintien de la situation actuelle.
Alpes Maritimes
L'organisation d’une activité de chirurgie répondant aux impératifs de qualité et de sécurité, prenant
en compte les évolutions de la démographie des professionnels de santé et répondant aux besoins
de la population conduit à la suppression de 3 sites sur ce territoire.
Ces suppressions se traduisent par :
- un regroupement des activités de chirurgie dans le cadre d’une réorganisation d’un établissement
multi-sites.
- deux regroupements d'activités géographiquement proches permettant ainsi de répondre aux
recommandations d'organisation précédemment décrites et de garantir le maintien de l'accès à
une offre de soins chirurgicale de qualité à population concernée.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 209 - 80 -
Bouches du Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
L'organisation d’une activité de chirurgie répondant aux impératifs de qualité et de sécurité, prenant
en compte les évolutions de la démographie des professionnels de santé et répondant aux besoins
de la population conduit à la suppression de 6 sites sur ce territoire.
Ces suppressions se traduisent par :
- un regroupement des activités de chirurgie dans le cadre d’une réorganisation d'un établissement
multi-sites.
- cinq regroupements d'activités géographiquement proches devront s'effectuer permettant ainsi
de répondre aux recommandations d'organisations précédemment décrites et de garantir le
maintien de l’accès à une offre de soins chirurgicale de qualité à population concernée.
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d'un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
L'organisation d’une activité de chirurgie répondant aux impératifs de qualité et de sécurité, prenant
en compte les évolutions de la démographie des professionnels de santé et répondant aux besoins
de la population conduit à la suppression de 2 sites sur ce territoire.
Ces suppressions se traduisent par :
- un regroupement des activités de chirurgie dans le cadre d’une réorganisation d'un établissement
multi-sites.
- un regroupement d'activités géographiquement proches devra s'effectuer permettant ainsi de
répondre aux recommandations d'organisations précédemment décrites et de garantir le maintien
de l'accès à une offre de soins chirurgicale de qualité à population concernée.
Vaucluse
L'organisation de l'offre de soins de ce territoire doit prendre en compte la présence de plusieurs
établissements à faible activité chirurgicale, dont la pérennité n’est pas garantie compte tenu des
impératifs de qualité et de sécurité et des problématiques liées à la démographie des professionnels
de santé. Cette situation conduit à la suppression de 4 sites sur ce territoire.
Ces suppressions se traduisent par :
- trois regroupements d'activités géographiquement proches devront s'effectuer permettant ainsi
de répondre aux recommandations d'organisation précédemment décrites et de garantir le
maintien de l’accès à une offre de soins chirurgicale de qualité à la population concernée.
- une disparition d’un site à très faible activité. La réponse aux besoins de la population concernée
pouvant être prise en charge par d’autres établissements du territoire de santé.
Par ailleurs, afin d'améliorer l’organisation de la filière de prise en charge du traitement du cancer, il
est prévu la création d'une implantation supplémentaire destinée à une structure de coopération
spécialisée dans le traitement du cancer.
Page 210 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 = 81 -
4.3.5 Objectifs quantifiés par territoire de santé
Autorisation de chirurgie
Activité de chirurgie
Implantations Implantations
2011 2016
rovence
Hautes Alpes Crime | 3 3
à
Territoire de santé Activité
“dont hôpital d'instruction des armées.
Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 Page 211 4.3.6
= 82 -
Tableau de bord de suivi de l’activité
Indicateurs de suivi partagés avec l'établissement
Ces indicateurs seront analysés annuellement lors du bilan du CPOM ainsi que lors du dépôt des
demandes de renouvellement (sur les trois dernières années).
Objectif Indicateurs observations
Pilotage de l’activité (I.P.A.) Nombre de séjours en hospitalisation complète
(de plus d’une journée)
Nombre de séjours de chirurgie ambulatoire
PMSI
Développement de la
chirurgie ambulatoire
- Taux global de chirurgie ambulatoire
- Taux de chirurgie ambulatoire sur les 17 gestes
marqueurs CNAMTS, détaillé par gestes
- Taux de chirurgie ambulatoire en unité de
chirurgie ambulatoire (1)
(L'obtention du taux de chirurgie ambulatoire
pratiquée en UCA par le PMSI nécessite le
renseignement de l'UM)
PMSI, GHM en C en
troisième position, hors
CMD 14 et 15, (durée 0
nuit)
- Indicateur déclaratif
établissement
Qualité, sécurité et
efficience
Bloc opératoire Mise en place d’un projet d'amélioration de la
performance du bloc opératoire
Pourcentage de patients bénéficiant d'une mise
en œuvre de la check:list
Indicateur déclaratif
établissement
Indicateur déclaratif
établissement
Mortalité —- morbidité Nombre annuel de revues de mortalité —
morbidité (RMM) par service, pôle ou
établissement
Taux de ré-hospitalisation en chirurgie à 30 jours
(1)
Indicateurs déclaratifs
établissement
Maîtrise du risque infectieux ICALIN ICATB ICSH SURVISO Score agrégé Indicateurs suivis
nationalement
Maîtrise du risque
anesthésique
Tenue du dossier d'anesthésie Indicateur suivi
nationalement
Prise en charge de la douleur Traçabilité de l'évaluation de la douleur Indicateur suivi
nationalement
Coordinations d'amont et
d'aval
Nombre de conventions d'amont
Nombre de conventions d’aval
Indicateur déclaratif
établissement
Organisation de la chirurgie
pédiatrique
Plan d'actions pour développer le travail en
réseau
Conventions liant les établissements
Indicateurs déclaratifs
établissement
(1) nécessite un relevé spécifique ou un remplissage exhaustif du PMSI
Page 212 Autre N°2013295-0014 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0015
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 4/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °8 modifiant le chapitre
4.4 du schéma régional d'organisation des
soins - PRS 2012-2016 (Périnatalité)
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 213 - 83 -
PERINATALITE
Page 214 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 = 84 -
4,4 Périnatalité
4.4.1
4.4.1.1 Bilan de l'existant
L'offre en périnatalité
| par type de prise en charge et activités Provence-Alpes-Côte d'Azur en 2009 À
Rhône-Alpes À ag
Languedoc-
Roussillon
Ag
AiARS 2
Les éléments du contexte
Italie
Une activité des maternités en augmentation mais une démographie médicale qui va poser des
problèmes dans le fonctionnement des établissements
Activité des maternités
58 986 accouchements en 2009 (une augmentation de 3,5% d’accouchements en 5 ans).
42 maternités (30 publiques et 12 privées) dont l’activité en 2009 se répartit de la façon suivante :
Nombre <300 °° |300-499 500 — 999 |1000 — 1499 11500 — 2000 |> 2000 TOTAL d’accouchements
annuels
Type 1 Public 2 3 8 5 18
Privé 2 1 3 6
Type 2 Public 5 5
Privé L 3 4
Type 2b Public Î 2 1 4
Privé 1 1 2
Type 3 Public 3 3
Privé
Public 2 3 9 10 2 4 30
Total Privé 2 1 5 4 12
Total région 2 5 9 11 7 8 42
14 Données SAE 2009
15 En 2010, on compte une seule maternité dont l’activité est inferieure au seuil d'activité réglementaire (la
seconde étant en train de s'organiser en CPP).
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 - 85 -
Evolution du nombre d'accouchement par département
30000
25000 _—_— = > — — —+— Alpes de Haute-Provence
20000 —=— Hautes-Alpes
+ Alpes-Maritimes
15000 L _ he À —*<— Bouches-du-Rhône
10000 - = Je ; Je _—, —x— Var
C— TE —_——— © —e— Vaucluse
5000
o - —— _ —4— -
2005 2006 2007 2008 2009 46
Des naissances'” en augmentation mais un taux de prématurité qui progresse
En 2009, on dénombrait 61031 naissances"? dont 58 169 uniques et 1944 multiples dans les établissements de santé. Cette proportion est stable depuis 2005.
1,7% des naissances ont été dénombrées pour des jeunes femmes de moins de 20 ans et 1,35% des
naissances concernent des grands prématurés avant 33SA alors qu'elles ne représentaient, en 2005,
que 0.9% des naissances.
Récapitulatif des équipements en gynécologie obstétrique
Taux
d'équipement
en lits et places % de Nombre total Nbre de %
Territoire femmes 15-49 oh . . accouchements pour 1000 césariennes d'accouchements ans ar territoire femmes de 15 P
ER CETE
242 077
16 Données SAE de 2005 à 2009
7 En établissements de santé
!$ Données PMSI 2009
1? Hors équipements et activité de la Principauté de Monaco
Page 216 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 - 86 -
Bouches-du-
Rhône
470 654 1,65 18% 25 782 43,9%
1978164 hab.
Var
212 570 1,26 19% 9 668 16,5%
1014826 hab.
Vaucluse
121 982 2,05 18% 8 506 14,4%
542953 hab.
Provence-
Alpes-Côte 1108590 1,54 18% 58824
d'Azur
France
métropolitaine 0,8
SAE 2010
Démographie médicale?°
gynécologues gynécologues a
médicaux obstétriciens DELENRE ESS ENINEE
dont dont dont dont
ayant | % de ayant |% de ayant |% de ayant % de
55 plus 55 plus 55 plus 55 plus
ans |de 55 ans |de 55 ans |de 55 ans |de 55
ou ans ou ans ou ans ou ans
plus plus plus plus
Des etats | & Vi 25%) 9 | 6 lex | 8 | 4 |50% ss 3 | 8% rovence
Hautes-Alpes 2 2 100% | 11 1 9% 13 5 38% 54 10 | 19%
Alpes-Maritimes 39 28 | 72% | 125 58 | 46% | 160 71 44% | 279 713 | 26%
Bouches-du-Rhône |. 117 59 | 50% | 219 100 | 46% | 330 134 | 41% | 673 167 | 25%
Var 26 15 | 58% 89 41 46% | 108 48 | 44% | 320 81 25%
Vaucluse 14 9 64% 60 30 | 50% 53 21 40% | 210 35 | 17%
Paca 202 | 114 | 56% | 513 | 236 | 46% | 672 | 283 | 42% | 1574 | 369 | 23%
En janvier 2009, la région Paca disposait d’une démographie médicale dans le domaine de la périnatalité globalement satisfaisante sauf sur certaines zones critiques notamment les départements des Alpes de Haute-Provence et des Hautes-Alpes.
*0 Données ADELI au 1° janvier 2010
*! Données DRESS
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 217 = 87-
Des indicateurs concernant la périnatalité proches de la moyenne française malgré une précarité
importante, source de difficultés de suivi et d'inégalité d'accès aux soins
Un fort taux d’IVG avec une progression des IVG médicamenteuses en ville, à poursuivre, et une offre
de soins essentiellement publique pour les IVG instrumentales.
4.4.1.2 Les évolutions prévisibles
4,4,1.2.1 La démographie des professionnels : une évolution à
surveiller
La région Paca est relativement bien dotée en ce qui concerne la démographie médicale dans le
domaine de la périnatalité sauf sur quelques zones déficitaires mais la situation pourrait rapidement
apparaître critique sur un nombre important de territoires, notamment sur les départements les moins
dotés en professionnels avec :
- une moyenne d'âge de plus de 55 ans (essentiellement pour les professions de
gynécologues et pour les pédiatres, la population médicale des sages-femmes étant plus
jeune) ; un taux de féminisation des professionnels supérieur à 50% ;
- et de manière plus générale une modification des modalités d'exercice (exercice à temps
partiel et abandon progressif de l'exercice en établissement pour les pédiatres libéraux).
4.,4,1.2.2 Les maternités en région Paca
La région Paca compte 42 maternités dont 30 publiques et 12 privées. Elle dispose de 24 maternités
de type 1, 9 maternités de type 2a, 6 maternités de type 2b et 3 maternités de type 3.
En 2009, deux maternités ne dépassaient pas 300 accouchements et leur évolution est en cours
d'organisation.
4.,4,1.2.3 L'évolution des pratiques
Des difficultés dans la prise en charge d’amont et d’aval
L'implication des médecins généralistes, des pédiatres, des sages-femmes libérales et des services
de PMI dans la prise en charge périnatale, dans le cadre des réseaux de périnatalité, est à renforcer.
De plus, du fait de la diminution importante des durées de séjour en maternité, des besoins importants
d'accompagnement lors du retour à domicile sont exprimés tant par les professionnels que par les
usagers.
Des conditions de sécurité à améliorer
La gestion anticipée des risques périnataux, y compris des hémorragies de la délivrance, est à
améliorer, en relation avec les plateaux techniques de radiologie interventionnelle.
Une prise en compte de l’environnement psychologique de la mère et de l’enfant
insuffisamment évaluée
Un dépistage précoce et un suivi des enfants vulnérables insuffisant et hétérogène
Il existe en PACA comme en France une tendance à la hausse des déficiences et handicaps d’origine
périnatale. Le dépistage précoce et la prise en charge ne peuvent se faire que dans le cadre de
réseaux organisés, et du développement de structures d'accueil adaptées.
Page 218 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 - 88 -
4.4.2 Objectifs
4.4.2.1 Donner à toutes les femmes la possibilité de choisir le moment
de la grossesse
Améliorer l’accès à la contraception
Favoriser les conditions d'accessibilité financière aux dispositifs de contraception et de
protection des MST, notamment auprès des populations précaires en particulier celles issues
de l'immigration, et celles, des jeunes (améliorer l'information en établissement scolaire et
l'accès aux centres de planification).
Renforcer la formation des professionnels sur les techniques contraceptives et plus
particulièrement des médecins généralistes sur toute la région (Diplôme inter universitaire).
