Offres
API
Connexion
Documents similaires
Déliberation - 6 2024 180
Conseil Municipal - 13 2024 67
Conseil Municipal - 10 2024 13
Conseil Municipal - 13 2024 57
Conseil Municipal - 12 2023 170
Conseil Municipal - 13 2024 16
Conseil Municipal - 13 2024 99
Conseil Municipal - 13 2023 259
Conseil Municipal - 24 2023 344
Conseil Municipal - 34 2023 353
Déliberation - 13 2024 170
Document publié le Jeudi 26 septembre 2024 par la commune de Châteauroux.
Lien du pdf (Déliberation - 13 2024 170)
Thèmes du document : Justice et droit, Institutions publiques, Données personnelles,
DÉPARTEMENT DE L'INDRE
VILLE
DE
CHÂTEAUROUX
Délibération n°2024-170 du 26/09/24
Le jeudi 26 septembre 2024, le Conseil municipal de la Ville de Châteauroux, qui s'est réuni en séance ordinaire et publique à la Mairie dans la salle habituelle de ses séances, par convocation en date du 18 septembre 2024 et sous la Présidence de M. Gil AVÉROUS, Maire, a délibéré.
Délibération affichée et exécutoire le :
Transmise au contrôle de légalité le : 2
octobre 2024
Référence technique :
036-213600448-20240926-95342-DE-
1-1
Présents (38) : M. Gil AVÉROUS, Mme Chantal MONJOINT, M. Jean-Yves HUGON, Mme Catherine RUET, M. Roland VRILLON, Mme Florence PETIPEZ, M. Brice TAYON, Mme Imane JBARA-SOUNNI, M. Philippe SIMONET, Mme Stéphanie GALOPPIN, M. Jean-François MEMIN, Mme Christine DAGUET, M. Denis MERIGOT, Mme Catherine DUPONT, Mme Sonia ROUX, M. Dominique TOURRES, Mme Brigitte DION, M. Jean-Paul BISIAUX, Mme Isabelle BOUGNOUX, M. Eric CHALMAIN, Mme Annick MABON, Mme Joëlle MAYAUD, Mme Frédérique GERBAUD, Mme Liliane MAUCHIEN, M. Michel GEORJON, M. Laurent BUTHON, M. Richard LINDE, Mme Vanessa JOLY, M. Stéphane ZECCHI, M. Michaël POINTIERE, Mme Nahima KHORCHID, M. Tony IMBERT, Mme Alix FRUCHON, M. Thibault ROY, Mme Delphine CHAMBONNEAU, Mme Mylène WUNSCH, Mme Charline LAURENT, M. David NAVARRO.
Excusé(s) (5) : Mme Marina RENOUX. Mme Monique RABIER ayant donné procuration à Mme Catherine RUET, M. Charles-Henri BALSAN ayant donné procuration à Mme Catherine DUPONT, M. Gilles ROUSSILLAT ayant donné procuration à M. Jean-Yves HUGON, M. Damien NOEL ayant donné procuration à Mme Florence PETIPEZ.
13 : Versement au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA)
Par courrier du 23 mai 2024, le FIVA a présenté à la Ville de Châteauroux un recours subrogatoire suite à l’indemnisation d’un ancien agent municipal.
Cet ancien agent a été victime d’une maladie reconnue imputable au service en raison de son exposition professionnelle à l’amiante.
Cette personne a été indemnisée par le FIVA à hauteur de 10 900 € au titre de ses différents préjudices personnels liés à la sa maladie professionnelle.
Le FIVA se trouve donc subrogé dans les droits de la victime indemnisée conformément aux dispositions de l’article 53-VI de la loi n°2000-1257 du 23 décembre 2000.
Vu les pièces du dossier annexés au courrier du 23 mai 2024 du FIVA,
Considérant la demande d’indemnisation du FIVA à laquelle il convient de faire droit,
Il est proposé au Conseil municipal :
- d’approuver le versement d’une somme de 10 900 € au FIVA en remboursement des sommes versées à l’ancien agent municipal victime d’une maladie reconnue imputable au service en raison de son exposition professionnelle à l’amiante. Sans discussion, le Conseil municipal approuve le rapport à l'unanimité.
