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unknown - s3711 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Jambles. Lien du pdf (unknown - s3711)Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Assurance, Avec la Complémentaire santé solidaire :

Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous et les membres majeurs de votre foyer devez :

bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France.

avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement.

Comment remplir votre demande ?

Le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert pour vous -même et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de :

vous-même,

votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS,

vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubine(e) ou partenaire PACS, âgés de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue :

- qui vous sont fiscalement rattachés,

- ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit,

Si la personne de moins de 25 ans vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) et qu'elle n'est plus considérée comme à

Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA)

ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé solidaire en cours à ce titre , de l'allocation de l'alloca tion de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ou de l’allocation supplémentaire

Dans l’éventualité où votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, l a demande d’un jeune kgé de

18 à 25 ans de votre foyer pourra être étudiée individuellement s'il bénéficie ou a demandé à bénéficier du RSA.

Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues par vous-même et les membres de votre foyer, en

Vous n'avez pas à nous déclarer les ressources suivantes, elles ne sont pas prises en compte lors de l'étude de votre demande :

le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité,

certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'alloca tion de rentrée scolaire, l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de garde, l'allocation

certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalisée d'autonomie,

certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salarié(e)s,

financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées aux volontaires en service

les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple.

LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER

VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES

LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER

Demande de Complémentaire santé solidaire

C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants âgé de 22 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle.

- ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire).

des autres personnes de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue, qui vous sont rattachées fiscalement (ou à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS).

- vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, etc. . ; - vous bénéficiez de tarifs sans dépassement chez les médecins ; . - la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge.

En fonction de vos ressources, une participation financière peut être due. Le montant de cette participation varie selon l'âge

NOTICE

de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution.

a

cerfa

adultes handicapés (AAH),

vieillesse (ASV), de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI).

civique, les indemnités pour les orphelins dont les parents ont été victimes de persécutions antisémites ou d'actes de barbarie

S3711j

(p1)

(p1)

(p2)

N° 52269#03

Par exemple, pour une demande faite en septembre 2021, les ressources à déclarer sont celles perçues sur la période de 12 mois

allant du mois d'août 2020 au mois de juillet 2021.

France ou à l'étranger et dont chacun a disposé au cours de la période des 12 mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande.

versée en cas de décès d'un enfant,

autres prestations notamment les bourses d'études de l'enseignement soumise à conditions de ressources, les aides et secours

charge ou a des enfants ou d'autres personnes de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle.

durant la seconde guerre mondiale,

{Toutes les autres ressources sont prises en compte.

Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire ou sur chaque justificatif de versement (exemple :

si elles ne sont pas versés par l'employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles versées par Pôle Emploi) et des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets imposables pour en déduire le montant de la CS* et de la CRDS soumises à l'impôt sur le revenu.

Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez des allocations de Pôle Emploi ou une rémunération de stage de formation professionnelle versée par Pôle Emploi.

Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyerpercevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension d'invalidité, une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.

Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes, qu’elles soient imposables ou non, ainsi que l’allocation veuvage, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation supplémentaire

Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA.

Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur versement fasse suite ou non à une décision de justice.

Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajouté aux ressources que vous nous déclarez.

Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas produit de revenus au cours de la période de référence : par exemple assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc . Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa valeur.

Autres ressources : déclarez ici vos autres ressources : par exemple les aides financières versées régulièrement par une institution,

de ressources (ne déclarez pas les bourses qui vous ont été accordées à vous ou à un membre de votre foyer après étude de vos ressources).

Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…)

2

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

NOTICE (suite)

sommes perçues au titre de la pré-retraite). Vous devez également déclarer le montant correspondant aux heures supplémentaires

vieillesse AS9 .

Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas à en indiquer le montant dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations chômage...). Votre caisse peut vérifier vos ressources auprès des banques, services fiscaux...

