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Arrêté - Questionnaire pour les mineurs
Séance - D16b 2021 2022 Questionnaire de sante Mineur e
Compte-Rendu - Questionnaire medical Stage Amuse leau fev 25
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Mézeray.
Lien du pdf (Compte-Rendu - Questionnaire medical Stage Amuse leau fev 25)
Thèmes du document : Santé, Famille, Sport,
Y (C-nararion (ee ETES
ANNEXE 11-23 (Art. A. 231-3) DU CODE DU SPORT
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de voire responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a--il examiné(e) pour te conseiller ?
Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.
LPO Cle CR uLe: de CE ent Re: Ce CR 0
Tu es une fille [| un garçon CL] Ton âge : ans
ETIENNE 2e TE = OUI NON
Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré (e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre Un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
C'OO00
0
0
00
00
O0/O
ODOO
000000
0IO
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
DEPUIS UN CERTAIN TEMPS [QATE b=2 EAN)
Te sens-tu très fatigué (e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? CIE OL
> É SUIVEZ NOUS SUR
((c
Ou
NATATION | + @DF BIODERMA [EM | H*00 ffnatation.fr Y (C-nararion QS Sport Mineurs — la suite(1)
ANNEXE 11-23 (Art. A. 231-3) DU CODE DU SPORT
BEAUTE ANNEE UE COUT
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? 0
00/0
000
AUJOURD'HUI
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concemant ta santé ? QUE OUI
QUESTIONS À FAIRE REMPLIR PAR TES PARENTS
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur où du cerveau, ou est-il CU] décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Ü
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? LU] CL]
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de voire enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et CU] CU] 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
Si tu as répondu QUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
= SUIVEZ NOUS SUR
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NATATION “- EDF | | Ftundh L a LUE CT TNA Se
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(CS QS- FFN Mineurs (la suite 2) PET) F
Fournir une attestation du
Re Re renseignement du questionnaire Fournir un certificat médical FE d'absence de contre-indication
Si réponse « NON »
à toutes les questions du B >>> NON
QS Sports — Mineurs
Si une réponse « OUI »
à une question du B >>> OUI
QS Sports - Mineurs
Fournir un certificat médical de moins de 6 mois + ECG
ATTESTATION DE REPONSE NEGATIVE A TOUTES LES QUESTIONS DU QS - FFN MINEURS
(à remplir par les personnes exerçant l'autorité parentale sur le sportif mineur)
Je soussigné(e) : ii iiiiisssessrreereernerreneeeres ces seneeeeneneensneneeeeseeeneneneenennenses [Nom - Prénom]
Nom du Club : ii nrrrrrrrrrennnrrerrnneennenersreerenneemene re enennem een enenneme een esenenne eme nee eeeennenmeeneeenennenns .
Demeurant : .... iinnrrrrrssernnrnereresnecneeneneeeenecnnenneceeeenecnnenn eee eeenecnenen eee nee nesnne eme ee eee nesnnenene eee nenneneenneeeneneenne
sms nnsennse nn nsnnnsennennnennennnennennn nee mn een e nee en nee eee e ten e nee ete nee en annee en e ete a enter ea e ne ete ne ne nn en een een en ere n esse ns eme essences enenn [Adresse complète]
Atteste sur l'honneur :
- Avoir répondu NON à toutes les questions du QS - FFN Mineurs.
dont le contenu a été validé par le Cercle de Compétences Médical de la FFN
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Signature de la personne
exerçant l'autorité parentale