Pour le Maire,
l'Adjoint délégué
Mme Chantal MONJOINT
Le Secrétaire de séance,
M. Philippe SIMONET
#signature2# #signature1# GAU
FIVA Fonds d'indemnisation des Victimes de l'Amiante CONTENTIEUX SUBROGATOIRE
COURRIER ARRIVÉ LE Montreuil, le 23 Mai 2024
30 MAI 20%
CHÂTEAUROUX METROPLE CHATEAUROUX
METROPOLE Direction des Ressources Humaines
1 place de la République
36000 CHATEAUROUX
Lettre recommandée AR
N/Réf. : 2021-130199 - GUILLEMAIN Jacky
Votre correspondant : Karima N'har-Derbal
Tél. : 01.49.93.62.91
Courriel : subrogatoire@fiva.fr
Assuré : Jacky GUILLEMAIN
….NIR :144023606300996_.
Madame, Monsieur,
Je vous informe que le FIVA a été saisi d'une demande de réparation des
préjudices subis par monsieur Jacky GUILLEMAIN, victime d’une
maladie reconnue imputable au service en raison de son exposition
professionnelle à l’amiante.
Cette personne a été indemnisée par le FIVA, de telle sorte qu’en application
des dispositions de l’article 53- VI de la loi n°2000-1257 du 23
décembre 2000, cet établissement se trouve « subrogé, à due concurrence
des sommes versées, dans les droits que possède le demandeur
contre la Personne responsable du dommage ainsi que contre
les personnes ou organismes tenus à un titre quelconque d’en assurer
la réparation totale ou partielle dans la limite du montant des prestations
à la charge des dites Personnes. »
Sur ce fondement, le FIVA est fondé à obtenir l'indemnisation des
préjudices subis par monsieur GUILLEMAIN, dans ie cadre
de la jurisprudence du Conseil d'Etat {assouplissement de la règle du forfait
de pension, par la mise en place d’un régime de responsabilité
sans faute de ladministration, ou de responsabilité pour
risque).
Dans son arrêt Moya-Caville du 4 juillet 2003 (n°211106) le Conseil d'Etat
a jugé que si les dispositions des articles L.7 et L.28 du code des
pensions déterminent forfaitairement la réparation à laquelle un fonctionnaire
victime d'un accident de service ou atteint d'une maladie professionnelle
peut prétendre, au titre de l'atteinte qu'il a subie dans son
intégrité physique [...] elles ne font cependant obstacle ni à ce que le
fonctionnaire qui a enduré, du fait de l'accident ou de la maladie, des souffrances
physiques ou morales et des préjudices esthétiques ou d'agrément,
obtienne de la collectivité qui l'emploie, même en l'absence de
faute de celle-ci, une indemnité complémentaire réparant ces chefs de
préjudice, distincts de l'atteinte à l'intégrité physique.
FIVA - Tour Altaïs - 1 place Aimé Césaire - CS 70010 : 93102 Montreuil Cedex 1/2 01 49 93 89 89 : www.fiva.fr L'ensemble des agents des fonctions publiques d'Etat, territoriale et hospitalière relève de la jurisprudence
Moya-Caville.:
Aussi, je prends aujourd’hui votre attache afin de parvenir à un règlement amiable de ce dossier.
Sur le fondement des jurisprudences précitées, le FIVA sollicite le remboursement des sommes suivantes :
© Préjudices personnels de monsieur GUILLEMAIN
Souffrances morales 9.900,00 €
Souffrances physiques 200,00 €
Préjudice d'agrément 800,00 €
Total 10.900,00 €
En application des articles R421-1 et R421-2 du Code de justice administrative, le défaut de réponse dans les
deux mois suivant la réception de la demande amiable du FIVA par vos services vaut décision implicite de
rejet, faisant courir un délai additionnel de deux mois pour saisir le tribunal administratif compétent.
Je vous remercie de me faire connaitre votre position rapidement, afin que je ne sois pas dans l'obligation de
porter cette demande au contentieux, inutilement.
Je suis à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Dans l'attente de votre réponse,
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma parfaite considération.