Développer l'expérience menée sur Marseille”? par les étudiants en médecine auprès des
établissements scolaires sur la contraception.
Garantir l’accès à l’IVG sur tout le territoire et ceci dans le respect des délais réglementaires.
Garantir la réalisation des interruptions volontaires de grossesse en toute circonstance par les
établissements publics de santé.
Améliorer dans tous les territoires l'offre d'IVG médicamenteuses en ville en lien étroit avec
l'hôpital sur tous les territoires de la région Paca.
4.4.2.2 Garantir l'accessibilité financière pour la femme, la mère ou
l'enfant
Chaque établissement doit s'engager à garantir une équité sociale dans l’accès aux soins pour
l'ensemble de la population. || doit notamment fournir une information précise sur ses tarifs hôteliers
(et ne facturer les suppléments afférents que dans le cadre d’une demande exprimée par le patient ou
son entourage) et décrire l'ensemble des mesures mises en œuvre pour garantir l'accessibilité
financière dans son contrat d'objectifs et de moyens.
4.4.2.3 Améliorer l'accès et la qualité du suivi de la grossesse
Porter une attention particulière à l'accompagnement social et médical des femmes enceintes
confrontées à la précarité.
Pour cela il est nécessaire d'intégrer les partenaires sociaux et associatifs dans les réseaux
de périnatalité.
Permettre à chaque femme enceinte de devenir actrice de sa grossesse en construisant un
projet de suivi de grossesse et de naissance. Ceci doit être fait à l'occasion de la consultation
de début de grossesse réalisée par un professionnel compétent et informé appartenant au
réseau de soins périnatals (gynécologue-obstétricien, sage femme, médecin généraliste,
PM).
7? Expérience du Pr. Bretelle
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 219 - 89 -
Repérer les troubles relationnels pendant la grossesse entre les parents et l'enfant à venir est
une priorité.
La grossesse doit être le moment de la construction d'une relation harmonieuse entre
les parents et leur futur enfant. Le repérage et la prise en charge des risques
psychosociaux par un soutien précoce à la parentalité permettent de prévenir la
maltraitance, mais aussi la psychopathologie infantile et adolescente L'ensemble des
maternités doit pouvoir bénéficier de la compétence d'un psychologue à même de
dépister les difficultés maternelles pouvant être à l'origine d’un trouble du lien de
parentalité. Ces psychologues doivent être en lien avec les équipes de psychiatrie
infanto-juvéniles et adultes. Il faut sensibiliser au sein de chaque maternité
ensemble du personnel.
L'entretien prénatal précoce (quatrième mois de grossesse) représente un moment
privilégié pour dépister des troubles relationnels. || est rappelé la nécessité d'effectuer
cet entretien aux alentours de la 16ème semaine. Il doit le plus souvent possible être
proposé à chaque femme par l'ensemble des intervenants (gynécologues, médecins
généralistes, sage femmes). Cet entretien ne peut être efficace sans une réelle
collaboration entre les intervenants et une transmission d'informations (en respectant
les règles régissant le secret médical). Il est nécessaire de formaliser les
collaborations entre sage femmes libérales, PMI, établissements de santé.
Il est indispensable que les sages-femmes et les médecins qui souhaitent réaliser ces
entretiens soient formés et connaissent les recommandations professionnelles, les
dispositifs administratifs existants et puissent être en relation avec les réseaux de
prise en charge spécifiques.
L'implication des PMI, sur cette question, est capitale et doit continuer à se
développer dans chacun des départements de la région.
Il conviendrait de développer des staffs de parentalité avec les professionnels des
maternités, les équipes de psychiatrie (adultes et enfants) si nécessaire, les
professionnels libéraux et les services de PMI, pour identifier de manière conjointe et
concertée les femmes présentant des critères de vulnérabilité et nécessitant un suivi
attentif.
e Garantir un suivi de grossesse conforme aux recommandations de bonnes pratiques avec un
recours à l'expertise immédiat chaque fois que nécessaire (réseau périnatalité et télémédecine).
Ceci impose une formation adaptée des professionnels qui assurent le suivi de la grossesse à
toutes ses phases.
e Améliorer la prise en charge des addictions pendant la grossesse
Page 220
Le tabagisme
La prévention du tabagisme doit constituer une politique forte concernant tous les intervenants
de la périnatalité, compte tenu des enjeux de cette prévention aussi bien pour la santé des
parents que des enfants si le sevrage tabagique est poursuivi au-delà de l'accouchement.
L'accès aux consultations anti-tabac hospitalières doit être facilité et les démarches de lutte
contre le tabac soutenues.
L'alcool
Un travail de formation des professionnels de la périnatalité doit être conduit, ainsi que
l'engagement d'actions sur cette thématique.
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 - 90 -
= La toxicomanie
Il convient de la repérer précocement et de l'accompagner avant, pendant et après la
naissance, afin de réduire les complications au cours de la grossesse, et l'importance des
syndromes de sevrage du nouveau-né à la naissance.
Les femmes enceintes recevant un traitement de substitution par la méthadone nécessitent un
suivi et un accompagnement spécifique durant toute la durée de leur grossesse.
I convient donc de développer la formation des intervenants en périnatalité au repérage des
consommations de toxiques, de développer le lien avec les équipes de liaison et de soins en
addictologie dans les maternités, enfin de mettre en place des procédures de coopération
entre les structures et les réseaux d'addictologie et de périnatalité pour faciliter l'orientation
des patients et leur prise en charge par les structures les plus compétentes pour répondre à
leurs difficultés.
Développer l'HAD en périnatalogie pour les grossesses à risque nécessitant un suivi spécifique,
afin de permettre aux femmes dans ces situations particulières de rester dans leur environnement
familial et social tout en bénéficiant de la qualité du suivi nécessaire.
Tendre à la mise en place d'une consultation pédiatrique anténatale systématique ou au moins
l'organisation de consultations de puériculture
4.4.2.4 Adapter le niveau de la médicalisation aux besoins de la mère
et du nouveau né et faire de la naissance un moment
privilégié au cours duquel l'environnement consolide le lien
qui s'est établi pendant la grossesse entre la mère et son
enfant
Encourager la mise en place de « zone physiologique de naissance » à l'intérieur des maternités.
En effet ceci permettra :
- aux sages femmes libérales, qui ont suivi la grossesse, de réaliser l'accouchement ;
-_ de ne pas déstabiliser les organisations médicales en place dans les maternités ;
-__ d'offrir aux femmes un environnement personnalisé.et sécurisé grâce à l'unité de lieu.
Généraliser «les soins de développement » dans toutes les maternités. Les établissements
doivent s'efforcer de rapprocher la mère et l'enfant pendant les premières heures de la vie en
améliorant les organisations en place, notamment pour les parturientes qui nécessitent une
césarienne.
Si lenfant doit être hospitalisé, il faut favoriser la présence de la mère auprès de son enfant
(maison des parents, unité Kangourous, chambre avec accompagnant) et favoriser les retransferts
des nouveau-nés dès que l'état de l'enfant ne justifie plus d'une prise en charge en réanimation
néonatale ou en soins intensifs, vers une unité néonatale plus proche du domicile parental.
Mieux prendre en compte la dimension psychosociale autour de la naissance. Le développement
de la prise en charge psychologique dans les maternités passe par des collaborations entre les
professionnels de la naissance, les équipes de psychologues présents dans les services et les
équipes de psychiatrie, enfants et adultes. Encourager la mise en place d'unités accueillant la
mère et son enfant permettant de prendre en charge les altérations de la relation entre la mère et
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 221 - 91 -
le nouveau-né vulnérable avant le retour familial. Ces unités doivent naïtre d'une coopération
entre les services de pédopsychiatrie, de pédiatrie et de gynécologie obstétrique.
e Promouvoir l'allaitement maternel, chaque fois qu'il est souhaité, même lorsque l'enfant est
hospitalisé (« tire-lait >» avec conservation du lait maternel).
Des actions d'information auprès des jeunes, rappelant ses avantages et écartant les idées
fausses, doivent être menées.
e Permettre à toutes les femmes, quelle que soit la maternité où elles accouchent, de bénéficier
d'un environnement leur apportant les mêmes garanties de sécurité de la naissance. Sur chaque
site, les exigences de sécurité imposent une permanence médicale de gynécologues
obstétriciens, d'anesthésistes, de pédiatres et de sages femmes rendant nécessaires le maintien
des connaissances et l'évaluation des pratiques professionnelles. Renforcer la formation
permanente des professionnels, notamment dans les champs de la sécurité en salle de naissance
et à la prise en charge des nouveau-nés en détresse dans les maternités de types 1 et 2, où les
équipes sont moins habituées aux urgences inopinées.
Toute maternité doit pouvoir bénéficier, à tout instant, de l'avis technique d’une maternité de
référence, par convention. Ce point sera précisé dans les CPOM.
+ Anticiper la nécessité de regrouper des plateaux techniques afin de garantir la sécurité et la
qualité des soins (difficultés liées à la démographie médicale et au respect des normes
réglementaires).
Lorsqu'une restructuration s'avère nécessaire, elle aboutit à une proposition de fermeture d'un lieu
d'accouchement et à sa transformation en CPP. Il est important :
- que ce centre de proximité soit lié à un ou plusieurs établissements assurant les
accouchements,
- que le personnel soit rattaché à l’un de ces établissements,
- qu'une collaboration soit instituée entre tous les acteurs de la périnatalité du secteur.
+ Evaluer le besoin d'accueil en réanimation néonatale. Une étude prospective sur les nouveaux
nés pris en charge en service de néonatologie, en région Paca permettra de préciser la part des
nouveau-nés relevant éventuellement d’un type 3 en référence aux préconisations de la Société
Française de néonatologie. En fonction des résultats, une augmentation des capacités des
réanimations néonatales de la région pourrait être acceptée.
e Prendre en charge, sans délai et partout, le risque hémorragique.
Cette réponse d'urgence passe bien sûr par une coordination optimale entre le réseau et les équipes
de SAMU ainsi que les structures qui délivrent les produits sanguins labiles (PSL)
La survenue d'une hémorragie obstétricale ou d'une anémie aigue du nouveau né sont rarement
prévisibles et mettent en jeu le pronostic vital. Leurs prises en charge lourdes et complexes
comportent notamment une transfusion sanguine en urgence.
L’anticipation des besoins transfusionnels représente donc un enjeu majeur de sécurité et de qualité
des soins. Elle repose sur la connaissance du groupage sanguin et de l'éventuelle présence
d'anticorps irréguliers par la structure en charge de la délivrance des produits sanguins labiles (EFS
ou dépôt de délivrance) afin qu'elle s'assure de la disponibilité de produits compatibles au moment de
l'entrée en salle de naissance. Cela peut parfois même nécessiter la recherche, l'acheminement, la
mise en réserve de produits particuliers, voire la décongélation de concentrés globulaires issus de la
banque de sang rare du Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins à Paris.
Il convient donc que l'équipe médicale s'assure au cours du dernier mois de grossesse que le
groupage sanguin et la recherche des anticorps irréguliers ont bien été pris en compte par la structure
qui assurera la délivrance en cas de besoin.
Page 222 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 = 92 -
L'accès aux techniques interventionnelles en radiologie doit permettre, chaque fois que c’est possible
d'éviter une hystérectomie d'hémostase. Un travail d'optimisation de l'offre régionale existante doit
répondre à cet objectif.
4.4.2.5 Après la naissance
Préparer et accompagner la sortie de la maternité
e _ Généraliser une consultation du nouveau né au huitième jour (différent de l'examen de sortie de la
maternité). Mettre à la disposition des familles le numéro de téléphone d'un référent au niveau du
réseau pour appeler en cas de difficultés à domicile.
Le rôle des médecins libéraux (pédiatres et généralistes) et de la PMI est capital dans ce suivi du
nouveau-né notamment pour les nouveau-nés vulnérables. Il faut encourager la signature de
conventions entre les maternités et les services de PMI afin d'améliorer la coordination entre les
différents acteurs.
+ Encourager le dépistage de la surdité et la vaccination par le BCG pour les nouveaux nés issus de
groupes à risque lors de l'examen de sortie de la maternité ou de l'examen du huitième jour.
e Organiser une prise en charge continue et coordonnée à la sortie de la maternité par l'ensemble
des professionnels (PMI, sage femme libérales, praticiens libéraux...). Encourager la mise en
place d'ateliers de puériculture, de rencontres de jeunes parents.
Le passage à domicile d’une puéricultrice ou d’une sage femme (libérale ou PMI) permet de
renforcer le lien avec la cellule familiale en général, de poursuivre les soins et de faciliter la
poursuite de l'allaitement.
Il faut, pour que cette action soit efficace, une information réciproque et rapide entre les équipes à
domicile et les équipes pédiatriques de la maternité. Des conventions sont à promouvoir entre les
services des conseils généraux et les maternités.
Le médecin de lenfant (qu'il soit pédiatre ou généraliste) doit être systématiquement informé de la
naissance de l'enfant et de son état de santé à la sortie de la maternité. Il doit aussi pouvoir entrer
en contact avec les équipes pédiatriques de la maternité pour bénéficier si nécessaire de leur
recours ou de leur expertise.
Ces dispositions doivent être généralisées sur l'ensemble du territoire régional.
e Développer l'HAD au service du nouveau-né malade, en lien avec les services de réanimation
néonatale. L'HAD après la naissance doit être explorée comme un moyen de rapprocher la mère
et son nouveau-né du domicile familial.
