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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Mézeray.
Lien du pdf (unknown - dossier argent de poche)
Thèmes du document : Assurance, Données personnelles, Consommateurs,
DOSSIER D'INSCRIPTION
AU DISPOSITIF « ARGENT DE POCHE »
Période : été 2026
Dates : du 06 au 10 juillet 2026
MEZERNS
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
NOM id eeinnninerernnrrenenenann anna
Sexe : o Masculin / à Féminin
Date et lieu de naissance* : …..
Adresse :
Code postal :
Téléphone mobile :
Numéro de sécurité sociale
Numéros de téléphone à appeler en cas d'urgence :
Téléphone du père ou tuteur :
Téléphone de la mère ou tutrice :
* Le participant doit être âgé d’au moins 14 ans et de moins de 18 ans au moment du chantier.
a Scolaire : classe/ formation suivie :
DESCRIPTIF DU CHANTIER
Le dispositif « argent de poche » permet aux jeunes d'effectuer de petites actions de proximité
participant à l'amélioration de leur cadre de vie, pendant les vacances scolaires et de
recevoir en contrepartie une indemnisation de 15 € par jeune et par demi-journée.
- Les objectifs sont :
+ D’accompagner les jeunes dans une première expérience: se confronter au monde
du travail, s'engager pour une mission d'intérêt général,
+ De les responsabiliser et de valoriser l’action des jeunes vis- à- vis des adultes,
+ De créer du lien entre jeunes, élus et agents
+ De favoriser la découverte des structures municipales, et favoriser une appropriation
positive de l’espace public
* De permettre à des jeunes d’être indemnisés pour un service rendu et de disposer
d'argent de poche
Les horaires : Pendant les vacances scolaires, du lundi au vendredi de 9h à 12h30 avec 30 minutes de pause
La rémunération : 15€ par Z journée, par jeune, soit 75€ pour les 5 jours LETTRE DE MOTIVATION
En quelques lignes expliquez vos motivations à participer au dispositif « Argent de Poche » sous forme
de lettre de motivation.
(Présentation, cursus scolaire, expériences de stage... / Lien avec la commune / Intérêts, attentes pour
le dispositif/ Motivations, qualités, centres d'intérêt etc.).
Signature Liberté
«Éqa
del
RÉPUBLIQUE
FRANÇAISE
Cette
fiche
permet
de
recueillir
des
informations
utiles
concernant
votre
enfant
(l'arrêté
du
20
février
2003
relatif
au
suivi
sanitaire
des
mineurs
en
séjour
de
vacances
ou
en
accueil
de
loisirs). 1-VACCINATION
(se
référer
au
carnet
de
santé
ou
aux
certificats
de
vaccinations)
VACCINATIONS
Oui
|Non
|DATES
DES
VACCINS
DATES
OBLIGATOIRES
DERNIERS
RAPPELS
|
RECOMMANDÉS
Diphtérie
Coqueluche
Tétanos
Haemophilus
Puliurnyélile
Hépatite
B
Pncumocoque BCG Autres
(préciser)
SI
LE
MINEUR
N’A
PAS
LES
VACCINS
OBLIGATOIRES
JOINDRE
UN
CERTIFICAT
MÉDICAL
DE
CONTRE-
INDICATION. 2-RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT
LE
MINEUR
Poids
:
kg
;
Tail
.-cm
(informations
nécessaires
en
cas
d'urgence}
Suit-Il
un
traitement
médical
pendant
le
séjour
?
[out
[JNon
Si
oui,
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d’origine
marquées
au
nom
de
l'enfant
avec
la
notice).
Aucun
médicament
ne
pourra
être
administré
sans
ordonnance.
ALLERGIES
:ALIMENTAIRES
D'ou
[non
MEDICAMENTEUSES
D
ou
O
non
AUTRES
(animaux,
plantes,
pollen)
:
O1
oui
Ê
non
Si
oui,
joindre
un
certificat
médical
précisant
la
cause
de
l'allergie,
les
signes
évocateurs
et
la
conduite
à tenir.