Pour le directeur et par délégati
PJ:
- décision de prise en charge (imputabilité au service)
- formulaire (s) de demande d'indemnisation
- offre (s) du FIVA
- acceptation (s) d'offre
ne ———
1 Par exemple : CE 10 octobre 2003, n°197826; CE 25 juin 2008 n°0286910 (fonction publique hospitalière) ; CE, 4 juillet
2003, n°211106 (fonction publique territoriale}: CE 15 juillet 2004, n°224276 {fonction publique des postes et des
télécommunications) ; CE 13 juin 2012, n°338828 {fonction publique d'Etat) ; CE 1er juillet 2005, n°258208 ; CE 25 mars
2009, n°316822 ; CE 7 octobre 2013, n°337851 (militaires).
FIVA : Tour Altaïs - 1 place Aimé Césaire : CS 70010 : 93102 Montreuil Cedex 2/2
01 49 93 89 89 - www.fiva.fr RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DÉPARTEMENT DE L'INDRE
VILLE DE
CHÂTEAUROUX
L'arrêté notifié ou affiche
le:
ettransmis à la Préfecture
Arrêté n°2024-1728-42A5 du 17/04/2024
Portant sur la reconnaissance d’une maladie professionnelle imputable
au service de Monsieur jacky Guillernain mt
RECU LE
06 MAI nn | eat 2
FIVA
Va le Code général de la fonction publique et en particulier ses articles
L822-18 à L 822-265,
Vu le décret n° 87.602 du 30 juillét 1987 modifié portant dispositions
LE MAIRE DE CHÂTEAUROUX
le: statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale et relatif à
l'organisation des Conseils Médicaux, aux conditions d'aptitude
physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires
territoriaux,
est exécutoire
le:
Vu le date de la première constatation médicale du 23 juillet 2018,
fs . 4, Vüla demande de prise en charge au titre d'une maladie professionnelle
2 J4 ju y Lo, en date du 19 décembre 2023 de Monsieur Jacky Guillemain,
7 Vule certificat médical initial du 06 décembre 2021,
Vu l'avis du médecin expert en date du 23 février 2024,
Considérant que l'administration reconnaît Pimputabilité de cette
maladie, la consultation du conseil médical n'étant pas nécessaire,
Vu le budget de la Ville,
ARRÊTE
Article 1 : Monsieur Jacky Guillernain, né le 07 février 1944 à Déols {36}, Agent technique en Chef,
radié des cadres pour admission à la retraite CNRACL à comptér du 1% mars 2004 de la Ville de
Châteauroux,
PRÉSENTE UNE MALADIE PROFESSIONNELLE N° 30 RECONNUE IMPUTABLE AU SERVICE EN
DATE DU 23 juillet 2018.
Article 2 : Les frais consécutifs à cette maladie seront pris en charge par la Vifle de Châteauroux, sous réserve de leur utilité et de leur lien avec l'accident.
Article 3 : Cet arrêté peut faire l'objet d’un recours gracieux auprès de Monsieur le Maire ou d'un
recours contentieux devant le tribunal administratif de Limoges, soit par courrier, soit directement
auprès de l'accueil de la juridiction où par l'application Télérecours citoyen accessible sur le site
Wuaw.telerecours.fr, dans un délai de deux mois à compter de sa notification.
Article 4: Le Directeur Général des Services est chargé de l'exécution du présent arrêté dont
ampliation sera remise à l'intéressé pour lui servir de titre.
À Châteauroux, le 17 avril 2024
Pour le Maire,
le Birecteur pénérai adjoint,
Sangriné Gaugris-Couet ou sneur fe 4 net & y Le 80/h125 24. PNR ess ANS ônés d'ndemnisatiün dés Victimes de l'Ariänte
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INDEMNISATION
DES VICTIMES DE L'AMIANTE
Tepprouvé par te conseil d'administration du FIVA Le 14/01/2013)
La demande d'indemnisation au FIVA est une procédure gratuite
Votré identité
Nom_GUTLLE HA Prénoms 8 AC F
Nom de naissance (s'il est différent) ___________ __________ Date denaissance BI HZ CEE
_ à Lieu de naissance To EDLS
Adresse — 1 2180
Em Aa cs Gulimaunt € anse. VU F LR
Nom et adresse de la caisse de séçurité sociale dont vous dépendez CP RU
2 “iausr méhs Deux LoPeaapup 26 AL'EED
Numéro immatriculation fl] Qu GÈRE HIAE] SGA cé 401
“ entaire (mutuelle, orgenisme de prévayance] auquel vous êtes affilié[e}
Ÿ One
Numéro d'affiliation ou d'adhérent k À SSAD y?