Prévenir le handicap et la maladie, et le cas échéant, donner toutes les chances à l'enfant de
pouvoir malgré cela s'épanouir dans un milieu social et éducatif adapté à ses difficultés et
intégré dans la cité.
e Garantir en tout point du territoire une réponse de qualité et une coordination de la prise en
charge de la maladie chronique et du handicap.
e Organiser un suivi spécifique des grands prématurés au long cours.
Les équipes qui ont pris en charge ces enfants dans les maternités de niveau 3 doivent piloter le
suivi en s'appuyant sur les réseaux de périnatalité.
Ce suivi doit pouvoir être entrepris, pour ne pas alourdir l'inquiétude parentale, au plus près du
lieu de vie familial. Il est donc indispensable :
-_ d'apporter une formation spécifique pour tous les intervenants médicaux et soignants en
charge de le mettre en œuvre ;
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 223 - 93 -
- de garantir la présence de ces équipes formées sur l'ensemble du territoire ;
- d'apporter aux équipes les ressources nécessaires leur permettant de réaliser ces
examens très longs et complexes.
- Faciliter l'intégration des nouveaux nés malades ou handicapés grâce :
-_ au développement de la coordination entre les différents intervenants qui assurent ces
prises en charge : les centres de références et de compétences, les centres de PMI, les
CAMSP et les SESSAD, mais aussi les médecins traitants et les paramédicaux libéraux.
Cette coordination doit s’appuyer sur des moyens techniques modernes de
communication ;
- à la généralisation de cette prise en charge coordonnée à toute la région.
4.4.2.6 Coordination
Obtenir une harmonisation des réseaux en périnatalité
- Continuer les travaux d'harmonisation entre les trois réseaux et s'assurer que leurs
recommandations soient mises en œuvre de manière identique sur l'ensemble de la région afin
de converger vers un regroupement.
Mettre en place des interfaces avec les réseaux des régions limitrophes qui agissent dans ces
zones frontalières.
- L'organisation des soins en réseau implique, pour chaque professionnel, complémentarité et
partage d'informations. Ce partage d'informations est un outil essentiel de la continuité des soins.
Le carnet de maternité est l'outil le plus simple pour partager l'information. Une meilleure
utilisation doit être favorisée par des mesures incitatives.
4,4.2.7 Amélioration de la connaissance
Doter la région PACA d’un outil informatique performant concernant la périnatalité
Pour améliorer l’organisation des transferts et permettre une évaluation exhaustive de la politique de
prise en charge des grossesses et des nouveaux nés un outil informatique doit être réfléchi au niveau
régional
Connaître le profil des femmes ayant le plus recours à l'IVG pour mieux cibler les actions de
prévention
Poursuivre l'exploitation des bulletins d'IVG, en améliorant la saisie et le retour des données par les
établissements. Les CPOM traduiront cet engagement.
Page 224 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 = 94 -
4.4.3 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
Alpes de Haute-Provence
Maintien de la situation actuelle.
Hautes-Alpes
Maintien de la situation actuelle.
Alpes maritimes
Sur ce territoire pourrait être envisagée la création d'une unité de néonatologie supplémentaire
conditionnée au regroupement d'activités de gynécologie obstétrique, afin d'offrir une prise en charge
sécurisée et de qualité et de faire face à la diminution du nombre de professionnels de santé.
Bouches du Rhône
L'analyse des besoins et la nécessité de faire face à la pénurie de pédiatres néonatologistes
conduisent à la fermeture d’un site de soins intensifs de néonatalogie dans une zone géographique
suffisamment dotée.
L'optimisation de la prise en charge des femmes et des nouveaux nés justifie le regroupement
d'unités disposant d'une autorisation de gynécologie obstétrique, avec une activité peu importante.
Grace à la mutualisation des moyens humains ces regroupements permettront, le cas échéant, la
création d'unités de néonatologie en répondre au besoin d'une zone dépourvue de ce type d'offre.
Var
Afin de faire face à la pénurie des professionnels (gynécologues, pédiatres), d'optimiser la prise en
charge des femmes et des nouveaux nés et de pérenniser la permanence des soins, conduit au
regroupement des activités de gynécologie-obstétrique d’un établissement multi-sites, avec la mise en
place corrélative d'un Centre périnatal de proximité (CPP). Ce dispositif garantit la qualité et la
sécurité de la naissance et permet un suivi de proximité de la femme enceinte et du nouveau-né. Ce
regroupement se traduit par la suppression d’un site sur le territoire.
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 225 - 95 -
Vaucluse
Afin de satisfaire aux obligations règlementaires, de répondre aux impératifs de sécurité et de faire
face à la pénurie des professionnels de santé, il est prévu la fermeture de la structure de gynécologie
obstétrique à plus faible activité. Dans le même temps pour permettre un suivi de proximité de la
femme enceinte et du nouveau-né un CPP sera mis en place. Le besoins de la population est
suffisamment couvert avec les sites existants.
4.4.4 Objectifs quantifiés de l’offre de soins
Activités de soins de gynécologie-obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale
Territoire de santé Activité Implantations 2011 | Implantations 2016
2 2
0 0
1 1
1 1
0 0
0 0
1 1
3 1
2 3
Page 226 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 - 96 -
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
et réanimation néonatale
Total des implantations d'activité de gynécologie
obstétrique
Centre périnatal de proximité
Total de centres périnataux de proximité 0
Gynécologie obstétrique 5
Gynécologie obstétrique avec néonatologie
Bouches-du-Rhône
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
et réanimation néonatale
Total des implantations d'activité de gynécologie
obstétrique
Centre périnatal de proximité
Total de centres périnataux de proximité 0
Gynécologie obstétrique
Var Gynécologie obstétrique avec néonatologie
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
et réanimation néonatale
Total des implantations d'activité de gynécologie
obstétrique
[Total de centres périnatau de proximité |" 4
Vaucluse Gynécologie obstétrique avec néonatologie 7 . Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
Gynécologie obstétrique avec néonatologie soins intensifs
et réanimation néonatale
Total des implantations d'activité de gynécologie
obstétrique
Total régional de Centres Périnataux de proximité
Total régional des implantations d'activité de gynécologie obstétrique
Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 Page 227 4.4.5
= 97 -
Indicateurs de suivi de l’activité des établissements de santé
Ces indicateurs seront analysés annuellement lors du bilan du CPOM ainsi que lors du dépôt des
demandes de renouvellement (sur les trois dernières années).
Objectif Indicateurs Observations
Pilotage de l’activité - Nb d’accouchements réalisés
- nb d’accouchements avec péridurale
- nb de naissances
-nb de césariennes
- nb de décès maternels
- nb de décès de nouveau-nés
- nb de nouveau-nés répartis par poids de naissance
et âge gestationnel
PMSI
déclaratif
établissement
du suivi de grossesse conseils généraux (suivi PMI)
- Existence de conventions passées avec les
structures d'addictologie
- Existence des Stañfs de parentalité : nombre de
réunions annuelles
- Pour les CPP:
Nb et type de consultations réalisées
Garantir l’accès à l’IVG dans - nb d'IVG totales réalisées SAE
le respect des délais - nb d'IVG médicamenteuses réalisées
règlementaires
Améliorer l’accès et la qualité | Existence d’une convention passée avec les déclaratif
établissement
Adapter le niveau de
médicalisation aux besoins de
la mère et du nouveau né
dans un environnement
humanisé
- Pour les maternités de type 2 ou 3 : nb de
chambres kangourou rapporté au nb de lits de
néonatologie
- existence d’un espace physiologique de naissance
- nb de professionnels de santé formés à la sécurité
en salle de naissance, par catégorie
- existence d’une convention avec une maternité de
référence pour solliciter des avis techniques
- délai d'accès aux concentrés globulaires et au
plasma sanguins
- existence d’un protocole de suivi immuno-
hématologique des femmes enceintes permettant à
la structure qui délivre les produits sanguins d’avoir
les résultats au cours du 8° mois de grossesse
déclaratif
établissement
Préparer et accompagner la
sortie de la maternité
- Nb de conventions passées avec des sages
femmes libérales sur l'accompagnement des sorties
de maternité
déclaratif
établissement d
maladie après la naissance -nb de prématurés de moins de 33 semaines suivis
par âge (jusqu'à 4 ans)
- Nb de professionnels de santé formés au suivi des
grands prématurés par catégorie de professionnels
- pourcentage de nouveaux nés ayant bénéficié du Réseau
dépistage de la surdité à la naissance
Prévenir le handicap et la -nb de prématurés de moins de 33 semaines Réseau
Page 228 Autre N°2013295-0015 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0016
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 5/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °9 modifiant le chapitre
4.5 du schéma régional d'organisation des
soins - PRS 2012-2016 (Assistance médicale à
la procréation et diagnostic prénatal)
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 229 ASSISTANCE
MEDICALE A LA
PROCREATION ET
DIAGNOSTIC
PRENATAL - 99 -
4.5 Assistance médicale à la procréation (AMP) et
diagnostic prénatal (DPN)
4,5.1 Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la
conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert
d'embryons et l'insémination artificielle (IA).
4.5.1.1 Bilan de l'existant
4.5.1.1.1 Offre : 12 activités de soins, 8 centres clinico-biologiques et
11 laboratoires autorisés à pratiquer la préparation de
sperme en vue d’une insémination artificielle
La liste des activités et les implantations par territoire sont détaillées en dernière page. Pour une
meilleure lisibilité, ces activités peuvent être regroupées en 4 catégories :
e l’activité d’insémination artificielle (IA)
Elle est pratiquée par des gynécologues ou gynécologues obstétriciens, selon des règles de
bonnes pratiques fixées par arrêté du Ministre chargé de la santé. Cette activité clinique n’est
pas soumise à autorisation ou planification. En revanche, l'ARS autorise l’activité biologique
complémentaire de l’insémination artificielle dénommée : « préparation et conservation du
sperme en vue d’une IA >». Cette activité de préparation du sperme est exercée :
- soit par les laboratoires existants au sein des 8 centres AMP clinico-biologiques
- soit par les 11 laboratoires de biologie médicale, indépendants, qui n’ont que cette
activité en AMP. Leurs bilans annuels d'activité montrent une extrême disparité dans
leurs implantations et dans leurs activités. Certains laboratoires ont cessé d'eux-
mêmes leur activité en déclin, depuis le précédent SROS. D'autres présentent des
bilans d'activité très faibles. Il n'existe pas de seuil d'activité minimale préconisé au
niveau national.
e les activités relatives à la « conception in vitro » incluant la ponction d'ovocytes, la
préparation et conservation de sperme, la fécondation in vitro sans ou avec
micromanipulation, le transfert d'embryon, la conservation d'embryons,
Elles sont pratiquées uniquement dans les 8 centres clinico-biologiques d’AMP. Les
constats sont les mêmes que dans le SROS 3 : il n'y a pas d’argument en faveur d'une
insuffisance de l'offre (pas de longs délais d'accès ni aux premiers rendez-vous, ni à la
première Fécondation in vitro (FIV). Les 8 centres ne sont pas saturés.
e les activités liées au « don » de gamètes ou d'embryons.
En l'état actuel de la législation, seuls les organismes à but non lucratif sont autorisés à
pratiquer ces activités. En PACA, ces activités existent dans les deux Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU):
- pour le don de spermatozoïdes, l’activité repose sur un nombre restreint de donneurs
qui mériterait d'être augmenté, notamment à Nice ;
- pour le don d'ovocytes :
" au CHU de Nice, l’activité est optimisée depuis 2010 (en 2011, 45 donneuses
et délai d'attente des receveuses : 12 à 18 mois)
" au CHU de Marseille, la caducité de l'autorisation a été prononcée en 2008 ;
une nouvelle demande d'autorisation est déposée à l’ARS.
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 231 - 100 -
- et pour le don d'embryons, le CHU de Marseille détient 1 autorisation pour toute la
région, ce qui est considéré comme suffisant mais nécessite une collaboration
effective de l'ensemble des centres clinico-biologiques d'AMP.
e l’activité liée à la préservation de la fertilité,
Cette activité biologique permet à toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible
d'altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée, de bénéficier du recueil et
de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure et à
son bénéfice exclusif, d'une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de
la restauration de sa fertilité.
La « conservation à usage autologue des gamètes et tissus germinaux » est autorisée sur 4 sites en
région PACA : 3 sites à Marseille (Bouches du Rhône) et 2 sites à Nice (Alpes Maritimes).
4.5.1.1.2 Besoins : une approche à développer
On dispose de peu d'informations sur les besoins. En effet, l'AMP n'est pas, de fait, la seule réponse à
l'infertilité, les couples pouvant renoncer à la procréation ou adopter. Pour approcher le besoin, on
peut étudier la consommation de soins.
L'absence de liste d'attente et des délais assez rapides d'accès aux premières consultations, sont
souvent avancés comme indicateurs favorables d'accès aux soins en AMP. Néanmoins, il convient de
s'assurer également de l'accessibilité géographique et financière à ces activités de soins.
En revanche, le don d’ovocytes est particulièrement difficile d'accès faute d'offre suffisante en
région. Les couples recourent fréquemment à des centres étrangers. L'estimation des besoins serait
pour la région Paca, de 120 à 480 couples par an.”
Les taux de recours
La plupart des activités en AMP sont effectuées sans hospitalisation ; il s’agit de consultations et
d'actes cliniques et biologiques. La traçabilité de ces actes dans le champ privé libéral est possible au
travers des informations de l'Assurance Maladie. Toutefois, les mêmes actes effectués dans les
hôpitaux publics ne donnent lieu qu'à des recueils annuels globalisés sans caractéristiques des
patients. Ces données n'ont donc pas pu faire l’objet d’une exploitation.