Le
mineur
présente-t-il
un
problème
de
santé,
si oui
préciser
Cloui
[non
3-RECOMMANDATIONS
UTILES
DES
PARENTS
Port
des
lunettes,
de
lentilles,
d'appareil
dentaire
ou
auditif,
comportement
de
l'enfant,
difficultés
de
sommeil,
énurésie
nocturne,
etc.
4-RFSPONSARI
FS
DU
MINFUR
Responsable
N°1
:NOM
:
IEL
DOMICILE
TEL
PORTABLE
Responsable
N°2
: :
NOM:.
ADRESSE
:
PRÉNOM
:
TEL
DOMICILE
TEL
PORTABLE
NOM
ET
TEL
MEDECIN
TRAITANT
:
Je
soussigné(e)..
és
responsable
légal
du
mineur,
déclare
exacts
les
rensei
jgnements
“portés
sur
cette
fiche
et
m'engage
à
les
réactualiser
si
nécessaire,
J'autorise
le
responsable
de
l'accueil
de
loisirsà
prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesures
rendues
nécessaires
selon
l’état
de
santé
de
ce
mineur.
Date
:
Signeture
: © À participer au dispositif « Argent de poche », dans les conditions définies dans le « CONTRAT
D’'ENGAGEMENT AU DISPOSITIF ARGENT DE POCHE ».
a À rentrer seul après les horaires de fin de chantier.
Je certifie que mon enfant (*ou le mineur dont je suis le représentant légal) :
a Possède une assurance responsabilité civile,
a Est à jour de ses vaccinations.
a J’autorise également les responsables à prendre les initiatives nécessaires en cas d’accident ou
de maladie.
NET RL Te NI TE NU TNT
Dans le cadre des chantiers « argent de poche », des photos ou des reportages peuvent être réalisés.
Ces supports sont susceptibles d’être utilisés pour faire connaître les chantiers effectués sur le
territoire communautaire, et non à des fins commerciales. Ils peuvent être diffusés sur des sites ou
réseaux sociaux professionnels (communes, Communauté de communes etc.)
[1 J'autorise les prises de vues et leur diffusion
[ Je refuse les prises de vues et leur diffusion
Mentions légales :
(Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, dite « informatique et libertés », modifiée et Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016, dit Règlement Général sur la Protection
des Données —RGPD)
En remplissant ce formulaire remis à la commune de Mézeray, vous autorisez la collecte de Données à Caractère Personnel (DCP) vous concernant (vous et votre enfan ) et leur utilisation dans le cadre des activités périscolaires mises en place par la commune— cantine et garderie).
Le traitement de ces DCP, effectué sur la base de votre consentement, est nécessaire pour assurer ces services dans les meilleures conditions (inscription, organisation des activités, contact, contact en cas de besoin, envoi d'informations, facturation ….)
Ces DCP seront conservées par la Commune, le temps nécessaire pour atteindre la finalité de ce traitement. Et dans le cadre du traitement de ces données, sont prise toutes les mesures de sécurité appropriées pour les protéger.
Sauf disposition législative, réglementaire ou décision de justice contraire, l’accès à ces DCP sera restreint aux personnes habilitées à les traiter et le cas échéant au: prestataires techniques dans le respect de la réglementation. En aucun elles ne seront transmises à d’autres tiers. Conformément aux dispositions du RGPD, vous disposez des droits suivants les conditions précisées par ce règlement : ° Droit d'accès aux données, de portabilité de rectification ou d’effacement de ces données, + Droit à la limitation du traitement de ces données ou d'opposition à ce traitement. Pour exercer ces droits ou pour formuler toute autre demande concernant le traitement de ces DCP, vous pouvez contacter par écrit (courrier ou mail), accompagné d'u justificatif d'identité, le responsable du traitement (Maire de la commune), à l'adresse suivante Mairie 02, rue de la croix blanche 72270 MÉZERAY, et / ou le délégur à la protection des données (Atesart, mail : dpo@sarthe.fr).
Vous pouvez également, si vous le jugez nécessaire, prendre contact avec l'autorité de contrôle compétente à l'adresse suivante : contact@cnil.fr
[] Je reconnais avoir pris connaissance de ces informations et accepte que mes données soient utilisées aux fin décrites dans le texte ci-dessus.