Situation professionnelle actuelle : Actif À] Préretraité LJ Retraité
{cf. page 4,6 1} Date de pré-retraite CI CIE OC IE Dete de retraite OI OC CHIC]
RES Votre pathologie est-elle reconnue comme maladie professionnelle ?
Oui fl Non €]
Demande en cours
Votre pathologie n'est pas reconnue mnaïis figure-t-efle sur La liste des maladies spécifiques dont le constat vaut justification de l'exposition à l'amiante {liste rappelée au versa]? Oui D Non Ê]
Votre pathologie n'est ni reconnue comme maladie pfofèssjonnelle ni inscrite sur la liste précitée [J
Quelle que soit votre / life te ES document et joindre les pièces demandées.
Autres renseigneménts RE © / À
Avez-vous déjà saisi un tribunal pour être & ke? 2 Ê Oui [I Non D
Sï oui, quet tribunal ?. E sn &
À quelle date ? > 7 L 2 L
Avez-vous déjà été indemniséle} par un tribunat ou par vot®
Si oui, fournir Les documents concernant cette indemnisation.
S' s'agit d'une aggravation ou d'une nouvelle maiadie, m
Oui [1 Nen E]
{Ldg remplir Le formulaire - aggravation.
N'oubliez pas de signaler au FIVA, tout changement {situation, adresse, aggravation de votre état de santé,
nouvelle pathologie, etc.] survenant après le dépôt de votre demande.
Veuillez remplir ce document recto et verso, le dater, le signer et joindre les pièces indiquées.
EP FIVA - Tour Altsïs - 1 place Aimé Césaire - CS 70010 - 53102 Montreuil Cedex - Site internet : wwwfiva.fr - TEL. : 0801 90 24 94 fappel gratuit]
Page 1 MOTTE :
incapacité fonctionnelle, préjudice moral, physique, d'agrément et esthétique
IMPORTANT : toute demande doit être accompagnée des pièces justificatives ; en cas d'absence de ces pièces, votre dossier n’est pas complet {article 15 du décret n° 2001-9463 du 23 octobre 2001) et votre demande ne pourra être instruite qu’à réception des pièces complémentaires. Vous devez impérativement fournir Les pièces correspondantes si vous souhaitez que ie FIVA indemnise vos préjudices (incapacité fonctionnelle, préjudice morat, physique, d'agrément et esthétique) et autres préjudices.
Votre matadie a été reconnue comme maladie professionnelle provoquée par l'amiante (ef, page 4, & 4 et 5)
Joindre : merci de cocher les cases correspondant aux documents fournis
CT dans tous Les cas, La copie de la décision de l'organisme dé sécurité sociale ayant reconnu l'origine professionnelle de votre maladie au titre de l'amiante
C1 pour les victimes relevant du régime général de sécurité sociale : le rapport médical complet d'évaluation du taux d'incapacité
ET pour tes victimes relevant d’un autre régime : document médicai fixant Le taux d'incapacité (exemple pour Le régime des fonctionnaires ou agents assimilés : rapport d'expertise préalable à l'avis de La commission de réforme - cf. page 4, 86)
LT La notification de décision relative à l'attribution d'un capital ou d'une rente mentionnant votre taux d'incapacité
Si vous ne pouvez pas fournir La notification et/ou Le rapport médical visés ci-dessus, Le FIVA sollicitera ces documents auprès de votre organisme de sécurité sociale LI
Votre maladie n'a pas été reconnue comme maladie professionnelle provoquée par l'amiante mais figure sur la liste des maladies mentionnées ci-dessous
Liste des maladies dont Le constat vaut justification de l'exposition à l'amiante (arrêté du 5 mai 2002)
mésothéliome malin primitif de La plèvre, du péritoine, du péricarde et autres tumeurs pleurales primitives
M plaques calcifiées ou non, péricardiques ou pleurales, unilatérales ou bilatérales, lorsqu'elles sont confirmées par un examen tamodensitométrique
Joindre : merci de cocher Les cases correspondant aux documents fournis
dans tous Les cas, un certificat médical [document original] attestant la maladie
le questionnaire concernant l'exposition à l'amiante complété (cf. page 4, 8 3)
Votre maladie n'a pas été reconnue comme maladie professionnelle provoquée par l'amiante et ne figure pas sur la Liste des maladies rappelée ci-dessus
Joindre dans tous Les cas Les documents demandés et merci de cocher Les cases correspondantes
F1 un certificat médical {dacument original) attestant La maladie ainsi que tous documents de nature à établir La réalité de l'exposition à l'amiante, professionnelle ou environnementale
[le questionnaire concernant l'exposition à l'amiante complété
dans ce 3° cas, un questionnaire complémentaire d'exposition à l'amiante vous sera adressé ultérieurement.
