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Arrêté - 4 Fiche sanitaire de laison
Document publié le Jeudi 20 février 2003 par la commune d'Eschau.
Lien du pdf (Arrêté - 4 Fiche sanitaire de laison)
Thèmes du document : Santé, Famille, Bioéthique,
NOM DE L’ENFANT : ................................................................................
PRENOM : ................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ......../ ......... / ....................
SEXE : M F
NOM ET TEL MEDECIN TRAITANT : ………………………………………………………
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles concernant votre enfant (l’arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs en séjour de vacances ou en accueil de loisirs)
1/ VACCINATION (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)
SI LE MINEUR N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES IL EST NECESSAIRE DE JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR
Poids : ……………..kg ; Taille : …………….cm (information nécessaire en cas d’urgence)
Suit-il un traitement ? : oui Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE ADMINISTRE SANS ORDONNANCE
ALIMENTAIRES oui non
MEDICAMENTEUSES oui non
AUTRES (animaux, plantes, pollen) : oui non
Précisez ..................................................................................
Si oui, joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs
et la conduite à tenir.
Le mineur présente-t-il un problème de santé, si oui préciser oui non
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3/ RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS CONCERNANT LE MINEUR
Port de lunettes, de lentilles, d’appareil dentaire ou auditif, difficultés de comportement
de l’enfant, difficultés de sommeil, énurésie nocturne, etc…
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4/ RESPONSABLES DE L’ENFANT MINEUR
Responsable N°1 :
NOM : ........................................... PRÉNOM : ...........................................................
ADRESSE : .......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
TEL DOMICILE ............................................. TEL TRAVAIL …………………………………….......
TEL PORTABLE : ..........................................
Responsable N°2 :
NOM : ............................................ PRÉNOM : ............................................................
ADRESSE : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................................
TEL DOMICILE : ......................................... TEL TRAVAIL ….............................................
TEL PORTABLE : ..........................................
Je soussigné(e)………………………………………………………………..., responsable légal du mineur,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si
nécessaire. J’autorise la Direction de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes
mesures rendues nécessaires selon l’état de santé de ce mineur.
Date : Signature :
VACCINS
OBLIGATOIRES
DATE DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
OBLIGATOIRES
DATE DES DERNIERS
RAPPELS
Diphtérie Hépatite b
Tétanos Méningocoque c
Poliomyélite Pneumocoque
Coqueluche Rougeole /
Oreillons / Rubéole Haemophilus
influenza b
ALLERGIES
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
DOCUMENT CONFIDENTIEL
Joindre obligatoirement la copie du carnet de vaccination