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Document publié le Mercredi 27 avril 2016 par la commune de Treize-Vents.
Lien du pdf (unknown - Dispositif argent de poche Dossier dinscription)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Données personnelles,
1
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom : ………………………………………………Prénom :………………………………………………
Sexe (cochez) : F M Date de naissance : ____/____/_______
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile : ___/___/___/___/___ Portable du jeune : ___/___/___/___/___
Adresse mail du jeune :
……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..
N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………………………………
SITUATION (cochez)
Lycéen(ne) / Etablissement fréquenté : …………………………………………….……. Classe : ……………..
Autres (précisez)………..………………………………………………………………………………………………..
PARENTS ET/OU RESPONSABLE LÉGAL(E)
Nom et prénom du père : …………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile : ___/___/___/___/___ Portable : ___/___/___/___/___ Tél. travail : ___/___/___/___/___
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la mère : ………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..
Tél. domicile : ___/___/___/___/___ Portable : ___/___/___/___/___ Tél. travail : ___/___/___/___/___
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………
Cadre réservé à l’administration
Date réception : ___/___/_____
Dossier complet Date complétude : ___/___/_____ 2
MOTIVATIONS (en quelques lignes)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… 3
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
AUTORISATION PARENTALE
▪ La Commune ou le donneur d’ordre du chantier ne sera en aucun cas réputé employeur des jeunes qui participent au dispositif « Argent de poche ». En aucun cas, la somme versée pour la participation au dispositif « Argent de poche » ne pourra être considérée comme une rémunération salariale.
▪ Les jeunes entrant dans le dispositif devront bénéficier d’une couverture sociale en leur nom ou sous couvert de leur tuteur légal. Une attestation apportant la preuve de la présente couverture sociale sera demandée lors de l’inscription du jeune à l’opération. Si le jeune est amené à se blesser lui-même, soit au cours d’un chantier, soit au cours d’un trajet, les frais inhérents aux dommages corporels seront pris en compte par son propre régime de couverture sociale. En aucun cas, la responsabilité de la Commune ne saurait être engagée.
▪ La Collectivité s’engage à souscrire auprès d’une compagnie d’assurances, un contrat « Responsabilité Civile » lié à ce dispositif, couvrant l’ensemble des dommages pouvant être occasionnés et accidents pouvant survenir à un tiers, dans le cadre du déroulement des missions. Tous les participants sont tiers, les uns par rapport aux autres.
TRAJETS
J’autorise les agents municipaux ou élus à transporter mon enfant dans les véhicules de la Commune pour se rendre sur les lieux des chantiers
J’autorise mon enfant à effectuer seul le trajet entre son domicile et le lieu d’intervention
OU
J’assurerai le transport de mon enfant entre son domicile et le lieu d’intervention
Fait à ………………………………………………………………………………….
Le ___/___/_____
NOM-Prénom et signature du représentant légal : 4
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
FICHE SANITAIRE
LE JEUNE
Nom : ……………………………………………….Prénom :……………………………………………
Sexe (cochez) : F M Date de naissance : ____/____/_______
MÉDECIN TRAITANT
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ___ /___ /___ /___ /___
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT LE JEUNE
Le jeune suit-il un traitement médical régulier ? (si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants*)
OUI NON *Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
Asthme : OUI NON
Allergie : OUI NON
Si oui, précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………………………
DIFFICULTÉS DE SANTÉ (Maladie, accident, hospitalisation, opération - Préciser les dates et les précautions à prendre :)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMMANDATIONS (lunettes, lentilles, appareil dentaire, prothèses auditives etc…)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………., responsable légal(e) de ………………………………………………..déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le tuteur du jeune à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état du jeune.
Fait à ………………………………… Le ___/___/__ NOM-Prénom et signature du représentant légal : 5
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
DROIT A L’IMAGE
AUTORISATION D’UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES, D’IMAGES POUR LES MINEURS
« L’autorisation du droit à l’image » est un document obligatoire en vue de diffusions de photographies et/ou vidéos de votre enfant. Pour cela, vous trouverez ci-dessous un formulaire à remplir et à nous remettre pour valider votre autorisation. Vous vous réservez le droit de retirer votre autorisation à tout moment, auquel cas, vous en informerez par écrit la Mairie de Treize- Vents, qui s’engage alors à ne plus diffuser les photographies et/ou vidéos représentant votre enfant. Les photographies et/ou vidéos restent la propriété de la Mairie de Treize-Vents et seront archivées et/ou détruites.
Je soussigné(e) ………………………………………………………..…………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Responsable légal(e) de l’enfant……………………………………………………Né(e) le ___/___/_____
Autorise la Commune de Treize-Vents à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre des activités du dispositif « Argent de poche » représentant mon enfant désigné ci-dessus :
- Pour la publication sur le site internet et le compte Facebook ou Instagram de la commune ; dans une revue, un journal ou un ouvrage, sur une affiche, une plaquette ou tout autre support de publicité ; pour présentation au public lors d’une exposition.
N’autorise pas la Commune de Treize-Vents à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre des activités du dispositif « Argent de poche » représentant mon enfant désigné ci-dessus.