Dans tous Les cas, veuillez fournir les documents suivants
une copie d'une pièce officielle d'identité en cours de validité
les pièces médicales suivantes selon votre pathologie :
Pathologies Pièces médicales à fournir
Plaques pleurales et péricardiques
ou Compte(s]-rendu(s} de scanner thoracique 0 pleurésie et
ou. Epreuves fonctionnelles respiratoires (si réalisées] Û épaississement pleural
Cancer broncho pulmonaire s Compte-rendu anatomopathologique Ü ou ‘ et
mésothéliome et autres tumeurs pleurales | Compte-rendu immunohistochimique, si vous en disposez CO ou -. jet
autres cancers Compte-rendu opératoire si intervention réalisée 0
Fait Dao Signatures
e 22 y A3 Ro WEST
“ La signature est celle du demandeur, ou celle de san représentant légal si le demandeur est un mineur ou un ur protégé,
ch FIVA - Tour Altaïs + 1 place Aimé Césaire - CS 70010 - 93102 Montreuil Cedex - Site internet : www.fiva.fr » TL. : 0801 90 24 94 (appel gratuit]
Page2 (OL
Le FIVA indemnise Les préjudices subis du fait de votre maladie liée à l'amiante.
Les délais pour examiner les différents préjudices ne commenceront à courir pour chaque préjudice que lorsque les pièces nécessaires à leur instruction seront parvenues au FIVA [les points de départ des délais peuvent donc être différents selon les demandes].
LE EE DE EEE RURALE CE El CE CN ETATS
+ Si vous êtes demandeur d'emploi, cocher La case actif
* Si vous êtes en cumul emploi-retraîte, cacher les cases actif et retraité
22 Préjüdices indemnisés par Lé FIVA
dE préjudices personnels :
° Incapacité fonctionnelle + Préjudice d'agrément
° Préjudice moral + Préjudice esthétique
+ Préjudice physique < Autres préjudices, à charge pour la victime d'en apporter la preuve et de L'évaluer
Étpréjudices financiers : préjudices dont l'indemnisation peut être demandée lors de La demande initiale ou postérieurement :
- Recours à une tierce personne : il s’agit du recours à un tiers pour les actes de la vie courante
+ Préjudice économique : perte de revenus tiée à La survenance de la maladie
e Frais médicaux et autres frais : frais restant à charge et justifiés par la prise en charge de la pathologie liée à l'amiante.
32 Questionnaire concernant l'éXposition à l'Amiähte ét déclaration de maladie professionnellé
Si le FIVA constate, au vu du questionnaire d'exposition à l'amiante complété, que votre situation relève d’une maladie professionnelle
——pouvant-être-prise-en-charge-par-un-organisme-de-sécurité sociale.-il-effectuera-à-votre-place-une demande-de-reconnaissance
de maladie professionnelle. Cette reconnaissance peut vous donner accès à certains droits supplémentaires. Si Le questionnaire concernant l'exposition à l'amiante ne peut être complété lors de votre demande, votre dossier est néanmoins
instruit.