Vous trouverez, ci-dessous des précisions pour vous aider à compléter la rubrique ''Ressources'' de votre demande de Complémentaire santé solidaire. Reportez-vous pour cela au numéro de la rubrique ''Ressources'' correspondant sur le formulaire.

Important : vous n'avez pas à remplir la rubrique ''Ressources'' si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA ou si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la Caf ou de la MSA. Pensez à joindre l'attestation qui vous a été remise par votre Caf ou la MSA.

Les revenus de placement soumis à l'impôt ne sont pas à mentionner dans l'imprimé, il en est de même pour les revenus du patrimoine. Ils sont pris en compte selon les informations qui figurent sur votre dernier avis d'imposition connu ou votre dernier avis de situation déclarative à l'impôt.

En revanche, si vous possédez un bien ou un terrain qui n'est pas loué, une valeur locative sera intégrée dans vos ressources. Pensez alors à nous fournir l'avis de taxe foncière et l'avis de taxe d'habitation correspondant à ce bien.

Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ?

Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit

Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, ou nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec

Assurance maladie : par téléphone au 3646 -

votre caisse d'Assurance Maladie :

- MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr

à l'erreur.

Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

Si vous débutez votre activité non salariée (agricole ou non agricole) et que vous n'avez pas encore déclaré de revenus d'activité : indiquez le montant du chiffre d'affaires hors taxe des quatres trimestres civils précédant votre demande. Pour les gérants de société

indiquez, selon votre situation, soit le montant de la rémunération perçue au cours des 12 mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande, soit la part de bénéfice correspondante sur la même période. Dans tous les cas de début d'activité, joignez un

Si vous êtes travailleurs non salariés (agricole ou non agricole) et que vous avez déja déclaré des revenus au titre de cette activité, ceux-ci seront pris en compte selon votre dernier avis de situation déclarative ou avis d'imposition connu.

Indiquez le montant des pensions et obligations alimentaires que vous avez versées au cours de la période de référence. Elles seront

l'allocation de demande d'asile, les ressources perçues à l'étranger, les bourses d'étude de l'enseignement non soumises à conditions

(service gratuit + prix appel) ou consultez le site www.ameli.fr

non imposables et aux indemnités exceptionnelles non imposables. Doivent aussi être déclarées les indemnités de congés payés

S3711j

déduites de vos ressources.

justificatif.Vous-même

Vos nom et prénoms

(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

:

Votre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) :

Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

Votre date de naissance :

Votre nationalité : française europé enne* autre

Votre adresse :

Code Postal : Commune :

Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :

Code Postal : Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Ses nom et prénoms :

Son n° de sécurité sociale (s’il(si elle) en a un) :

Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il(si elle) en a un) :

Sa date de naissance :

Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue

Nom et prénom

Nationalité

Lien de Garde

alternée

Date de naissance N° de sécurité sociale

Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations.

Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.

Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des 12 derniers mois ? célibataire marié(e) - en concubinage - p acsé(e) séparé(e) - divorcé(e) veuf ou veuve Si oui, vous êtes :

.

.

.

.

Sa nationalité :

parenté

(1) (2)

(1)

(2)

(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

(y compris les bénéficiaires du RSA jeune)

Nom et prénom A demandé Bénéficie déjà

du RSA

LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER

oui non

VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

française europé enne* autre

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède et Suisse.

le RSA

Bénéficie

de l'AAH

Bénéficie de

l'ASPA ou de l'ASV

Bénéficie

de l'ASI (1) (2) (3) (4)

(2) (3) (4) Allocation aux adultes handicapés (1) Allocation de solidarité aux personnes agées Allocation supplémentaire vieillesse Allocation supplémentaire invalidité

Pour plus d'informations, veuillez vous reporter à la notice.