Signature du représentant légal du participant Nom, prénom et signature du participant Précédée de la mention « Lu et approuvé » Précédée de la mention « Lu et approuvé »
Date : Date :
Signature Signature
Pièces à joindre au dossier d'inscription complété: |E Attestation d'assurance responsabilité civile A rendre impérativement avant le 22 mai 2026 o Contrat d'engagement signé o Copie d’une pièce d'identité (recto verso)
o Copie d’attestation d’assuré social (carteVitale) CONTRAT D’'ENGAGEMENT
re AU DISPOSITIF « ARGENT DE POCHE »
Période : été 2026
Dates : du 06 au 10 juillet 2026
Nom Prénom (du participant) : sise
Ce contrat est un engagement de votre part mais également de la part de l'encadrant du
dispositif à observer certaines règles dans l'exercice des tâches qui vous sont confiées.
Lisez-le attentivement avant de le signer.
Concernant la périodicité de l’activité
> L'activité « Argent de poche » se déroule pendant les vacances scolaires dans la limite d’un travail en demi-journée (3 heures) avec une pause obligatoire (30 minutes).
> Je m'engage à participer aux chantiers sur la totalité du temps d'activité et de ce fait à ne pas
quitter le lieu du chantier avant l'horaire prévu, y compris pendant le temps de pause.
Concernant la ponctualité
> J'arrive à l’heure précise au point de rendez-vous. Toute personne arrivant après le démarrage de l’activité ne sera pas acceptée à y participer.
> Je m'engage à participer aux missions sur la totalité du temps d'activité et de ce fait à ne pas quitter le lieu de l’activité avant l’horaire prévu, y compris pendant le temps de pause.
Concernant la réalisation des missions
> J'accepte les missions qui me sont assignées en fonction des postes disponibles et de l’ordre des
inscriptions, sans possibilité de choix de ma part.
> Les travaux qui me sont confiés peuvent être salissants. De ce fait, il est de ma responsabilité de
me présenter avec des vêtements adaptés à la nature des chantiers qui me sont confiés.
> Les travaux qui me sont confiés peuvent nécessiter l’utilisation d'équipements de protection
individuelle, qui me sont fournis. Je m'engage à les employer dès que la situation l’exige et selon
les consignes de mon encadrant.
> Etant indemnisé pour une tâche à laquelle je dois pouvoir me consacrer pleinement pendant
toute la durée du chantier, l'usage des téléphones portables est strictement interdit durant les
chantiers. En conséquence, les téléphones portables devront à minima être mis en mode silencieux.
Concernant la qualité des tâches effectuées et le comportement
Je m'engage à réaliser correctement les tâches qui me sont confiées.
Je respecte et j’applique les consignes qui me sont données par les encadrants. Je reste courtois et poli avec mon entourage, c'est-à-dire avec les encadrants, les usagers de la collectivité mais également envers les autres participants à l’activité.
Durant mon travail, je ne gêne pas les résidents des habitations auprès desquelles j’interviens. Je prends soin du matériel qu’on me confie. Le nettoyage du site et du matériel fait partie intégrante de la mission.
Je m'engage à respecter un devoir de réserve et de discrétion, ainsi qu’à appliquer le principe
de neutralité.
VO
OVNVY
ONVNN Sanctions appliquées en cas de non-respect d’un des points énoncés
> Exclusion temporaire ou définitive du dispositif « Argent de poche ». > Non-indemnisation de la mission pour laquelle les consignes n’ont pas été respectées ou durant lequel votre comportement n’a pas été jugé satisfaisant par les encadrants.
Indemnisation de la mission
> Toute réalisation satisfaisante d’une mission entraîne le versement d’une indemnité. Cette indemnité est fixée à 15 € par demi-journée.
(Durée : 3h30mn dont 30 minutes de pause).
J'atteste avoir pris connaissance du présent règlement et m'engage à le respecter sous peine d'application des sanctions qui y sont énoncées.
Signature du représentant de la collectivité Nom, prénom, et signature du participant Précédée de la mention « Lu et approuvé »