47 Les maladies professionnelles font l'abjet de listés prévues au code de la sécurité Sociale {art LA61-1 et Suivants, R461-1 et suivants)@ CC le régime général (MP 30} et à l'article L761-19 du code rural pour e régime agricote CEXTIM
Maladie 30 A où 47 À Asbestose ou fitrose pulmonaire
Maladie 30 B ou 47 B Plaques pleurales ou pleurésie exsudative où épaississernent de La plèvre viscérale
Maladie 30 C ou 47 C Dégénérescence maligne broncho-puimonaire compliquant les lésions parenchymateuses et pleurales bénignes ci-dessus mentionnées
Maladie 30 D ou 47 D Mésothéliome malin primitif de La plèvre, du péritoine, du péricarde
Maladie 30 E ou 47 E Autres tumeurs pleurales primitives
Matadie 30 bis ou 47 bis Cancer broncho-pulmonaire primitif
6 Sous certaines conditions, une maladie imputable à l'exposition à l'amiante peut aussi être reconnue comme maladie professionnelle même si elle ne figure pas dans l'une de ces listes. Elles sont identifiées «Maladies professionnelles hors
tableaux reconnues au titre de l'exposition à l'amiante».
a Le rapport médical d'évaluation du taux d'incapacité est Le document médical fixant votre taux d'incapacité. À titre d'exemple, pour
les fonctionnaires ou agents assimilés, it s'agit du rapport d'expertise préalable à l'avis de La commission de réforme.
& Afin de permettre au médecin du FIVA de fixer avec exactitude Le point le départ de votre pathologie, vous êtes invité à transmettre tous Les comptes-rendus de scanner thoracique en votre possession.
Le FIVA collecte vos données personnelles à des fins d’information et d’indemnisation des victimes de l'amiante et de leurs
ayants droit, de facilitation de l'accès au droit, de défense de ses intérêts et/ou de ceux des victimes et de leurs ayants droit, de conservation de l'information, du maintien et de l'amélioration de la qualité de son activité et d'étude épidémiologique.
Conformément à la loi «informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement européen général sur
la protection des données (RGPD] (règlement n° 679/2016), vous bénéficiez d’un droit d'accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données ou encore de limitation du traitement, que vous pouvez faire valoir en contactant le FIVA
aux coordonnées suivantes : DPO du FIVA - Tour Altaïs — 1, place Aimé Césaire — CS 70010 - 93102 Montreuil Cedex.
Pour plus d'informations : www.fiva.fr/confidentialite.php ou dpo@fiva.fr
CA FIVA - Tour Altaïs - 1 place Aimé Césaire - CS 70010 - 93102 Montreuil Cedex - Site internet : wwwrfiva.fr - TéL. : 0801 90 24 94 (appel gratuit}
Page4 frais liés au recours à une tierce personne, préjudice économique, frais médicaux, autres frais.
L'indemnisation de ces préjudices peut être demandée lors de La demande initiale
ou postérieurement.
Cette page 3 n’est à compléter que si vous demandez des préjudices supplémentaires. Elle peut être détachée et envoyée uitérieurement lors d’une demande de préjudices financiers.
C3 Dépôt lors de la demande initiale
[1 Dépôt postérieurement à La demande initiale, dans ce cas N° de dossier FIVA
Nom et Prénem
IMPORTANT : Toute demande doit être accompagnée des pièces justificatives ; en cas d'absence de ces pièces, votre dossier n’est pas complet {article 15 du décret n° 2001-963 du 23 octobre 2001) et votre demande ne pourra pas être instruite,
Vous devez impérativement fournir les pièces correspondantes si vous souhaitez que Le FIVA indemnise
les préjudices supplémentaires mentionnés ci-dessous,
Recours à une tierce personne cf. page 476 2] RETM Non [I
C] Certificat médical explicite attestant de la nécessité de la tierce personne et précisant Les tâches à accomplir et leur durée
Ê] Copie des bulletins d’hospitalisation pour ta période de prise en charge demandée
€] l'attestation de l'organisme de sécurité sociale indiquant si ie demandeur bénéficie d'une indemnité au titre du recours à une tierce personne, et le cas échéant son montant
[] ou attestation sur l'honneur précisant que le demandeur n'a perçu aucune indemnité à ce titre
MOTTE EM TI) OwC Non
1 Avis d'imposition relatifs à La période du préjudice déjà subi ainsi que les avis datant de 3 ans avant l'apparition de La pathologie {5 ans pour les professions libérales ou artisans}
[ Les éventuels relevés d'indemnités journalières {pour les salariés}
El Les éléments relatifs à ts retraite (date de départ, montant de là pension initiale]
Toute demande de préjudice économique pourra faire l'objet ultérieurement d'une demande de pièces complémentaires
pour l'instruction de {a demande.