Demande

Complémentaire

santé solidaire

(articles L.861-1 et suivants, articles R.861-2 et suivants)

Demande de Complémentaire santé solidaire

1

cerfa

en cours

N° 12504*09

S3711jIndiquez le montant cumulé au cours de la période de 12 mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande Précisez cette période

Nom :

Prénom :

€

Vous

Votre conjoint(e),

concubin(e)

Enfant

ou personne à charge

ou partenaire PACS de moins de 25 ans

Enfant

ou personne à charge

de moins de 25 ans

Nom :

Prénom :

Salaires nets imposables

2

€ € €

• € € € €

•

oui non oui non oui non

€ € € €

•

au

du

de douze mois :

mois année

mois année

(si le nombre de colonnes n'est pas suffisant, complétez votre déclaration sur papier libre)

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3

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6

7

€ € € €

8

9

oui non oui non oui non oui non

oui non

10

11

€ € € €

LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER

vente de marchandises et fourniture de

logement

prestations commerciales et artisanales

activités libérales

€ € € €

€ € € €

Percevez-vous ou avez-vous perçu des

allocations chômage ou une rémunération

Percevez-vous ou avez-vous perçu des

indemnités journalières, une pension

d'invalidité, une rente au titre d'un acci-

dent du travail/maladie professionnelle ? oui non oui non oui non oui non

Retraites de base et complémentaire

Percevez-vous des prestations familiales,

des aides au logement ?

Ne pas remplir si vous, votre conjoint (e), concubin(e) ou partenaire PACS êtes concerné(e)s par le RSA.

Pension(s) alimentaire(s) perçue(s)

Etes-vous propriétaire de votre logement

ou logé(e) gratuitement ? oui non oui non oui non oui non

Ressources placées n'ayant pas rapporté

de revenus (par exemple : assurance vie) € € € €

Autres ressources (dons, gains aux jeux ...)

Précisez la nature :

€ € € €

de stage de formation professionnelle ?

(y compris veuvage)

(Vous devez présenter les originaux ou des photocopies lisibles) : Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier.

2

- chiffre d'affaires hors taxe des quatre

Votre situation Justificatif(s) à fournir

Veuillez nous fournir le(s) justificatif(s) suivant(s)

L'(les) attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA (pour le demandeur du RSA uniquement)

Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une une demande de RSA jeune ou bénéfice du RSA jeune

Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois précédents

Votre foyer et ses ressources (pour toutes les personnes du foyer quel que soit son âge)

Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays concerné(s)

- Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR) - Avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation

(indiquez "0" en l'absence de ressources)

€ € € € Pensions et obligations alimentaires versées

derniers trimestres civils précédant

la demande :

- Pour les gérants de société :

€ € € € •

S3711j

Heures supplémentaires non imposables

• activités agricoles € € € €

rémunération ou part de bénéfice

Revenus professionnels non salariés agricoles

ou non agricoles en début d'activité

€ € € € Indemnités exceptionnelles non imposablesVous pouvez choisir, pour vous et les membres de votre foyer, soit votre caisse d'assurance maladie, soit l'un des organismes (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurance) figurant dans la liste des organismes participant

maladie l'informera de votre choix, si vos droits à la Complémentaire santé solidaire sont reconnus, en lui transmettant

à la Complémentaire santé solidaire, que vous trouverez sur le site www.c omplementaire-sante-solidaire.gouv.fr ou

Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance, votre caisse d'assurance

Pour faire votre choix, complétez les rubriques qui figurent ci-dessous. Mais attention, les possibilités de choix sont différente s selon votre situation.

LAISSEZ-VOUS GUIDER :

Comment choisir votre organisme Complémentaire santé solidaire ? .

Cochez les cases en fonction de votre situation

Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ?

1

2

2

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire vous devez choisir l'organisme qui sera votre .