Fait à ……………………………………………………………… Le ___/___/_____
NOM-Prénom et signature du représentant légal, précédée de la mention « Bon pour accord »: 6
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
RGPD
RÈGLEMENT GÉNÉRAL DE PROTECTION DES DONNÉES
Les informations recueillies dans l’ensemble du dossier d’inscription (y compris les pièces complémentaires) sont enregistrées dans un fichier informatisé et conservées au format papier par la Commune de Treize-Vents pour communiquer avec vous sur le dispositif Argent de poche porté par la Commune.
Ce traitement est basé sur votre consentement obligatoire.
Les informations sont conservées pendant une durée de 5 ans et sont destinées à un usage interne aux personnes habilitées des services administratifs et techniques de la Commune, et à des sous-traitants (le Trésor Public pour l’indemnisation des missions).
Conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement des données, de limitation du traitement, de portabilité des données, d’opposition au traitement, d’opposition au transfert des données pour motif légitime à moins que la loi ou la règlementation en vigueur ne s’y oppose.
Pour exercer vos droits, vous devez nous adresser un courrier, accompagné de la photocopie d’un titre d’identité comportant votre signature à la Mairie de Treize-Vents.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL.
J’accepte que les informations saisies soient utilisées, exploitées, traitées pour faciliter la communication sur le dispositif « Argent de Poche »
NOM-Prénom et signature du représentant légal, précédée de la mention « Bon pour accord »: 7
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
CONTRAT D’ENGAGEMENT
Nom et prénom du participant : ……………………………………………………………………………
▪ Le dispositif « Argent de poche » se déroule pendant les vacances scolaires, sur une ½ journée de 3 heures et 30 minutes, avec une pause obligatoire ; ▪ Je peux participer à 2 chantiers maximum par période de congés scolaires (sauf si des places sont disponibles)
▪ J’arrive à l’heure précise au point de rendez-vous. Toute personne arrivant après le démarrage du chantier ne sera pas acceptée pour y participer ; ▪ Je m’engage à participer aux chantiers sur la totalité de la ½ journée et de ce fait, à ne pas quitter le lieu du chantier avant l’horaire prévu, y compris pendant le temps de pause ;
▪ Les travaux qui me sont confiés peuvent être salissants. Il est de ma responsabilité de me présenter avec une tenue et des chaussures adaptées à la nature des missions auxquelles je participerai ;
▪ Etant indemnisé(e) pour une tâche à laquelle je dois pouvoir me consacrer pleinement, l’usage des téléphones portables est strictement interdit pendant la durée du chantier. En conséquence, ils devront être éteints.
▪ Je m’engage à réaliser correctement les tâches qui me sont confiées ; ▪ Je respecte et j’applique les consignes qui me sont données par les encadrants ; ▪ Je reste courtois et poli avec mon entourage, c’est-à-dire les encadrants, mais également les autres participants à l’activité ;
▪ Durant mon travail, je respecte aussi ceux qui m’entourent (voisinage, passants…) ; ▪ Je prends soin du matériel qu’on me confie. Si nécessaire, je lave, range le matériel et/ou je le remets à l’encadrant à l’issue du chantier ;
▪ Je m’engage à respecter un devoir de réserve (discrétion sur ce que je vois et ce que j’entends lors des chantiers) et à appliquer le principe de neutralité (je ne porte aucun jugement sur ce que je vois et ce que j’entends lors des chantiers).
LA PÉRIODE DE L’ACTIVITÉ
LA PONCTUALITÉ
LA RÉALISATION DES MISSIONS-CHANTIERS
LA QUALITÉ DES TÂCHES EFFECTUÉES ET LE COMPORTEMENT PENDANT LES MISSIONS 8
▪ Exclusion temporaire ou définitive du dispositif « Argent de poche » ; ▪ Non-indemnisation du chantier pour lequel les consignes n’ont pas été respectées ou durant lequel votre comportement n’a pas été jugé satisfaisant par les encadrants.
▪ Toute réalisation satisfaisante d’un chantier entraîne le versement d’une indemnité de 15€ par chantier (virement dus le compte des parents ou du jeune) ; ▪ Une attestation de présence sera délivrée aux jeunes. Aucun bulletin de salaire ne sera établi.
J’atteste avoir pris connaissance du présent règlement et m’engage à le respecter sous peine d’application des sanctions qui y sont énoncées.
Fait à ……………………………………………………………………… Le ___/___/_____
NOM, Prénoms et signatures, précédées de la mention « Lu et approuvé »:
Le participant Le représentant légal
Le Secrétaire Général La Collectivité
SANCTIONS APPLIQUÉES EN CAS DE NON-RESPECT D’UN
DES POINTS ÉNONCÉS PRÉCÉDEMMENT
INDEMNISATION DE LA MISSION 9
DISPOSITIF ARGENT DE POCHE
PIÈCES À FOURNIR POUR L’INSCRIPTION
Dossier d’inscription dûment complété (7 pages) comprenant les informations générales, l’autorisation parentale, la fiche sanitaire, le droit à l’image, la RGPD et le contrat d’engagement ;
Photocopie de la pièce d’identité du jeune
Photocopie de l’attestation CPAM/MSA (ou autre) où figure le nom du jeune ou à défaut une copie de sa carte vitale
Photocopie du carnet de vaccination à jour (Si le jeune n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical du médecin traitant)
Attestation d’assurance « Responsabilité Civile »
RIB au nom du jeune ou de ses parents
Si le dossier est réputé COMPLET, il sera valide pour les activités jusqu’au 31/12/2025
Sous réserve que le jeune réponde toujours aux critères jusqu’à cette date