Frais médicaux {cf. page 4/8 2} Oui [] Non CI
C1 Prescriptions médicales
ÊT Factures détaillées et acquittées
L] Attestation{s} de l'organisme de sécurité sociale indiquant la part de remboursement effectué à ce titre
Cl] Attestation(s] de la mutuelle indiquent ta part de remboursement effectué à ce titre
ñdéfaut ES Attestation sur l'honneur d'absence de remboursement de l'organisme de sécurité saciale et/ au de ta mutuelle
Autres frais (à préciser]
Ê Factures détaillées et acquittées
Fait à Signature*
le / 4
* Le signature est celle du demandeur, ou celle de son représentant Kégal si le demandeur est un mineur ou un majeur protégé.
[7 FIVA - Tour Altaïs - 1 place Aimé Césaire - CS 70010 - 93102 Montreuil Cedex - Site internet : wwwifiva.fr - Tél : 0801 90 24 94 {appel gratuit)
Page3 none ù
IDFRAGUILLEMAIN<<<<<<<<<<<<<<<362030
081136200739B8JAcKY<<<<<<<<<44D2071M1
me per ue ce nee csnenneeene ii
ce
em Montreuil, le 18 février 2022
L.R. / AR.
SERVICE INDEMNISATION Monsieur Jacky GUILLEMAIN
184 ROUTE D ISSOUDUN
N/Réf. : 130199 /PTF A 36130 DEOLS Dossier complet le : 9 février 2022
Dossier suivi par Stéphanie DAMAS
E-mail : ptfa@fiva.fr
Permanence téléphonique : 9 h 30 - 18 h du lundi
au vendredi
Messagerie le samedi matin de 9hà 12h
Tél. : 0810.88.97.17
Fax : 01.49.93.89.95
Monsieur.
Vous avez déposé le 27 décembre 2021 une demande d'indemnisation auprès du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).
Après un examen du dossier médical transmis, le médecin-conseil du FIVA a fixé votre taux d'incapacité (barème FIVA) résultant de votre exposition à l'amiante à 5 % à compter du 19 juillet 2018.
En fonction de cette évaluation et de l’ensemble des éléments communiqués, le FIVA propose de vous indemniser en réparation de vos préjudices, sous réserve d'aggravation médicalement constatée ou de nouvelle pathologie, par la somme de 10 900 euros, se décomposant comme suit (cf. détaïl en annexe) :
° _ Préjudice d'incapacité fonctionnelle : en attente
e _ Préjudice moral : 9 900 euros
°__ Préjudice physique : 200 euros
* _ Préjudice d'agrément : 800 euros
Si vous acceptez l'offre!, la somme de 10 900 euros vous sera versée dans un délai de deux mois à compter de la réception des pièces suivantes :
- la quittance "acceptation de l'offre" ci-jointe, remplie, datée et signée ;
- un relevé d'identité bancaire ou postal à vos nom et prénom ;
- en Cas de compte joint, les deux premières pages du livret de famille ou la copie d’un extrait d’acte de mariage, si vous ne l’avez pas déjà transmis;
- en cas de compte plafonné, merci de bien vouloir vous assurer que celui communiqué (ex : livret À, livret jeune, LDD) est en capacité de recevoir la somme prévue.
1 Le demandeur fait connaître au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante par lettre recommandée avec demande d’avis de réception s’il accepte ou non l'offre d’indemnisation qui lui est faite. Lorsque le demandeur accepte l'offre, le fonds dispose d’un délai de deux mois pour verser la somme correspondante.
1/4 Ces pièces sont à adresser au FIVA par lettre recommandée avec accusé de réception.