En revanche, la « ponction d’ovocytes » est le plus souvent liée à un « séjour » repérable dans le
PMSI quel que soit le statut de l'établissement public ou privé. Le nombre de séjours, les
caractéristiques des femmes dont leur âge et leur domicile, le lieu où est effectuée la ponction sont
des éléments qui peuvent être recueillis en routine via le PMSI. Cela a permis une étude du taux de
recours à l’AMP avec FIV* pour les femmes domiciliées en Paca.
Les résultats de la première requête effectuée sur l’année 2009, montrent un taux de recours
significativement inférieur du département des Alpes de Haute Provence. Des requêtes PMSI seront
effectuées chaque année avec les mêmes critères, pour suivre cette tendance.
L’insémination artificielle
Un travail d'analyse en lien avec les laboratoires et les correspondants cliniciens libéraux doit
permettre de mieux comprendre les flux des couples pris en charge, les modalités d'accès et
d'approcher les besoins par territoire de santé.
Conservation des gamètes et tissus ovariens à usage autologue
Devant les progrès réalisés dans le traitement du cancer et l'amélioration globale du pronostic au
cours des dernières années, la prise en compte des effets collatéraux des traitements sur la fertilité est
nécessaire, ouvrant des perspectives vers | « après-cancer ».
Les besoins sont à évaluer auprès des établissements traitant des cancers. Un travail collaboratif est
en cours entre le réseau régional de cancérologie (ONCOPACA) et les centres clinico-biologiques des
2 CHU. Le second plan cancer (2009-2013) prévoit :
# Rapport IGAS sur le don d’ovocytes février 2011
# Pas de notion d’un taux de recours national sur la ponction d’ovocytes
Page 232 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 - 101 -
e une action visant à faciliter l'accès à des « plateformes de cryobiologie associées aux
CECOS® pour améliorer l'accès à la préservation de la fertilité des personnes atteintes de cancer ».
° un programme d'actions spécifiques pour les adolescents atteints de cancer, notamment en
prévenant les séquelles chez les enfants et adolescents parvenus à l'âge adulte.
On constate un déficit d'information des personnes concernées et de leurs proches mais également
des professionnels : médecins exerçant en cancérologie, mais aussi les soignants intervenant dans le
dispositif d'annonce et la coordination des soins, au niveau de chaque établissement autorisé à traiter
le cancer.
4,5.1.2 Objectifs généraux et spécifiques
4.5.1.2.1 Améliorer la connaissance
e Développer l'information des professionnels, des patients et de leurs familles sur l'éventuelle
toxicité des traitements et les possibilités de préservation de la fertilité avant les traitements”, plateforme régionale (mini-site internet et ligne téléphonique unique régionale (indigo) ; e organiser en lien avec le réseau ONCOPACA, le recueil d'informations sur les patients pris en charge pour la conservation à usage autologue des gamètes ou tissus (origine géographique, sexe, âge...) en distinguant les conservations effectuées hors cancer, le recueil d'information sur l’activité spécifique (actes et typologie) ;
e recueillir des informations sur la stimulation ovarienne et l’insémination artificielle permettant
d'approcher les besoins par territoire de santé, en lien avec l'assurance maladie. Améliorer
l'analyse des besoins en matière d'insémination artificielle par des travaux avec les praticiens
libéraux et les laboratoires ;
° poursuivre chaque année l'analyse du taux de recours à la ponction d'ovocytes par l'analyse
du Programme de médicalisation des systèmes d'information (nomenclature des séjours
hospitaliers (PMSI).
4.5.1.2.2 Réduire les inégalités d’accès à l’AMP (territoriales,
sociales, économiques)
e _enles objectivant par les études ci-dessus ;
e en améliorant les parcours des couples (information) ;
e en améliorant la complémentarité entre les centres (conventions).
4,5.1.2.3 Adaptations et complémentarité de l'offre en matière
d’AMP
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
e Le don d’ovocytes : créer 2 implantations sur un même site, pour les 2 activités (lune
clinique et l'autre biologique) concernées par le don d’ovocytes, dans le territoire des Bouches
du Rhône. Ces activités seront à vocation régionale en complément des mêmes activités
développées dans les Alpes Maritimes :
o Une activité clinique de « prélèvement d'ovocytes en vue de don » ;
o Une activité biologique de « préparation, conservation et mise à disposition
d'ovocytes en vue d’un don ».
25 Ancienne appellation des centres regroupant les activités de dons de gamètes et embryons
“rapport INCa/ Agence de la biomédecine et volet cancérologie du SROS
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 233 Page 2534
- 102 -
La préservation de la fertilité : développer l'activité de conservation à usage autologue des
gamètes et tissus germinaux, notamment en lien avec le réseau ONCOPACA.
Outre les mesures prévues spécifiquement dans l'arrêté relatif aux bonnes pratiques cliniques
et biologiques en AMP, il est recommandé, afin d'améliorer la prise la charge des patients,
que les structures autorisées offrent :
un accueil téléphonique avec personnel formé à cette thématique, au niveau du
centre clinico-biologique ;
des consultations spécifiques de préservation de la fertilité pour adultes, enfants et
adolescents, des deux sexes, avec un dispositif permettant une réponse adaptée en
urgence. Le dossier médical doit stipuler la pathologie et/ou les traitements source
d'infertilité potentielle ;
des staïfs pluriannuels pluridisciplinaires (biologistes, endocrinologues, oncologues,
pédiatres....) et inter-établissements, avec mise en place d'une traçabilité des
décisions prises ;
une organisation permettant une conservation à long terme des tissus et gamètes
avec tenue de registres sur une durée minimale de trente ans
L’insémination artificielle :
Suppression de deux activités biologiques, de faible activité, de préparation et
conservation du sperme en vue d'une insémination artificielle l'une dans le territoire
des Bouches-du-Rhône et l’autre dans le territoire du Var. La réponse aux besoins de
la population concernée pouvant être prise en charge par les autres titulaires
d'autorisation des territoires de santé concernés
La collaboration entre le clinicien et le biologiste est impérative, dans la prise en
charge et les indications comme dans le suivi des résultats (grossesses naissances).
Il est recommandé que ces laboratoires collaborent étroitement avec un centre
clinico-biologique d'assistance médicale à la procréation.
Il n'est pas prévu de nouvelles implantations de laboratoires de biologie médicale,
pour l’activité de « préparation de sperme en vue d'une IA >», en l'absence de
justification d’une file active suffisante, pour garantir la qualité et la sécurité des prises
en charge.
4.5.1.2.4 Améliorer les conditions de prise en charge des activités
d'AMP
inspection contrôle de l'ensemble des centres et laboratoires AMP sur les années 2011-2012
(objectif national et européen) :
en insistant notamment sur les conditions d'accueil et la prise en charge
psychologique
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 - 103 -
4.5.1.3 Objectifs quantifiés par territoire de santé en matière
d'autorisation d'assistance médicale à la procréation
Territoire de
santé
Implantations Implantations
2011 2016 Activités cliniques
© ©
“OI
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2
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OO
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©
A titre informatif, récapitulatif pour l'ensemble de la région PACA
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 235 - 104 -
ND
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|
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Territoire de ce . Implantations | Implantations Activités biologiques 2011 2016
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Page 236 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 - 105 -
Activités relatives à la fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation
Conservation des embryons en vue d'un projet parental
Recueil, préparation, conservation et mise à disposition du sperme en vue d'un don
Recueil, préparation, conservation et mise à disposition d'ovocytes en vue d'un don
Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en œuvre de celui-ci
O|O0O01O|
|
O|O0O01O|
|
Conservation à usage autologue des gamètes et tissus germinaux
A titre informatif, récapitulatif pour l'ensemble de la région PACA
Préparation et conservation du sperme en vue d'une insémination artificielle 19 17
Activités relatives à la fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation
Conservation des embryons en vue d'un projet parental
Recueil, préparation, conservation et mise à disposition du sperme en vue d'un don
Recueil, préparation, conservation et mise à disposition d'ovocytes en vue d'un don
Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en œuvre de celui-ci
U
IR
IR IN
0
|
0
U|IRIN
IN
| 00 1|00
Conservation à usage autologue des gamètes et tissus germinaux
4.5.1.4 Indicateurs de suivi et d'évaluation
4.5.1.4.1 Préservation de la fertilité : (projet ONCOPACA-CHU)
Modalités d'informations des usagers, des professionnels, site internet ARS pour présentation de
l'offre
Mesure de l’activité et du fonctionnement conventionnel ONCOPACA et les deux CHU :
e __ nombre et provenance des appels de professionnels sur la plateforme régionale téléphonique ;
e__ nombre de consultations fertilité et cancer ;
e _ nombre de patients pris en charge et typologie ;
e _ nombre et typologie des actes en AMP.
4.5.1.4.2 Activité de FIV
e taux de recours par territoire de santé à la ponction d'ovocytes, avec les caractéristiques, âge,
domicile, (PMSI) ;
nombre de nouvelles conventions inter-établissements ;
création d’une offre fonctionnelle « don d'ovocytes » sur Paca ouest (ARS) ;
e suivi de l’activité « dons d'ovocytes » sur les 2 sites de la région (files actives, délai
d'attente...) (rapports d'activité).
4.5.1.4.3 Insémination artificielle
Enquête sur la stimulation ovarienne et l'insémination artificielle, par territoire de santé, portant
notamment sur
e les files actives et l’origine géographique des couples ayant recours à ces procédés (enquête
à prévoir) ;
e la consommation de médicaments stimulant l'ovulation, par territoire de santé.
4.5.1.4.4 Amélioration des conditions de fonctionnement des activités
AMP
Nombre d’inspections / an
Nombre de mesures d'amélioration effectivement mises en œuvre au décours
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 237 - 106 -
4.5.2 DPN
Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez
l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation
médicale adaptée à l'affection recherchée.
Les laboratoires d'analyses
Les analyses du diagnostic prénatal sont réalisées dans des laboratoires d'analyses implantés tant en
secteur public qu'en secteur privé, lesquels sont autorisés par l'Agence régionale de santé pour une
durée de 5 ans renouvelable. Les activités et les rendus de résultats ne sont plus placés sous la
responsabilité de praticiens agréés” par l'Agence de la Biomédecine pour 5 ans.
Les analyses portent sur les domaines :
e de biochimie, y compris les analyses portant sur les marqueurs sériques,
de cytogénétique y compris les analyses de cytogénétique moléculaire,
de génétique moléculaire,
du diagnostic des maladies infectieuses,
d'hématologie,
d'immunologie.
Les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
L'ensemble des activités doit être encadré par les équipes pluridisciplinaires autorisées par l'Agence
de la biomédecine au sein du CPDPN dont la composition est réglementairement définie.
4,5.2.1 Bilan de l'existant
CPDPN
3 implantations étaient prévues (2 à Marseille et 1 à Nice) et 2 centres sont actuellement autorisés
(Marseille)
Les laboratoires autorisés au diagnostic prénatal en 2011
La région Paca compte : 14 laboratoires disposant de 16 autorisations pour les domaines suivants :
e 3 autorisations pour le diagnostic des maladies infectieuses ;
e 4 autorisations en génétique moléculaire ;
e 4 autorisations en cytogénétique ;
e 5 autorisations pour la biochimie des marqueurs sériques de la trisomie 21 dans le sang
maternel (MSM T21)
88% autorisations en secteur public 12% autorisations en secteur privé
25% cytogénétique et cytogénétique moléculaire MSM T21
25% génétique moléculaire
19 % diagnostic des maladies infectieuses
19% MSM T21
*7 Adoption en juillet 2011 de la loi de bioéthique qui supprime les agréments jusqu'alors octroyés par l'Agence de la biomédecine
Page 238 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 - 107 -
La répartition géographique des autorisations en Paca est la suivante :
Répartition géographique des autorisations DPN
1 Marqueurs | à : Alpes-de-Haute-Provences sériques T21 Vaucluse à
sp na
SEQUeurS 1 Marqueurs series TAI sériques T21
= = né e
Les laboratoires d'analyses privés qui réalisent les marqueurs sériques de la trisomie 21 sont
implantés dans les grandes agglomérations : Avignon, Marseille et Nice.
Les autres laboratoires sont implantés dans les grands centres hospitaliers de l'APHM, le CHITS de
TOULON et le CHU de NICE.
Les analyses sont très spécialisées et les départements des Hautes Alpes et des Alpes de Haute-
Provence sont dépourvus d'implantation. Pour autant les besoins sont satisfaits par la transmission
d'échantillons d'analyse vers des laboratoires prestataires internes ou externes à Paca.
4.5.2.2 Objectifs généraux du SROS
4.5.2.2.1 Recommandations générales
Améliorer le suivi des taux des issues de grossesses et tisser des liens avec les 3 CPDPN.
Développer l'emploi des conseillers en génétique
Favoriser les coopérations inter laboratoires et améliorer la lisibilité en matière d'offre de soins
auprès des partenaires ambulatoires
e Inciter à utiliser l'offre régionale en matière de DPN (marqueurs sériques et caryotypes)
Favoriser la participation des laboratoires aux contrôles externes de la qualité
Suivre l'entrée du laboratoire dans la démarche d'accréditation
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 239 - 108 -
4.5.2.2.2 Orientations pour les CPDPN
Conforter le rôle et la place du CPDPN en matière d'expertise, de recours et d'animation sur le plan
régional,
Coordonner l'ensemble des professionnels qui concourent au dépistage prénatal, et notamment les
échographistes et les biologistes agréés pour effectuer les analyses.