IMPORTANT :

Si lors d'une première demande, vous avez déjà une complémentaire santé gérée par un organisme figurant dans la liste

Nom de l'organisme gérant votre Complémentaire santé solidaire :

Adresse :

Code Postal : Commune :

3 Passez aux rubriques 4 et

LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE

Oui Non

Bénéficiez-vous actuellement de la

Non Oui

Votre organisme figure-t-il dans la liste sur le site

Oui Non

Remplissez la rubrique ci-dessous

Organisme complémentaire figurant

dans la liste

Caisse d'assurance maladie

2 Remplissez la rubrique ci-dessous

Pensez à signer

BON A SAVOIR :

- Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à

cette complémentaire pendant la durée de votre Complémentaire santé solidaire. Un courrier de demande de dispense

- Si les membres de votre foyer ne choisissent pas le même organisme que vous, photocopiez les pages 3 et 4 en autant d'exemplaires que

d'organismes différents choisis en prenant soin de les compléter. Vous pouvez aussi les télécharger sur le site

- Si vous choisissez un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la Complémentaire santé solidaire et que l'année suivante vos ressources ne vous permettent plus de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, cet organisme aura

Vous n'avez pas besoin

de remplir les rubriques

3 4 et

page 4, puis datez et signez

page 4

page 4

interlocuteur.

d'assurance malad que vous pouvez demander à votre caisse ie.

l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une année supplémentaire à un tarif préférentiel

des organismes participant à la

Complémentaire santé solidair e

à dater et

à cette complémentaire

est disponible sur le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr ?

www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr ?

Si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée comme votre organisme Complémentaire santé solidaire.

3

complementaire-sante-solidaire.

gouv.fr

Complémentaire santé solidaire, vous devez la conserver.

Quel organisme souhaitez-vous choisir pour

la gestion de votre Complémentaire santé

solidaire :

ou un organisme complémentaire

figurant dans la liste sur le site

votre caisse d'assurance maladie

les informations figurant en pages 3 et 4.

S3711jPersonnes du foyer (y compris le demandeur) ayant choisi le même organisme :

Nom et prénom Lien de parenté Garde Date de naissance N° de sécurité sociale Code de l'organisme

(si différent du demandeur)

alternée

(1)

(1) Si votre enfant est considéré fiscalement en garde alternée, cochez la case correspondante

DROITS A LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE

(A compléter par la caisse d'assurance maladie)

du au

Cachet de la caisse d'assurance maladie

gérant la couverture maladie de base

avec le

demandeur

3

p Nom et rénoms :

(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

Adresse :

Code Postal : Commune :

Vos coordonnées : 4

d'assurance maladie (2)

(2) Disponible sur l'attestation papier qui accompagne votre carte Vitale

L'authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi, des caisses assurant le service des congés payés ou de l'administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d'organismes tiers : banques, assurances, opérateurs de téléphonie

(articles L.114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).

Le contenu de vos déclarations peut également être communiqué au personnel habilité des organismes mentionnés aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale à des fins de contrôle et de lutte contre la fraude.

En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources que vous déclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procédure d'évaluation par votre caisse d'assurance maladie et votre droit à prestation peut être refusé ou remis en cause (articles L.861-2-1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code de la sécurité sociale).

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants

du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale). La décision attribuant la Complémentaire santé solidaire peut aussi être annulée. Vous devrez alors rembourser les sommes versées à tort.

Cachet de l’organisme

Fait à :

Signature du demandeur

Le :

Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance

de l'ensemble des informations figurant sur le

▶

présent formulaire et que les renseignements

portés sur cette déclaration sont exacts et sincères.

Si le dossier est rempli par un organisme

agréé, merci de mentionner le nom et les

coordonnées de l'organisme qui l'a rempli.

▶

sans participation financière

moyennant paiement d'une participation financière

Adresse mail :

Téléphone :

Indiquez ci-dessous les coordonnées d'un des membres de votre foyer parmi la liste des personnes du tableau qui sera l'interlocuteur de votre organisme complémentaire.

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données renseignées auprès du Directeur de votre organisme d'assurance

maladie ou de son Délégué à la Protection des données. Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des données du site www.ameli.fr ou www.msa.fr En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.

4

VOUS AVEZ FAIT LE CHOIX D'UN ORGANISME COMPLEMENTAIRE FIGURANT SUR LA LISTE

3

S3711j