Vous disposez d’un délai de quatre années afin d’accepter la présente décision, celle-ci se prescrivant au ler janvier 2027.?
Si vous contestez l'offre, vous disposez d'un délai de deux mois à compter de la réception de la présente lettre recommandée pour saisir la Cour d'appel de Bourges.
Les voies, délais et modalités de recours sont fixés par les articles 27 et 28 du décret du 23 octobre 2001 reproduits ci-dessous :
Article 27 : « La demande est formée par déclaration écrite remise en double exemplaire contre récépissé au greffe de la cour d'appel ou adressée à ce même greffe par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La déclaration doit indiquer les nom, prénom et adresse du demandeur et préciser l'objet de la demande. Lorsque la déclaration ne contient pas l'exposé des motifs invoqués, le demandeur doit déposer cet exposé au greffe dans le mois qui suit le dépôt de la déclaration, à peine d'irrecevabilité de la demande. »
Article 28 : « La déclaration ou l'exposé des motifs prévu à l'article 27 mentionne la liste des pièces et documents justificatifs produirs. Les pièces et documents sont remis au greffe de la cour d'appel en même temps que la déclaration ou l'exposé des motifs. Copie de l'offre d'indemnisation est jointe à la déclaration. »
Vous devez informer le FIVA de toute indemnisation reçue ou à recevoir d'un organisme de sécurité sociale en raison de votre exposition à l’amiante et de toute action en justice, en cours ou à venir, intentée au même titre.
Veuillez agréer, Monsieur, l’expression de ma parfaite considération.
LA DIRECTRICE par délégation
éphanie DAMAS
Inderinisateur
eda90787-acf5s-4977-a541-00950e7a93 11
2 Conformément à la Loi n° 68-1250 du 31 décembre 1968 relative à la prescription des créances sur l’État, Les départements, les communes et les établissements publics.
2/4 RECU LE
29 FE, 2077
PAU Fonds d'indemhisation dés Viétimes de l'!
IF QUITTANCE
ACCEPTATION DE L'OFFRE
Référence dossier : 130199 / PTF_A
Je soussigné, GUILLEMAIN Jacky, accepte que par le versement de la somme de 10 900 eures le Fonds d'indemnisation des Victimes de l'Amiante (FIVA) répare intégralement les préjudices (moral, physique, d'agrément) présentés dans l'offre en date du 18 février 2022. .
En conséquence, contre le paiement de cett” somme, je ne peux plus présenter À l'avenir amiablement ou judiciairement de réclamation relative à l'indemnisation des mêmes préjudices.
Je prends note que le FIVA est subrogé dans mes droits et actions conformément aux dispositions de l’article 53-VI de la loi de finincement de la sécurité sociale pour 2001. L'acceptation de l'offre du Fonds vaut désistement des actions juridictionnelles en indemnisation en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle future en réparation du même préjudice.
En vertu de l'avis n° 0060011P de la Cour de cassation, je reste en droit d'engager la procédure en reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, sous réserve d'en informer le Fonds.
F ei
Faita:Deols | Signature* du bénéficiaire :- ps
Le: 2921218022 LE
* 1) La signature doit être conforme à celle apposée sur les documents d’ores et déjà fournis au FIVA (Formulaire, CNI notarmment)
2) Sont seuls habilités à signer la présente qnittance/acceptation de l'offre :
- Le bénéficiaire lui-même, ou la personne hebilitée à le faire s'il est placé sous un régime de protection juridique des majeurs (la décision devra être produite), ou s'il s'agit d'un mineur.
- La personne à qui le bénéficiaire a doñné le mandat exprès de la signer et de percevoir l'indemnité, étant précisé que le pouvoir du mandataire prend fin de plein droit au décès du bénéficiaire. - Si le bénéficiaire a des difficuités à signer lui-même : produire un certificat médicai justifiant la signature de Ja = quittance d'acceptation par un proche avec copie de la carte nationale d'identité,
Tour Altaïs - 1'place Aimé Césaire — CS 70010 - 93102 MONTREUIL CEDEX
Sita Intarnat : rue fius fr _ TAL : ARNI ON 94 04