En effet, il existe un bouleversement récent concernant l'évaluation du risque de trisomie 21 ; l'arrêté
du 23 juin 2009 fixe les règles de bonnes pratiques en la matière. Il repose sur un dépistage combiné
qui associe le dosage des marqueurs sériques et les mesures échographiques de la clarté nucale et
de la longueur cranio-caudale.
L'arrêté prévoit un contrôle qualité de l'échographie reposant sur une évaluation des pratiques
professionnelles qui, doit être assurée par le réseau périnatalité. Dans ce cadre, le réseau périnatalité
a vocation à coordonner l'ensemble des professionnels qui concourent au DPN en lien avec le
CPDPN qui constitue un pôle de compétences clinique et biologique, référence en matière
d'expertise.
4.5.2.2.3 Orientations en biochimie fœtale
On dénombre 5 implantations : 1 dans le Vaucluse, 1 dans les Alpes Maritimes, 3 dans les Bouches
du Rhône: 3 Laboratoires d'analyses privés et 2 laboratoires en secteur public.
Les volumes de dépistages sont comparables entre les sites de Paca (moyenne 2000/an et par site).
Ces modalités de dépistage tendent à diminuer en nombre d'actes en faveur de la venue d'une
nouvelle stratégie de dépistage en cours d'évaluation dont la fiabilité et précision sont estimées à
100% : le dépistage de la trisomie 21 par dosage de l'ADN fœtal dans le sang maternel.
Les enjeux spécifiques
e Organiser et structurer les relations clinico-biologiques et prévoir des partenariats entre
professionnels pour répondre aux besoins de la population.
e Inciter à utiliser l'offre régionale en matière de DPN pour le dépistage de la trisomie 21 (cf.
orientations CPDPN) pour faciliter la coordination avec l'échographie.
Adaptations et complémentarité de l’offre en la matière
e Il n'y a pas d'implantation de laboratoires dans les Alpes de Haute Provence, les Hautes Alpes
et le Var. Les professionnels estiment que la population peut être desservie par la transmission
des échantillons vers les laboratoires prestataires externes, notamment ceux de Paca. Il n'y a
pas lieu de procéder à l’implantation d’autres sites.
e Il convient néanmoins d'améliorer la lisibilité de l'offre sur la région auprès des partenaires
libéraux.
Indicateurs de suivi spécifique
e Mettre en œuvre les nouvelles dispositions de la loi bioéthique, suivre la parution des décrets
d'application, ainsi que les premiers résultats des études en cours faites par l’AFSSAPS et
l’Agence de la Biomédecine sur l'évaluation de la nouvelle stratégie de dépistage de la
trisomie 21 par MSM au premier trimestre de la grossesse (arrêté du 23 juin 2009 relatif aux
bonnes pratiques de dépistages).
e Suivre le volume d'activité de la nouvelle technique de dépistage des trisomies 21 par le
dosage de l'ADN fœtal dans le sang maternel.
Page 240 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 - 109 -
4.5.2.2.4 Orientation en cytogénétique y compris la cytogénétique
moléculaire
On dénombre 4 implantations : 1 dans les Alpes Maritimes, 2 dans les Bouches du Rhône, 1 dans le
Var.
On remarque que les volumes de dépistages sont disparates entre les sites.
À noter que 2 laboratoires privés ont cessé l'activité en 2010.
Les enjeux spécifiques
Mettre en œuvre les nouvelles dispositions de la loi bioéthique et ses décrets d'application ;
Suivre les premiers résultats des études d'évaluation faites par l'AFSSAPS et l'Agence de la
Biomédecine en ce qui concerne la nouvelle stratégie de dépistage de la trisomie 21 par MSM du
premier trimestre de la grossesse.
Adaptations et complémentarité de l’offre en la matière
- En biologie
e La création de site supplémentaire n'apparaît pas opportune ;
+ Il convient de réactiver et dynamiser l'activité du secteur EST de PACA qui ne répond pas aux
besoins de la population résidente ;
e Il faut mutualiser l'utilisation des plateformes de CGH array (dans le 13 et dans le 06) ;
e l'est nécessaire d'améliorer la lisibilité de l'offre sur la région auprès des partenaires libéraux.
- En clinique
e Organiser les consultations avancées dans le Var, le Vaucluse et les Alpes Maritimes.
e Développer par de la formation des cliniciens notamment, les prélèvements de villosités
choriales dans le territoire du VAR pour permettre la réalisation des caryotypes au premier
trimestre de la grossesse, en lien avec la nouvelle stratégie de dépistage des marqueurs
sériques de T21 dans le sang maternel au premier trimestre de la grossesse.
4,5.2.2.5 Orientations en génétique moléculaire
On dénombre 4 implantations : 1 dans les Alpes Maritimes, 3 dans les Bouches du Rhône.
Parmi elles, 2 sont des laboratoires ayant une activité de diagnostic génétique pré et postnatal
adossée au centre de génétique clinique. Ces laboratoires de diagnostic génétique réalisent des tests
dans des domaines spécialisés et diversifiés, (retards mentaux, pathologie neuro-musculaire,
pathologie mitochondriale, endocrinienne...) selon une répartition en lien avec les réseaux nationaux
de diagnostic et de prise en charge.
On recense également 1 laboratoire autorisé dans le territoire des Bouches du Rhône pour la
génétique moléculaire réalisée à partir de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. 1 laboratoire à
dans les Bouches du Rhône effectue un diagnostic de certains gènes en lien avec les cancers rares
héréditaires.
Les enjeux spécifiques
Suivre l’évolution de la nouvelle technique de dépistage des marqueurs fœtaux dans le sang circulant
maternel.
Suivre les premiers résultats des études d'évaluation faites par l'AFSSAPS et l'Agence de la
Biomédecine en ce qui concerne la nouvelle stratégie de dépistage de la trisomie 21 par MSM du
premier trimestre de la grossesse.
Mettre en œuvre les nouvelles dispositions de la loi bioéthique et ses décrets d'application.
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 241 - 110 -
Adaptations et complémentarité de l’offre en la matière
e La création de site supplémentaire n'apparaît pas opportune. En cas de développement de
l’activité de dépistage des Trisomies 21 dépisté à partir de fragment d'ADN fœtal dans le sang
maternel, le laboratoire implanté dans les Bouches du Rhône est en mesure de répondre à la
demande régionale.
e Une coopération entre les territoires des Alpes Maritimes et des Bouches du Rhône
permettrait un partage des données.
e Il convient de développer les partenariats entre laboratoires par l’organisation de circuits de
ramassage des échantillons biologiques.
e _Ilest nécessaire d'améliorer la lisibilité de l'offre sur la région auprès des partenaires libéraux.
4.5.2.2.6 Orientations en diagnostic des maladies infectieuses
On dénombre 3 implantations : 1 dans les Alpes Maritimes (toxoplasmose), 2 dans les Bouches du
Rhône (toxoplasmose / virologie).
Les domaines de la virologie et parasitologie sont couverts.
Adaptations et complémentarité de l’offre en la matière
e La création de site supplémentaire n'apparaît pas opportune.
e Une coopération entre les territoires des Alpes Maritimes et des Bouches du Rhône
permettrait un partage des données entre les laboratoires.
e Il est indispensable de développer les partenariats avec les laboratoires privés d'analyse qui
organisent le dépistage sérologique et le suivi des patientes en libéral. (Développer des
liaisons avec les partenaires des fédérations et des syndicats).
e _Ilest nécessaire d'améliorer la lisibilité de l'offre sur la région auprès des partenaires libéraux.
4,5.2.2.7 Orientations en hématologie et immunologie
La région Paca ne dispose pas de laboratoire mettant en œuvre ces dépistages.
Adaptations et complémentarité de l’offre en la matière
L'analyse de sang de cordon à visée diagnostic est une activité de diagnostic prénatal. Il s’agit d’un
examen assez rare qui ne doit être prescrit que dans le cadre du CPDPN.
Cette activité doit être autorisée sur 2 sites : 1 dans les Bouche du Rhône, et 1 dans les Alpes
Maritimes.
4.5.2.3 Objectifs quantifiés par territoire de santé en matière de
diagnostic prénatal
Tout arrêt d'activité d’une implantation autorisée en biochimie fœtale ou cytogénétique entrainera une
réévaluation du besoin.
... / : : / Impl i Impl ion Territoire de santé Analyses de diagnostic prénatal mplantations mplantations
analyses de cytogénétique y compris les analyses de
cytogénétique moléculaire
Alpes de Hautes UN :
. analyses dé génétique moléculaire po | 0 Provence analyses en vue du diagnostic des maladies infectieuses (incluant les analyses de biologie moléculaire)
analyses d'immunologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire
Page 242 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 analyses d'hématologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur
les marqueurs sériques maternels
Hautes Alpes
analyses de cytogénétique y compris les analyses de
cytogénétique moléculaire
analyses de génétique moléculaire
analyses en vue du diagnostic des maladies infectieuses (incluant les analyses de biologie moléculaire)
analyses d'immunologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses d'hématologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur
les marqueurs sériques maternels
Alpes Maritimes
analyses de cytogénétique y compris les analyses de
cytogénétique moléculaire
analyses de génétique moléculaire
analyses en vue du diagnostic des maladies infectieuses
toxoplasmose (incluant les analyses de biologie moléculaire)
analyses d'immunologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses d'hématologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur
les marqueurs sériques maternels
Bouches-du-Rhône
analyses de cytogénétique y compris les analyses de
cytogénétique moléculaire
analyses de génétique moléculaire*
analyses en vue du diagnostic des maladies infectieuses
toxoplasmose et virologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses d'immunologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses d'hématologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur
les marqueurs sériques maternels
analyses de cytogénétique y compris les analyses de
cytogénétique moléculaire
analyses de génétique moléculaire
analyses en vue du diagnostic des maladies infectieuses (incluant les analyses de biologie moléculaire)
analyses d'immunologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses d'hématologie (incluant les analyses de biologie
moléculaire)
analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur
les marqueurs sériques maternels
Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 Page 243 -112-
centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
* dont une implantation spécialisée dans le dépistage à partir de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel (diagnostic prénatal non
invasif- DPNI)
4.5.2.4 Modalités de suivi
Les modalités de suivi des objectifs selon les critères de satisfaction suivants :
e l'entrée dans la démarche d'accréditation des laboratoires ;
la participation des laboratoires à des contrôles de qualité externes de la qualité ;
l'emploi de conseillers en génétique ;
« l'appartenance > du laboratoire à un centre de compétence ou de référence ;
e la mise en évidence des flux d'examens par le suivi des communes (ou département)
d'origine des patients pris en charge en interne et/ou le suivi des communes (ou département)
d'origine des prescripteurs d'examens ;
e la bonne application des cotations et recommandations de la Nomenclature des Actes de
Biologie Médicale lorsque les actes font l’objet d’une prise en charge par l'assurance maladie ;
e l'évolution des volumes d'activités des « B » (lettre de codage de l'acte) et « BHN » pour les
actes hors nomenclature.
Page 244 Autre N°2013295-0016 - 22/10/2013 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Autre n °2013295-0017
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Annexe 6/16 de l'avis de consultation du DG
ARS Paca - Avenant n °10 modifiant le
chapitre 4.6 du schéma régional d'organisation
des soins - PRS 2012-2016 (Psychiatrie)
Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 Page 245 - 118 -
PSYCHIATRIE
Page 246 Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 4.6 Psychiatrie
4.6.1 Le contexte
-114-
e L'offre (Statiss 2010) en psychiatrie infanto-juvénile (PJ) et en psychiatrie générale (PGle)
Les lits d'hospitalisation complète (HC) et les places d’hospitalisation de jour (HDJ) et de nuit
(HDN).
HC (Lits) HDJ, HDN (places)
PUBLIC PRIVE PUBLIC PRIVE
PIJ PGle PIJ PGle PIJ PGle PIJ PGle
04 / 146 / / 32 65 / /
05 8 125 / / 21 33 / /
06 9 675 22 280 22 287 72 10
13 20 1092 33 1194 153 641 67 12
83 27 426 / 389 95 164 / 20
84 18 461 / 97 144 271 / 12
PACA 82 2904 55 1960 467 1461 139 54
La région dispose par ailleurs de 414 lits de réhabilitation réinsertion en psychiatrie générale
appartenant à 5 cliniques privées et un établissement ex PSPH. Suite à la redéfinition en 20097 de l'activité et des missions des établissements de post cure, ces lits viennent s'ajouter aux capacités autorisées en psychiatrie générale avec le maintien d'une orientation et d'une spécificité de prise en charge en réhabilitation réinsertion.
À noter que :
- 8 cliniques psychiatriques de post-cure font l'objet d'une reconversion en médico-social,
- En date du 18 décembre 2009 une maison d'enfants à caractère sanitaire a été autorisée à une
activité de psychiatrie infanto-juvénile dans le département des Hautes-Alpes.
Taux d'équipement au 1° janvier 2010
Tauxd’équipement 04 05 06 13 83 84 PACA France
/ 1000 habitants
Enfants 0-16 ans
Lits HC - 0,32 0,16 0,14 0,15 0,17 0,15 0.16
Equipement global 1,19 1,33 0,66 0,73 0,71 1,79 0,87 0.93
(lits et places)
population >16 ans
Lits HC 1,13 1,15 1,06 1,42 0,96 1,24 1,21 1.10
Equipement global 1,76 1,57 1,42 1,86 1,19 1,92 1,62 1.53
(lits et places)
# Les décrets du 17 avril 2008 relatifs à l'activité de soins de suite et de réadaptation et l'instruction DHOS du 22 juillet 2009 ont nécessité la réalisation d'une analyse de l'activité des établissements de post cure psychiatrique pour déterminer leur devenir.
Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 Page 247 e L'activité (SAE 2010)
- 115 -
HDJ
Les taux de recours
Les séjours
04 05 06 13 83 84 PACA
HC |P Gle 46 381| 39 %8| 345 24] 867 753| 302 875] 179 471]1 780 872
HC |PW () 576 9 35 12 421 5 850 2 70 30 875
P. pénitentiaire 0 0 8 085 0 0 8 085
HDJ | P Gle 32 067|[ 5 756| 47 841| 122 241 36 63 52 004 296 542
HDJ | PW 6 /50| 4 3% 18 816 32 922 15 051 22 080 100 012
HDJ | P. pénitentiaire Q Q 2 753 Q Q Q 2 753
Nombre de journées de psychiatrie adulte pour 10.000 habitants en 2009 par territoire de santé (source
DGOS)
Bouches Alpes Alpes Alpes à Bouches Var Vaucluse Médiane
sud Fes Maritimes | Maritimes qu Rhone du Rhône est Ne Camargue PACA nationale est ouest sud
5573 | 4654 3 901 2 587 3 631 5592 |2257 | 4827 5 105 4 468 3628
e Les professionnels de santé
Les psychiatres libéraux et salariés exclusifs (Statiss 2010)
04 05 06 13 83 84 PACA
Psychiatres libéraux 7 5 192 396 99 53 752
Psychiatres salariés 14 14 159 238 89 74 588
exclusifs
Total 21 19 351 634 188 127 1340
Les psychiatres hospitaliers, postes budgétés
, Budgétés Vacants Départements
T Plein T partiel TPlein | T partiel
Alpes-de-Haute-Provence 15 2 0 2
Hautes-Alpes 16 0 3 (0
Alpes-Maritimes 80 6 20 Î
Bouches-du-Rhône 196 63 16 16
Var 82 15 11 6
Vaucluse 69 7 6 2
PACA 458 93 56 27
15% des postes de psychiatres sont vacants dans les hôpitaux de la région.
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e Commentaires
En 2011, les 62 secteurs de psychiatrie générale de la région disposent tous de lits d’hospitalisation
complète (de 17 à 102 lits selon les secteurs) et de places d'hôpital de jour et de nuit (de 4 à 45
places selon les secteurs).
Les taux d'équipements en hospitalisation complète en psychiatrie générale sont supérieurs à la
moyenne nationale. L'hospitalisation privée représente 45% de l'équipement régional.
Le recours à l'hospitalisation et les ré-hospitalisations sont élevés dans la région (cf. taux de recours
régional versus national) et un certain nombre de ces séjours pourrait certainement être évité par le
recours à l'ambulatoire et aux alternatives à l'hospitalisation.
Le niveau des équipements ambulatoires et en alternative à l'hospitalisation est très hétérogène selon
les territoires (de 0,23 à 0,68 place/habitant de plus de 16 ans”). De plus le recours aux alternatives à l'issue d'une hospitalisation dépend souvent des pratiques.
Actuellement les ressources sont encore trop largement affectées à l'hospitalisation complète. En
effet, alors que 80% de la file active est suivie en ambulatoire et à temps partiel, la prise en charge
des 20% de patients en hospitalisation complète mobilise entre 60 et 70% des moyens des
établissements.
Sur la région, en 2009, le coût moyen annuel” par habitant pour les établissements (publics et privés) de psychiatrie s'élève à 137 €, avec une forte inégalité de répartition (fourchette allant de 79 € à 174€ selon les anciens territoires de santé mentale).
4.6.2 Les évolutions prévisibles
4.6.2.1 La démographie des professionnels de santé
Dans les prochaines années, la démographie des psychiatres va évoluer à la baisse. Toutefois, la
région bénéficie encore d’une situation favorable par rapport à la moyenne française du fait de son
attractivité même s'il faut noter des disparités entre les départements.
Selon les données de 2010, 51,5% des psychiatres libéraux sont âgés de 51 à 60 ans et 22% sont
âgés de 60 à 65 ans.
Les psychiatres salariés exclusifs exerçant en établissement public, sont un peu plus jeunes puisque
36% d’entre eux sont âgés de 51 à 60 ans et 17% sont âgés de 60 à 65 ans.
4.6.2.2 Les structures et les pratiques
La prise en charge extra hospitalière est appelée à se développer, ce qui nécessitera :
+ de renforcer le dispositif ambulatoire constitué par les Centres Médico Psychologiques ‘ou
(CMP) et par les Centres d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (ou CATTP) et
l’hospitalisation à temps partiel (HDJ, HDN), selon les recommandations édictés au
paragraphe relatif aux adaptations et complémentarités de l'offre du présent volet afin
d'éviter notamment le recours à l’hospitalisation complète et certaines ré-hospitalisations ;
e d'optimiser le travail dans la cité grâce à une réelle mobilité et réactivité des équipes de
secteur.
2 STATISS 2010
% Total des DAF psy des établissements public plus montant des remboursements versés aux cliniques
psychiatrique privées rapporté à la population du territoire
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4.6.3 Les objectifs
Les orientations nationales définies dans le guide méthodologique pour l'élaboration du SROS PRS
recommandent d'assurer une répartition équilibrée des différentes modalités de prise en charge, (...)
de réserver l'hospitalisation complète aux personnes qui relèvent de cette prise en charge (...) et
d'organiser des coopérations avec les partenaires sociaux et médico-sociaux intervenant en matière
de logement et d'insertion afin de fluidifier les prises en charge des patients (...).
Par ailleurs, dans son guide des politiques et des services de santé mentale de 2005, l'OMS précisait
que le principe de la solution la moins restrictive exige que le traitement soit toujours administré aux
personnes dans des milieux qui affectent le moins possible leur liberté personnelle, leur statut et leurs
privilèges dans la communauté, notamment leur aptitude à continuer de travailler, à se déplacer et à
s'occuper de leurs affaires. En pratique, cela signifie qu'il faut promouvoir les traitements au sein de la
communauté et ne recourir au milieu institutionnel que dans des circonstances rares.
En lien avec la notion de parcours de vie et de soin, la réflexion relative à l'organisation des soins
devra donc s'établir à trois niveaux :
e _l'amont de la prise en charge dans les dispositifs sanitaires de psychiatrie ;
e le parcours du patient au sein de ces dispositifs sanitaires ;
e l'aval de la prise en charge à la sortie du dispositif sanitaire.
4.6.3.1 Organiser le parcours du patient en psychiatrie générale
4.6.3.1.1 De l'amont à l’aval de la prise en charge dans les dispositifs
sanitaires de psychiatrie
Les médecins généralistes
L'intégration des dispositifs sectorisés de la psychiatrie comme élément de la prise en charge de
premier recours et la connaissance de ces dispositifs par les généralistes constituent les préalables à
la mise en œuvre d'un parcours de vie et de soins fluide et sans rupture.
Une meilleure connaissance des dispositifs de soins du secteur psychiatrique, le renforcement de la
formation initiale et continue, l'appropriation des recommandations de bonne pratique sont
nécessaires aux médecins généralistes pour leur permettre :
e d'améliorer le repérage et la prise en charge des troubles mentaux ;
e d'orienter si besoin le patient vers le psychiatre ;
e d’assurer le suivi du patient en lien avec le psychiatre.
Les urgences
Les urgences psychiatriques représentent 10 à 15% de l’activité totale des urgences médicales et
sont en constante augmentation dans tous les établissements de la région. Il convient donc de :
e réguler les urgences psychiatriques :
- en amont, éviter d'arriver à la situation d'urgence : prise en charge rapide en CMP ou en
médecine libérale ;
- en aval, en organisant un suivi après la sortie : consultations post urgences,
hospitalisations brèves, parfois hôpital de jour, relai avec le secteur ou le médecin libéral ;
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e organiser le transport du patient :
Dans le cadre de la loi du 5 Juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes
faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, le transport du
patient entre son domicile et l'établissement de santé doit être amélioré ;
e organiser la permanence des soins en établissement de santé (PDS-ES) en psychiatrie en
lien avec les urgences.
Le patient au sein des dispositifs sanitaires
Faire évoluer les pratiques en passant par une redéfinition de la répartition des moyens des
établissements pour la rapprocher de la réalité de la file active des patients pris en charge. Il
conviendra donc de rééquilibrer les moyens en personnels médicaux et non médicaux entre les lieux
de soin.
Le dispositif ambulatoire et l’hospitalisation à temps partiel doivent être développés en priorité, afin
d'éviter le recours à l’hospitalisation et les ré hospitalisations.
Une étude des taux de recours, des modalités d'organisation et de la patientèle de chaque
établissement sera réalisée avec le soutien de la Mission nationale d'appui en santé mentale
(MNASM).
e La prise en charge au cœur de la cité : la règle
Le CMP, situé au sein de la communauté, est la « structure pivot » de la prise en charge.
Il convient de :
- réduire les délais d'attente en déterminant sur chaque territoire un CMP intersectoriel
disposant de plages horaires élargies ;
- renforcer la mobilité des équipes de CMP pour des prises en charge à domicile, en lien
avec le médecin traitant.
L'HDJ lieux de soins à temps partiel, est une structure essentielle de proximité. Il convient de :
réaffirmer les missions de |’ HDJ et sa place dans le parcours du patient ;
développer son maillage et suivre sa mise en place, selon les recommandations édictées au
paragraphe relatif aux adaptations et complémentarités de l'offre du présent volet.
e La prise en charge en hospitalisation complète : une modalité parfois nécessaire mais
toujours transitoire. || convient de :
- réserver ce type de prise en charge aux seules situations qui en relèvent, pour un temps
- limité dans le parcours de soins ;
- réaliser une évaluation régulière de la situation médico-psycho-sociale du patient et
organiser sa sortie avec la mise en place de relais (sanitaires, sociaux ou médico-
sociaux).
e La réhabilitation-réinsertion psychosociale : un travail indispensable.
Il convient :
- d'assurer, à partir de certains établissements la réinsertion qui constitue une amorce
fondamentale pour le rétablissement du patient et fait partie intégrante de son parcours ;
- d'accompagner le programme national “médiateurs de santé-pairs" du Centre
Collaborateur de l'OMS (CCOMS) avec le recrutement de 10 médiateurs de santé sur la
région. L'originalité de ce dispositif consiste à intégrer les médiateurs de santé, des
usagers ayant une expérience significative de rétablissement d'un trouble psychiatrique,
au sein des services de psychiatrie de plusieurs établissements de la région. Une
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évaluation de ce programme est prévue par une équipe de chercheurs coordonnée par le
CCOMS.
- de faciliter la participation des usagers et des associations de familles, ce qui permettra
de favoriser l'autonomisation des patients, notamment au travers des Groupes d'Entraide
Mutuelle qui constituent une modalité de compensation du handicap pour les personnes
présentant des troubles psychiques.
La problématique du logement
L'accès ou le maintien dans un logement, pour lesquels l'accompagnement est essentiel, sont des
difficultés majeures à la sortie de l’hospitalisation des patients stabilisés. Il est nécessaire de :
impulser une réflexion régionale qui réunira, autour de l’ARS et de la Cohésion sociale, les
municipalités, les bailleurs, les maisons départementales des personnes handicapées
(MDPHI), les Conseils Généraux, les établissements de santé et des associations ;
rechercher, grâce aux échanges des partenaires réunis au sein d’un conseil local de santé
mentale et avec l'appui des élus locaux, des réponses de proximité adaptées ;
Dans le cadre des réflexions sur le logement, un lien devra être établi avec les dispositifs associatifs
de type "famille gouvernante" qui proposent un accompagnement social de proximité et offrent des
solutions non seulement aux problématiques de logement mais aussi d'exclusion.
Les liens avec le médico social et le social
D'après les enquêtes réalisées®!, 20% des patients sont maintenus en hospitalisation par défaut d'une solution d’aval. Cette situation, outre qu'elle peut être préjudiciable pour le patient, limite fortement les capacités d'accueil en hospitalisation des structures sanitaires.
I convient donc, en lien avec la Direction Régionale de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion
Sociale, les Conseils Généraux et les Maisons Départementales des Personnes Handicapées :
d'identifier les besoins en structure d'hébergement social et médico-social, en reconduisant
l'enquête sur les séjours longs réalisée en 2005 et 2008, sur la base du cahier des charges
2011 de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale (MNASM) ;
d'analyser, dans le cadre de la programmation médico-sociale, les possibilités de
développement de l'hébergement médico-social selon des logiques de créations et/ou de
transferts de moyens ;
- pour les patients autonomes mais nécessitant un soutien important : développement de
places de Service d’Accompagnement Médico Social pour Adultes Handicapés
(SAMSAHI) et de Service d'Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) et articulation entre
les auxiliaires de vie et l'accompagnement des SAMSAH et SAVS, sous réserve de la
programmation des crédits inscrits dans le PRIAC ;
- pour les patients peu autonomes : développement de lieux d'accueil assez « contenants »
(places en MAS et en FAM) sous réserve de la programmation des crédits inscrits dans le
PRIAC.
d'évaluer la possibilité de dégager des ressources de l'intra hospitalier au fur et à mesure
de la réussite durable de la réorientation des patients. || conviendra néanmoins de garder
un volant de lits disponibles pour pouvoir réadmettre les patients hébergés en médico-
social si nécessaire. Les établissements peuvent s'appuyer sur le guide de la MNASM pour
mener leurs analyses.
