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Numéro d’enregistrement

* À Saint-Barthélemy et à Saint-Martin, inscrire le nom de la collectivité et à Wallis-et-Futuna, inscrire le nom de la circonscription territoriale.

• Cocher la case correspondant à votre situation :

– première inscription sur une liste électorale en France

– inscription suite à déménagement

– dans la même commune* (arrondissement pour Paris, Marseille et Lyon)

– en provenance d’une autre commune*

précédent lieu d’inscription (commune* + département) :

• Dernier lieu d’inscription dans le pays d’origine (circonscription + pays)

2. SITUATION DU DEMANDEUR

DÉPARTEMENT

OU COLLECTIVITÉ

Demande son inscription sur la liste électorale de la commune* de :

DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

À L’USAGE DES CITOYENS NON-FRANÇAIS DE L’UNION EUROPÉENNE

ÉLECTIONS MUNICIPALES

(code électoral, articles L. 10 et L. 11, L. 15 à L. 40)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

Rubrique réservée à la mairie

(ne rien inscrire) Inscription au titre de l’art. L. 30 Date de réception du dossier complet : / /

Les données recueillies feront l’objet d’un traitement automatisé défini par le Décret n° 2018-343 du 9 mai 2018 permettant l’établissement, le contrôle et la gestion des listes électorales. Elles seront conservées jusqu’au 31 décembre de l’année suivant leur obsolescence.

L’électeur soussigné déclare qu’il n’est pas déchu du droit de vote dans

l’État dont il est ressortissant.

Date et

signature

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Adresse postale du lieu au titre duquel l’inscription est sollicitée :

Numéro : - Voie :

Complément 1 :

Complément 2 :

Lieu-dit/Commune déléguée :

Code postal : Commune* :

Pour vous contacter (fortement recommandé)

Téléphone :

Courriel : @

Adresse de contact (si différente de l’adresse postale ci-dessus)

Numéro : - Voie :

Complément 1 :

Complément 2 :

Lieu-dit/Commune déléguée :

Code postal : Commune* :

Pays :

3. COORDONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEUR

NOM :

Nom de naissance (ou nom figurant dans les actes d’état-civil)

NOM D’USAGE :

PRÉNOM(S) :

SEXE : M F NÉ(E) LE : / / À :

Commune* (Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi l’arrondissement) DÉPARTEMENT PAYS

OU COLLECTIVITÉ

NATIONALITÉ :

1. ÉTAT CIVILINSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

À L’USAGE DES CITOYENS NON-FRANÇAIS

DE L’UNION EUROPÉENNE

ÉLECTIONS MUNICIPALES

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Recommandations générales

1 – Pour que votre inscription sur les listes électorales soit effective pour le prochain scrutin, votre formulaire de demande d’inscription et les pièces justificatives (voir la rubrique « documents à fournir » ci-dessous) doivent impérativement être parvenus en mairie au plus tard le 6e vendredi précédent ce scrutin.

2 – Veillez à remplir le formulaire en lettres majuscules de façon lisible.

3 – Il est fortement recommandé d’indiquer un numéro de téléphone et/ou une adresse électronique, et le cas échéant l’adresse à laquelle vous pouvez être joint par courrier, afin de faciliter les échanges avec votre commune au cas où votre demande serait incomplète et pour qu’un accusé de réception numérique puisse vous être adressé. Ces données de contact ne seront utilisées qu’aux seules fins de gestion des listes électorales par la commune.

4 – En l’absence d’accusé de réception de la part de votre mairie, par courrier ou par courriel, assurez-vous avant le 6e vendredi précédent un scrutin que votre demande a bien été reçue par les services compétents.

Pour toute difficulté ou en cas de situation individuelle particulière, n’hésitez pas à contacter le service des élections de votre mairie.

Documents à fournir

Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez impérativement déposer au service des élections de votre mairie les trois types de documents suivants :

1 – Le formulaire d’inscription dûment renseigné

Veillez à être le plus clair et lisible possible, et à bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous concernent.

2 – Une photocopie d’un titre d’identité et de nationalité en cours de validité Vous adresserez à votre commune une photocopie lisible de votre pièce d’identité en cours de validité : – titre de séjour (photocopie recto verso) ;

– carte nationale d’identité (photocopie recto verso) ;

– ou passeport (photocopie de la double page où figure votre photo) ;

3 – Un justificatif de domicile

Seront acceptées :

– les pièces prouvant que vous êtes domicilié(e) dans la commune où vous souhaitez être inscrit(e) (facture d’électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à vos nom et prénoms et qu’elles datent de moins de 3 mois ; – ou les pièces permettant de prouver que vous êtes inscrit(e), pour la deuxième année et sans interruption, au rôle d’une des contributions directes communales ou que votre conjoint(e) répond à ces conditions.

Cas particuliers :

• Les personnes domiciliées chez un parent ou un tiers sont invitées à prendre contact avec leur mairie pour connaître les justificatifs à fournir.

• Les personnes souhaitant s’inscrire en qualité de gérant, associé majoritaire ou unique, d’une société figurant au rôle de la commune sont invitées à prendre contact avec leur mairie pour connaître les justificatifs à fournir.

• Pour les personnes de moins de 26 ans souhaitant s’inscrire dans la commune de domicile de leurs parents, seront acceptées : – les pièces prouvant que vos parents sont domiciliés dans la commune où vous souhaitez vous inscrire (facture d’électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à leurs nom et prénoms et qu’elles ne datent pas de plus de 3 mois ;

– les pièces prouvant la filiation avec le titulaire de la domiciliation (copie du livret de famille, extrait d’acte de naissance avec filiation).

12670 * 02

Les droits d’accès et de rectification prévus par les articles 15 et 16 du Règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données) s’exercent auprès de l’Institut national de la statistique et des études économiques. Les droits d’opposition (art. 21 du RGPD), de limitation (art. 18 du RGPD) et d’effacement (art. 17 du RGDP) ne s’appliquent pas au présent traitement.

Les droits d’accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 s’exercent auprès de l’Institut de la statistique de la Polynésie française pour les listes électorales de la Polynésie française et auprès de l’Administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna pour les listes électorales des îles Wallis et Futuna. Les droits d’opposition (art. 38 de la loi susvisée) et d’effacement (art. 40 de la loi susvisée) ne s’appliquent pas au présent traitement.