*! Enquêtes ARH 2005 «et 2008 sur les patients hospitalisés en séjours longs en Paca
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4.6.3.1.2 La prise en charge des populations spécifiques
Les personnes âgées
L'état des lieux dans la région Paca met en évidence :
e une offre spécifique en gérontopsychiatrie réduite et inégalement répartie, que ce soit en
hospitalisation, en accueil de jour, ou en suivi ambulatoire ;
e une offre d'hébergement dans le secteur médico-social pour les personnes souffrant de
troubles psychiatriques réduite ;
e des articulations entre les soins psychiatriques, les soins gériatriques et le réseau
médico-social le plus souvent peu formalisées et hétérogènes.
Face à ce constat, trois objectifs sont retenus :
e créer un comité départemental pour coordonner la gérontopsychiatrie, en s'appuyant sur
les réseaux sanitaires et médico-sociaux (professionnels et structures et intervenants du
secteur libéral, associatif, sanitaire, médico-social et sociale) ;
e mettre en place des équipes mobiles de coordination gérontopsychiatrique qui joueront un
rôle majeur de liaison ;
° créer après études d'opportunité, sur les pôles urbains les plus importants des unités
hospitalières départementales spécifiques de gérontopsychiatrie, pour faire bénéficier le
patient d'une prise en charge de courte durée, à la fois somatique et psychiatrique.
Les personnes en situation de précarité
e développer, principalement sur les pôles urbains sensibles, les « équipes mobiles
psychiatrie-précarité >» pour aller au devant des personnes en situation de précarité et/ou
sans domicile fixe.
e déployer sur l'agglomération proposée dans le cadre du programme national, le dispositif
"Housing First", pour donner un accès immédiat et un logement permanent aux personnes
sans-abri présentant des troubles psychiques.
Les personnes détenues
Le dispositif de prise en charge sanitaire mis en place dans les établissements pénitentiaires doit être
intégré dans les projets d'établissement des établissements de santé et dans les contrats pluriannuels
d'objectifs et de moyens.
Le secteur de psychiatrie générale intervient à deux niveaux : lors de l'hospitalisation d'un patient
détenu et lors de la prise en charge en amont et en aval de la détention. Une bonne articulation avec
les équipes psychiatriques qui interviennent en prison est indispensable pour assurer des soins de
qualité (cf. SROS volet soins aux personnes détenues).
Les patients souffrant d'addictions
Du fait de comorbidités très fréquentes entre troubles psychiatriques et addictions, les secteurs de
psychiatrie participent au dispositif de soins en addictologie (niveaux de recours avec prises en
charge spécialisées).
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4.6.3.2 La Pédopsychiatrie
4.6.3.2.1 La périnatalité, la petite enfance et les jeunes enfants
La périnatalité
Les troubles psychiques des femmes pendant la grossesse et le post partum sont relativement
fréquents (10 à 15%), accessibles à un traitement, souvent préoccupants et parfois prévisibles. Il
convient de :
structurer l'articulation entre les psychologues des maternités et les services de
pédopsychiatrie,
organiser les prises en charge les mieux adaptées selon les opportunités territoriales : unité
mère bébé à vocation régionale rattachée à un secteur de pédopsychiatrie, unité mère bébé
rattachée à un service de pédiatrie avec participation active de la psychiatrie, unité mère
bébé hôpital de jour et accueil à temps partiel spécifique, unité mobile pour permettre un
travail à domicile, consultations spécialisées animées par une équipe pluridisciplinaire en
liaison avec les maternités du secteur.
La petite enfance (3-6 ans) et les jeunes enfants (6-12 ans)
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Objectifs communs :
renforcer la place centrale des Centre Médico-Psychologique (CMP) ;
préciser la place du Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) dans le
dispositif de soins ;
poursuivre le développement des hôpitaux de jour selon les recommandations édictés au
paragraphe relatif aux adaptations et complémentarités de l'offre du présent volet;
mieux définir en matière de soins et d'accompagnement, les complémentarités entre les
dispositifs de secteurs sanitaires et médico social au moyen de conventions entre les CMP
et d'autre part les Centres d'Accueil Médico Social Précoce (CAMSP) et les Centres Médico
Psycho Pédagogiques (CMPP), en lien avec le secteur social et le schéma médico social.
Objectifs spécifiques pour les jeunes enfants :
évaluer la place du placement familial thérapeutique (PFT) dans la palette des dispositifs
de soins ;
évaluer le fonctionnement des unités de PFT existantes ;
renforcer les équipes de pédopsychiatrie de liaison intervenant dans les services de
pédiatrie là où il existe un besoin non satisfait ;
mettre en place un groupe de travail sur la prise en charge en hospitalisation des
enfants de moins de 12 ans ayant des troubles importants du comportement.
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4.6.3.2.2 Les adolescents 12-I8 ans
La prise en charge des adolescents suppose, un travail de réseau entre les services d'urgences
générales, pédiatriques, psychiatriques, les services de pédiatrie, de psychiatrie générale et les
consultations pour adolescents, ainsi que les acteurs du secteur social et médico-social, notamment
pour renforcer la coordination des interventions auprès des adolescents en grande difficulté.
Il convient de :
améliorer la continuité des soins depuis les urgences jusqu'aux soins ambulatoires ;
permettre aux adolescents d'accéder à une consultation à proximité de leur lieu de vie :
CMP infanto juvénile ou adulte (pour les plus de 16 ans), ayant une consultation spécifique
pour adolescents ;
organiser les articulations entre les CMP, les Espaces Santé Jeunes et les Maisons Des
Adolescents (MDA) ;
renforcer les équipes de pédopsychiatrie de liaison dans les services d'urgence et de
pédiatrie, en fonction des territoires ;
étudier le développement d'équipe mobile de pédopsychiatrie ;
accueillir les adolescents de 12 à 18 ans dans toutes les structures d'hospitalisation à
temps plein et à temps partiel de la région ;
mettre en place des conventions entre les établissements publics et privés pour mieux faire
face aux besoins d'hospitalisation des adolescents, y compris en urgence ;
mieux définir les complémentarités entre le dispositif des secteurs sanitaires et le dispositif
médico social et social en matière de soins et d'accompagnement ;
assurer une meilleure articulation entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie générale pour
prendre en charge les adolescents de 16 à 18 ans.
4.6.3.2.3 Centres de crise
En période de rupture violente, les enfants et adolescents en très grande difficulté nécessitent une
prise en charge spécifique justifiant de la création d’un centre de crise sur les deux agglomérations
siègent d'établissement de référence hospitalo-universitaire.
4.6.3.3 Améliorer la qualité et l'efficience
4.06.3.3.1 Les dispositifs d'accompagnement
Faire face à la pénurie des personnels infirmiers dans les établissements de santé psychiatriques
La démographie infirmière, qui est en constante baisse dans les établissements de psychiatrie
de santé publics et privés, nécessite d'améliorer et d'adapter la formation du personnel infirmier
en psychiatrie pour valoriser et rendre attractive la spécialité.
Améliorer la connaissance
Mettre en œuvre le groupement d'intérêt public (GIP) de recherche et d’'épidémiologie en
psychiatrie prévu dans le SROS 3.
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4.6.5.3.2 L'éducation thérapeutique
Promouvoir et développer l'éducation thérapeutique, notamment pour les troubles psychotiques,
particulièrement auprès des populations vulnérables (y compris la population pénitentiaire).
Cette éducation thérapeutique peut se réaliser en maillant une démarche éducative de la part des
médecins traitants et l'offre de programmes d'éducation thérapeutique structurés et autorisés par
ARS.
4.6.4 Recommandations en matière d'organisation de l’offre
4,6.4.1 Psychiatrie générale
4.6.4.1.1 Hospitalisation complète
L'implantation de nouveaux sites d'hospitalisation complète sur des établissements disposant d'un
service d'urgence et non dotés à ce jour d'hospitalisation complète en psychiatrie se fera par transfert
partiel de l’activité des établissements de santé spécialisés en psychiatrie. Ceci pour répondre à une
logique de rapprochement des équipements des populations desservies et de renforcement du
maillage des dispositifs de secteur. Par ailleurs, en regard des taux d'équipements affichés au
paragraphe relatif au contexte du présent volet, l'implantation d'équipements supplémentaires pourra
être envisagée par transfert partiel d'activité provenant d'un territoire plus équipé en matière
d'hospitalisation complète.
L'implantation, sur un établissement de santé disposant de l'ensemble de la filière en gériatrique,
d'une unité spécifique de gérontopsychiatrie, telle que décrite au paragraphe relatif à la prise en
charge des populations spécifiques du présent volet sera à décliner sur la zone géographique
apportant une réponse optimale aux besoins de la population concernée sur le territoire des Bouches-
du-Rhône.
4.6.4.1.2 Alternatives à l'hospitalisation
Des implantations de sites d'hospitalisation à temps partiel de jour supplémentaires seront à
envisager, en réponse à plusieurs cas de figure :
e par externalisation et insertion dans la cité des hôpitaux de jour situés au sein des
établissements de santé;
e par création de nouveaux sites pour les territoires les moins pourvus de ce type d'équipement
dans un objectif de renforcement des dispositifs sectoriels quand ce type d'équipement fait
défaut
e par création de nouveaux sites pour compléter les équipements d'hospitalisation complète
existants pour les établissements disposant d'hospitalisation complète et non dotés de ce type
d'équipement,
° par redéploiement partielle d'activité d'hospitalisation complète pour les territoires les plus
équipés, ceci en regard des taux d'équipements affichés au paragraphe relatif au contexte du
présent volet,
Pour chaque établissement proposant de l'hospitalisation complète, un site d'hospitalisation à temps
partiel de nuit pourra être créé, s'il n'en dispose pas déjà.
Chaque établissement de psychiatrie sectorisé qui ne dispose pas d'autorisation d'Appartement
Thérapeutique et/ou de Placement Familial Thérapeutique, pourra solliciter une autorisation de ce
type d'accueil.
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4.6.4.2 Psychiatrie Infanto Juvénile
4.6.4.2.1 Hospitalisation complète :
En renforcement des dispositifs sectoriels existants et pour répondre à une logique de prise en charge
globale des adolescents la création d'un site d'hospitalisation complète en milieu urbain est prévue sur
le bassin de population le plus important des Bouches-du-Rhône par regroupement des trois sites
existants.
4.6.4.2.2 Alternatives à l'hospitalisation
Des implantations de sites d'hospitalisation à temps partiel de jour supplémentaires seront à
envisager, en réponse à plusieurs cas de figure :
° par externalisation et insertion dans la cité des hôpitaux de jour situés au sein des
établissements de santé;
° par création de nouveaux sites, prioritairement en milieu urbain et sur les grandes communes
qui n'en disposent pas, en regard des taux d'équipements affichés au paragraphe relatif au
contexte du présent volet ,ceci dans un objectif de renforcement des dispositifs sectoriels ou
pour compléter les équipements d'hospitalisation complète existants,
Les établissements proposant de l'hospitalisation complète en psychiatrie infanto juvénile pourront
créer un site d'hospitalisation à temps partiel de nuit, s'ils n'en disposent pas déjà
Chaque établissement de psychiatrie sectorisé qui ne dispose pas d'autorisation de Placement
Familial Thérapeutique, pourra solliciter une autorisation de ce type d'accueil.
4.6.5 Adaptation et complémentarité de l’offre
Ce paragraphe décrit les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de
santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique décrits notamment
dans le plan stratégique régional de santé.
Le regroupement d'activités précédemment implantées sur des sites distincts conduit à la disparition
d'une implantation géographique prévue aux objectifs quantifiés définis ci-dessous. Le besoin de la
population est considéré comme couvert par le regroupement intervenu et n’est pas éligible à une
nouvelle demande d'autorisation. En effet, l'ensemble de l’activité ainsi regroupé améliorera la
réponse qualitative aux besoins de la population concernée, en permettant une meilleure organisation
de la prise charge et sans conséquence sur l'offre du territoire.
Lorsque la cessation d'une activité est consécutive à un volume d'activité insuffisant l'autorisation
détenue à ce titre n’a pas vocation à être réattribuée dans la mesure où les besoins sont couverts.
Les principales évolutions sont précisées sur chacun des territoires.
Alpes de Hautes Provence
Psychiatrie générale :
Hospitalisation complète :
- création d'une implantation, par transfert partiel d'activité à partir d'un établissement de santé
spécialisé en psychiatrie, sur un établissement disposant d'un service d'urgence.
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Hospitalisation à temps partiel :
- transfert d’un site d’hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière.
- création d’un site d’hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière.
-_ création d’un site d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Psychiatrie infanto-juvénile :
-_ création d’un site d’hospitalisation à temps partiel de jour sur un pôle urbain dépourvu de cette
offre.
-_ renforcement de la collaboration avec le secteur 05101 des Hautes Alpes et le secteur 13108
pour l’hospitalisation temps plein des adolescents.
Hautes Alpes
Psychiatrie générale :
Hospitalisation complète :
- fermeture d’un site d’hospitalisation complète déjà intervenue et reprise de l’activité sur un site
existant.
Hospitalisation à temps partiel :
-__ transfert d'un site d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières.
- création d'un site d'hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, dans le
cadre du renforcement des dispositifs sectoriels,
-_ création d'un site d’hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière,
-_ création d'un site d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
- création d’une autorisation.
Appartements thérapeutiques :
-_ création d'une autorisation.
Psychiatrie infanto-juvénile
- poursuite de la collaboration avec le secteur 04101 des Alpes de Haute Provence, pour
l'hospitalisation temps plein.
-__ coordination des activités de pédopsychiatrie des sites autorisés.
- analyse de l'activité de l'unité d’hospitalisation complète du secteur 05101 en vue d’un éventuel
redimensionnement
-_ création d’une unité d'hospitalisation partielle de nuit.
Alpes Maritimes
Psychiatrie générale :
Hospitalisation complète :
-_ création d'une implantation, par transfert partiel d'activité à partir d'un établissement de santé
spécialisé en psychiatrie, sur un établissement disposant d'un service d'urgence.
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Hospitalisation à temps partiel :
-_ transfert de 2 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières.
-_ création de 4 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour pour des établissements qui n’en
disposent pas,
-_ création de 2 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, par
renforcement des dispositifs sectoriels,
-_ création de 3 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour, hors de l'enceinte hospitalière, dans
les localités du territoire sur lesquelles sont implantés un établissement disposant d'un service
d'urgence,
-_ création de sept sites d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
-_ création de quatre autorisations.
Appartements thérapeutiques :
- création de deux autorisations.
Psychiatrie infanto-juvénile
Hospitalisation à temps partiel :
-_ transfert de 2 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières,
-_ créations de 3 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour dans les localités du département sur
lesquelles sont implantés un établissement disposant d'un service d'urgence,
-_ création de 1 site d'hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
-_ création de 3 autorisations
Centre de Crise :
-__ création d’un site sur un établissement disposant d'urgences pédiatriques
Bouches du Rhône
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d'un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Psychiatrie générale
Hospitalisation complète :
-_ création d'une implantation, par transfert partiel d'activité à partir d'un établissement de santé
spécialisé en psychiatrie, sur un établissement disposant d'un service d'urgence,
-_ création d'unité gérontopsychiatrique, telle que décrite au paragraphe relatif à la prise en charge
des populations spécifiques du présent volet, sur un site disposant de l'ensemble de la filière
gériatrique,
- Suppression de deux sites suite à leur reconversion en structures médico-sociales permettant
une meilleure adéquation des patients à la prise en charge effectivement réalisée.
Hospitalisation à temps partiel :
-_ transfert de 3 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières.
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-_ création de 10 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour pour des établissements qui n’en
disposent pas,
-_ création de 5 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour, hors des enceintes hospitalières, dont
3 sur les deux plus grandes agglomérations et sur les zones où ce type d'équipement fait défaut,
dans le cadre d'un renforcement des dispositifs sectoriels,
- création de 13 sites d'hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
- création d’une autorisation.
Appartements thérapeutiques :
- création de trois autorisations.
Psychiatrie infanto-juvénile
Hospitalisation complète :
- suppression de 2 sites par regroupement de trois structures pour adolescents, sur le pôle urbain le
plus peuplé du territoire,
- une collaboration devra être établie entre le secteur 13108 et le secteur 04101 en ce qui
concerne l’hospitalisation complète des adolescents des Alpes de Haute Provence.
Hospitalisation à temps partiel :
-_ transfert de 5 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières,
-_ création de 4 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, dans le
cadre d'un renforcement des dispositifs sectoriels
-_ création de 3 sites d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
- création de 5 autorisations
Centre de Crise :
-_ création d'un site sur un établissement disposant d'urgences pédiatriques et implanté dans une
zone à très forte précarité sociale.
Var
Les objectifs quantifiés définis au paragraphe ci-dessous incluent le site d’un hôpital d'instruction des
armées. L'analyse des besoins de ce territoire doit prendre en compte l'offre proposée par cet
établissement.
Psychiatrie générale
Hospitalisation complète :
-_ création d’une implantation, par transfert partiel d'activité à partir d'un établissement de santé
spécialisé en psychiatrie, sur un établissement disposant d'un service d'urgence,
-_ création d'une implantation, sur une zone peu équipée, par transfert partielle d'activité d’un
établissement du territoire des Bouches-du-Rhône,
- Suppression d’un site par regroupement de deux établissements.
Page 260 Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 - 128 -
Hospitalisation à temps partiel :
-__ transfert d'un site d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières.
-_ création de 3 sites d’hospitalisation à temps partiel de jour pour des établissements qui n’en
disposent pas,
-_ création de 7 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, dans le
cadre d'un renforcement des dispositifs sectoriels,
-_ création de 10 sites d'hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
- création de trois autorisations.
Appartements thérapeutiques :
-_ création de trois autorisations.
Psychiatrie infanto-juvénile
Hospitalisation complète :
- suppression de 1 site par fermeture de l'unité établissement de santé spécialisé en psychiatrie.
Hospitalisation à temps partiel :
-_ transfert de 2 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières,
-_ création de 2 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, dans le
cadre d'un renforcement des dispositifs sectoriels
-_ création de 3 sites d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Placement familial thérapeutique :
- création de 1 autorisation
Vaucluse
Psychiatrie générale
Hospitalisation complète :
-_ création de trois implantations, par transfert partiel d'activité à partir d'un établissement de santé
spécialisé en psychiatrie, sur des établissements disposant d'un service d'urgence,
Hospitalisation à temps partiel :
- transfert d'un site d'hospitalisation à temps partiel de jour hors de l'enceinte hospitalière, dans le
cadre du renforcement des dispositifs sectoriels,
- transfert de l’activité d’un site d’hospitalisation à temps partiel de jour situé en intra-hospitalier sur
deux sites existants hors de l'enceinte hospitalière,
- création d'un site d’hospitalisation à temps partiel de jour sur une zone dépourvue de cette offre,
dans le cadre d'un renforcement des dispositifs sectoriels,
- création de 5 sites d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
Centre de crise :
-_ création de 3 sites sur des établissements disposant d'hospitalisation complète en psychiatrie et
d'un service d'urgence.
Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 Page 261 - 129 -
Psychiatrie infanto-juvénile
Hospitalisation complète :
- suppression d'une implantation située hors de l'enceinte hospitalière, par regroupement de cette
activité sur l'unité existante en intra hospitalier.
Hospitalisation à temps partiel :
-__ transfert de 2 sites d'hospitalisation à temps partiel de jour hors des enceintes hospitalières,
-_ création de 1 site d’hospitalisation à temps partiel de nuit.
4.6.6
Activités de psychiatrie
Implantations 2011
Territoire de santé Activité
Hospitalisatio n complète Hospitalisatio n à temps partiel de jour Hospitalisatio n à temps partiel de nuit Placement
familial
thérapeutique Appartements thérapeutique
S
Centre de
Hospitalisatio n complète
Psychiat
rie
générale
= Alpes de
Objectifs quantifiés de l’offre de soins
Hospitalisatio n à temps partiel de jour
Implantations 2016
n à temps
partiel de nuit PTacement Hospitalisatio
familial
Appartements thérapeutique
Es Hautes Provence Psychiat rie
infanto-
juvénile
Psychiat
rie
générale
= ES Psychiat rie
infanto-
juvénile
Psychiat
rie 11
générale
16 3 1
Es © Alpes 25 Es Maritimes Psychiat 1e 2 6 0 0 infanto- juvénile
Psychiat
rie
générale
23° 30 6 5 23°
ES EN Bouches- 45 du-Rhône Psychiat rie
infanto- È
juvénile
17 0 1 21
Page 262 Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013
Centre de
©O - 130 -
Psychiat
rie
générale
Psychiat
rie
infanto-
juvénile
Psychiat
rie
générale
Vaucluse
Psychiat
rie
infanto-
juvénile
Total Région de
sites autorisés en
psychiatrie
générale
Total Région de
sites autorisés en
psychiatrie infanto-
juvénile
“dont hôpital d'instruction des armées
86 14 10 10 61 124 51 19 19 12
4.6.7 Tableau de bord de suivi de l’activité
Ces indicateurs seront analysés annuellement lors du bilan du CPOM ainsi que lors du dépôt
des demandes de renouvellement d'autorisation (sur les trois dernières années).
° _ nombre de journées d’'HC en psychiatrie et nombre de venues en HDJ, en psychiatrie générale
et en PU ;
e taux de ré hospitalisation dans les 30 jours pour un problème de santé mentale dans l’année ;
e file active en HC et file active en extra hospitalier ;
e proportion des personnels affectés sur l'extra hospitalier ;
e __ nombre de visites à domicile (ou substitut) faites à partir des secteurs ;
° __ nombre de patients hospitalisés ayant pu accéder à un logement accompagné dans l'année ;
e _ nombre de patients hospitalisés ayant fait l'objet d'un placement en structure médico-sociale
dans l'année ;
e dépenses en euro par habitant pour les services de psychiatrie publics ;
° nombre de patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie depuis plus d’un an par
territoire de santé ;
e évolution du taux d’hospitalisation en soins sans consentement par territoire de santé.
Autre N°2013295-0017 - 22/10/2013 Page 263 EE = Liberté + Egalité « Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PREFET DE LA REGION PROVENCE ALPES COTE D'AZUR
Avis n °2013295-0011
signé par
Le directeur général de l'agence régionale de santé de Provence Alpes Côte d'Azur
le 22 Octobre 2013
Le Préfet de la Région Provence- Alpes- Côte d'Azur
Agence Régionale de Santé (ARS)
Avis de consultation - Projet régional de santé
- (Aïrticle L.1434-3 du code de la santé
publique) Révision du schéma régional
d'organisation des soins - PRS 2012-2016
Page 264 Avis N°2013295-0011 - 22/10/2013 Ar © D Agence Régionale de Santé Provence-Alpes
Côte d'Azur
Avis de consultation — Projet régional de santé —
(Article L.1434-3 du code de la santé publique)
Révision du schéma régional d’organisation des soins - PRS
2012-2016
L'agence régionale de santé — Paca lance un avis de consultation sur la révision de certains
volets du schéma régional d’organisation des soins 2012-2016 du projet régional de santé de
la région Provence — Alpes - Côte d’Azur. Il s’agit des documents suivants, annexés au
présent avis :
Avenant n°5 modifiant le chapitre 4.1 du schéma régional d’organisation des soins
— PRS 2012-2016 (Médecine)
Avenant n°6 modifiant le chapitre 4.2 du schéma régional d’organisation des soins
— PRS 2012-2016 (Oxygénothérapie hyperbare)
Avenant n°7 modifiant le chapitre 4.3 du schéma régional d’organisation des soins
— PRS 2012-2016 (Chirurgie)
Avenant n°8 modifiant le chapitre 4.4 du schéma régional d’organisation des soins
— PRS 2012-2016 (Périnatalité)
Avenant n°9 modifiant le chapitre 4.5 du schéma régional d’organisation des soins
— PRS 2012-2016 (Assistance médicale à la procréation et diagnostic prénatal)
Avenant n°10 modifiant le chapitre 4.6 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Psychiatrie)
Avenant n°11 modifiant le chapitre 4.7 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Soins de suite et de réadaptation)
Avenant n°12 modifiant le chapitre 4.8 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Soins de longue durée)
Avenant n°13 modifiant le chapitre 4.9 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Activités interventionnelles sous imagerie médicale par
voie endovasculaire en cardiologie)
Avenant n°14 modifiant le chapitre 4.10 du schéma régional d'organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Médecine d’urgence)
Avenant n°15 modifiant le chapitre 4.11 du schéma régional d'organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Permanence des soins en établissements de santé)
Avenant n°16 modifiant le chapitre 4.12 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Réanimation soins intensifs et surveillance continue)
Avenant n°17 modifiant le chapitre 4.14 du schéma régional d'organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Traitement du cancer)
Avenant n°18 modifiant le chapitre 4.16 du schéma régional d'organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Imagerie médicale imagerie en coupe)
Avenant n°19 modifiant le chapitre 4.17 du schéma régional d’organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Imagerie médicale médecine nucléaire)
Avenant n°20 modifiant le chapitre 4.18 du schéma régional d'organisation des
soins — PRS 2012-2016 (Soins palliatifs)
Avis N°2013295-0011 - 22/10/2013 Page 265 2
A compter du 22 octobre 2013, ces documents seront publiés sur le site Internet de l’agence
régionale de santé, à l’adresse électronique suivante : http://www.ars.paca.sante.fr/
La conférence régionale de la santé et de l’autonomie, le représentant de l’Etat dans la région,
ainsi que les collectivités territoriales de la région (conseil régional, conseil général et
communes) disposent d’un délai de deux mois à compter de la publication du présent avis au
recueil des actes administratifs de la préfecture de région pour adresser leur avis à l’agence
régionale de santé :
Les délibérations formulant l’avis de l’une de ces instances ou collectivités peuvent être
adressées sous forme électronique ou par courrier aux adresses suivantes :
- sous forme électronique, à l’adresse suivante : ars-paca-consultation-prs @ars.sante.fr
- par courrier, à l’adresse suivante : M. Paul Castel — directeur général de l’agence régionale
de santé — Région Provence - Alpes - Côte d’Azur — 132 boulevard de Paris — 13003 Marseille
En application des termes de l’article R.1434-1 du code de santé publique, ces avis sont
réputés avoir été rendus s’ils n’ont pas été reçus par l’agence dans le délai de deux mois à
compter de la publication au recueil des actes administratifs de la préfecture de région du
présent avis de consultation, mentionné à l’article L.1434-3 du code de santé publique.
Page 266 Avis N°2013295-0011 - 22/10/2013